Cập nhật về xử trí sốc nhiễm khuẩn - Nguyễn Văn Chi

Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. 
 ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT 
CỦA SEPSIS-3 
Tiêu chí xây dựng tiêu chuẩn lâm sàng sepsis: 
• Các thành phần cấu thành nên sepsis (nhiễm 
trùng, đáp ứng cơ thể và rối loạn chức năng cơ 
quan) 
• Có thể kiểm tra trị bằng bộ dữ liệu lâm sàng sẵn có 
• Giúp BS ngoài khoa ICU có thể xác định sớm bệnh 
nhân sepsis có khả năng tiến triển nặng. 
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and 
Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. 
ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT 
CỦA SEPSIS-3 
• Sepsis — A 2016 SCCM/EISCM task force has defined 
sepsis as life-threatening organ dysfunction caused by a 
dysregulated host response to infection. 
• Sepsis được định nghĩa là tình trạng đáp ứng của cơ thể 
(ký chủ) đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên 
rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng. 
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and 
Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. 
ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT 
CỦA SEPSIS-3 
• Septic shock - sốc nhiễm khuẩn là sepsis có tụt HA, 
bất thường của tế bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ 
bị tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi 
thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình 
(MAP) ≥65 mmHg và lactate> 2 mmol/L (> 18mg/dL). 
• Như vậy sepsis 3 định nghĩa mới về sepsis và septic 
shock đã làm mất đi severe sepsis của ĐN cũ. 
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and 
Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. 
ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT 
CỦA SEPSIS-3 
• Đánh giá các tiêu chuẩn của rối loạn chức năng 
tạng, sử dụng bảng điểm SOFA score. 
• Điểm số SOFA tăng trong 24 giờ đầu đến 48 giờ tại 
ICU dự báo một tỷ lệ tử vong ít nhất là 50% cho 
đến 95%. 
• Điểm số SOFA < 9 dự báo tỷ lệ tử vong 33% 
• Điểm số > 11, tỷ lệ này có thể lên tới 95%. 
• Điểm số > 2 đưa đến tỷ lệ tử vong chung là 10%. 
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis and 
Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. 
ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT 
CỦA SEPSIS-3 
Các BN ICU nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể nhận biết 
nhanh chóng tại giường với quick SOFA hay (qSOFA 
“HAT”), với ≥ 2 các triệu chứng: 
• Hypotension – Hạ huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg 
• Altered mental status - Trạng thái tinh thần thay 
đổi (GCS dưới 15) 
• Tachypnoea – Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22 
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis 
and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. 
ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT 
CỦA SEPSIS-3 
• Các định nghĩa mới của sepsis-3, được sử dụng 
thay thế cho các định nghĩa trước đây, có độ tin 
cậy cao hơn cho các nghiên cứu dịch tễ và các thử 
nghiệm lâm sàng, giúp cho các bệnh nhân sepsis 
hay có nguy cơ bị sepsis được phát hiện sớm hơn 
và xử trí kịp thời hơn. 
• SIRS quá nhạy và kém đặc hiệu, gây nhiễu cho BN 
ICU. 
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman et al -The Third International Consensus Definitions for Sepsis 
and Septic Shock (Sepsis-3) - JAMA. 2016;315(8):801-810. 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn là biện pháp điều trị quan trọng trong 
sepsis và septic shock 
- Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm phù hợp, phổ rộng, 
sớm, tỷ lệ tử vong tăng theo mỗi giờ chậm trễ sử dụng 
kháng sinh. 
- Nếu chỉ dùng một loại kháng sinh tại chỗ sẽ không đủ để 
loại bỏ ổ nhiễm khuẩn trong trường hợp: 
– Viêm hoặc ap-xe màng phổi 
– Thủng tạng rỗng 
– Nhiễm khuẩn từ các ống thông hoặc dụng cụ. 
– Liệu pháp kháng sinh phổ hẹp 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Ưu tiên điều trị ban đầu: 
• Kiểm soát hô hấp, kiểm soát tuần hoàn, 
huyết động. 
• Bảo vệ chức năng các tạng do giảm tưới máu 
cơ quan nghiêm trọng 
• Bù dịch, vận mạch, kiểm soát toan kiềm. 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Liệu pháp bù dịch: 
- Là mục tiêu đầu tiên định hướng trong điều trị sepsis và sốc 
nhiễm khuẩn 
- Bắt đầu ngay từ khi tiếp cận BN (mục tiêu trong 6 giờ đầu) 
- Đặt HA động mạch xâm lấn (HA trung bình 65 mmHg) 
  Norepinephrine 
- Đặt và đo các thông số huyết động, hoặc CVP 
  Truyền dịch tinh thể tĩnh mạch 500mL/30p 
- Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2 ≥ 70%) 
  Tăng lượng oxy đến mô: Hct 30%, Dobutamine 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
• Liệu pháp điều trị đích sớm theo mục tiêu (Early Goal Directed 
Therapy) 
- Cần nhấn mạnh thực hiện sớm theo dõi bằng biện pháp xâm 
lấn, dịch truyền sớm, norepinephrine, truyền máu và 
Dobutamine làm giảm tỷ lệ tử vong ở BN septic sốc 
• Sự thay đổi 
- Giá trị của EGDT bắt đầu được bàn luận 
- Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên 
- Protocol Care không có SvO2, Dobutamine, truyền máu 
- Thực hiện 1341 BN, tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa 2 nhóm 
Protocol-Based care for Early Septic shock” The ProCESS Investigators; NEJM 2014; 370:1683 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Nghiên cứu ProCESS 
- Bài học rút ra: 
– Kháng sinh sớm / Bù dịch đều có lợi 
– Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm, 
truyền máu để Hct 30% và Dobutamine đều không 
chắc chắn có lợi 
- Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn bằng kháng sinh thích hợp, 
có thể loại bỏ được nguồn nhiễm khuẩn 
- Nhanh chóng bù dịch để bồi hoàn thể tích 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Bồi hoàn thể tích tuần hoàn 
- Bolus dịch qua tĩnh mạch lớn ngoại vi hoặc tĩnh 
mạch trung tâm 
- Dịch tinh thể tốt hơn cao phân tử 
- Thuốc vận mạch không nên sử dụng cho đến 
khi bồi hoàn đủ thể tích tuần hoàn vì có thể 
làm giảm oxy mô 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Chọn lựa dịch 
- không có sự khác biệt giữa dịch tinh thể và 
albumin 
• 1818 BN: dịch tinh thể hoặc dịch tinh thể + 
albumin 
• Tiêu chí chính: tỷ lệ tử vong trong 28 ngày 
• Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ tử vong trong 
28 ngày cũng như tiêu chí phụ. 
Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock” NEJM; 370:1412 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
HA mục tiêu sau bù dịch 
• 776 BN sốc nhiễm khuẩn có MAP 65-70mmHg so với 80-
85 mmHg 
• Không có sự khác biệt trong tiêu chí chính, tỷ lệ tử vong 
trong 28 ngày, tỷ lệ tử vong trong 90 ngày hay tác dụng 
phụ 
• Rung nhĩ xảy ra nhiều hơn ở nhóm có HA mục tiêu cao 
• BN tăng HA mạn tính cần liệu pháp thay thế thận ít hơn 
khi HA mục tiêu cao hơn 
High Versus Low Blood Pressure Target in Patient With Septic Shock” NEJM 2014; 
370:1583 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Vận mạch 
- Khó đạt mục tiêu duy trì HA trung bình 65-
70mmHg nếu không bù đủ dịch 
- Sử dụng thuốc vận mạch có thể làm xấu thêm tình 
trạng thiếu oxy mô nếu có giảm thể tịch nội mạch 
- Thuốc vận mạch được ưu tiên dùng trong sốc 
nhiễm khuẩn đã thay đổi trong những năm vừa 
quà và những dữ liệu mới đã được cập nhật 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
• Cho đến 2010, các dữ kiện giúp cho việc lựa chọn thuốc 
vận mạch ưu tiên còn hạn chế 
• Nghiên cứu “So sánh Dopamin và Norepinephrine trong 
điều trị sốc” 
- NC 1679 BN với nhiều loại sốc khác nhau 
- 858 Dopamine, 821 Norepinephrine 
- Tỷ lệ tử vong ngày 28, tiêu chí chính giống nhau 
- Tiêu chí phụ/phân tích dưới nhóm 
• Dopamine làm tăng rung nhĩ, tăng tỷ lệ tử vong trong 28 
ngày ở BN sốc tim 
NEJM 2010; 362:779 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Vassopressin có vai trò như thuốc vận mạch? 
Thử nghiệm VASST: 800 BN sốc nhiễm khuẩn 
– Vasopressin + Norepinephrine so với Norepinephrine 
– Không khác biệt trong tỷ lệ tử vong 
– Kết hợp tốt hơn ở BN nhẹ 
– Có thể sử dụng rộng rãi để hỗ trợ norepinephrine 
– Giảm hậu quả xấu của việc sử dụng liều cao 
norepinephrine 
VASST trial (NEJM 2008; 385:877) 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
• Thuốc vận mạch khác trong sốc nhiễm khuẩn 
- Epinephrine, một vai trò mới nổi 
- Có hiệu quả tương tự như Norepinephrine + 
Dobutamine trong sốc nhiễm khuẩn 
- Thuốc lựa chọn thứ 2 khi tụt HA kháng trị 
Lancet 2007;370:676 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Đánh giá đáp ứng điều trị ban đầu 
- Kháng sinh, dịch, vận mạch 
• HA trung bình ≥ 65 mmHg 
• Dấu hiệu thực thể khác: giảm nhịp tim, tăng lượng nước 
tiểu, cải thiện tuần hoàn ngoại vi, cải thiện ý thức 
• Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm và lactate động mạch 
- Bình thường hóa lactate động mạch cũng như ScvO2 khi so 
sánh tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết 
- Đo dễ dàng hoặc không cần thiết qua catheter tĩnh mạch 
trung tâm 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Liệu pháp hỗ trợ 
• Có khả năng cải thiện chức năng vi tuần hoàn trong nhiễm 
khuẩn huyết: Lọc máu, chống đông, ECMO,.. 
• Mục tiêu 
 - Loại bỏ đáp ứng viêm trong nhiễm khuẩn 
 - Chống huyết khối, chống tiêu sợi huyết trong nhiễm khuẩn 
 - Giảm tỷ lệ tử vong thêm 6% 
• Tăng nguy cơ xuất huyết nặng (xuất huyết não” 
The PROWESS - NEJM 2001;344:649 
Steroid 
• Liều cao (Methylprednisolone 1g) không cái thiện tình 
trạng sepsis và không nên được sử dụng 
• Suy thượng thận cấp trong sepsis hiếm xảy ra. 
• Suy thượng thận tương đối? 
- Hydrocortisone 50mg IV mỗi 6h + Fludrocortisone 50mcg 
(u) mỗi ngày trong 7 ngày 
- Mức cortisone cơ bản 
- Test kích thích ACTH 250mcg 
JAMA 2002; 288:862 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Kiểm soát đường huyết 
• Trước đây, khuynh hướng kiểm soát chặt 
chẽ đường huyết (80-120mg/dL) 
• Mục tiêu đường huyết ≤ 180mg/dL làm giảm tỷ lệ tử vong 
hơn 81-108mg/dL 
• Sốc nhiễm khuẩn, đường huyết mục tiêu ≤ 180mg/dL 
Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients” NICE-SUGAR Study 
(NEJM 2009;358:111) 
XỬ TRÍ SHOCK NHIỄM KHUẨN 
Liệu pháp hỗ trợ 
- Thở máy với Vt thấp ở BN ARDS 
- Kiểm soát dịch chặt chẽ sau khi ổn định huyết 
động. Giữ phổi khô trong ARDS nếu có thể 
- Chăm sóc đường truyền trung tâm để tránh 
nhiễm khuẩn 
- Phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy 
- Dự phòng xuất huyết tiêu hóa 
- Kháng sinh phổ hẹp theo nuôi cấy và lâm sàng 
Thanks for Your Attention ! 
Chinvvn@yahoo.com 
ĐT: 0913567849