Cập nhật về xử trí rung nhĩ - Nguyễn Lân Việt

please email: 
journals.permissions@oup.com. 
1 
Khuyến cáo dùng thuốc chống đông Mức bằng 
chứng 
- Các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 2 trở lên 
I A 
- Các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 3 trở lên 
I A 
- Cân nhắc ở các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA2DS2-VASc là 1, cần 
dựa trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân IIa B 
- Cân nhắc ở các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc là 2, cần dựa 
trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân IIa B 
- Sử dụng các thuốc kháng Vitamin K (INR từ 2.0-3.0 hoặc cao hơn) để dự phòng đột 
quỵ ở các bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng van tim nhân tạo hoặc có hẹp van hai lá từ 
vừa đến nhiều 
I B 
- Khi lựa chọn sử dụng các thuốc chống đông đường uống, nếu bệnh nhân phù hợp với 
thuốc chống đông thế hệ mới .nên lựa chọn thuốc chống đông thế hệ mới hơn là thuốc 
kháng Vitamin K 
I A 
- Khi bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng Vitamin K, khoảng đạt liều điều trị cần 
được giữ ở mức cao nhất có thể và cần được theo dõi chặt chẽ I A 
Điều trị chống đông sau hội chứng vành cấp 
ở bệnh nhân rung nhĩ 
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: 
journals.permissions@oup.com. 
Dùng thuốc chống đông sau can thiệp mạch vành 
ở bệnh nhân rung nhĩ 
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: 
journals.permissions@oup.com. 
Dùng chống đông sau đặt stent ĐMV ở BN rung nhĩ 
Nguy cơ chẩy máu 
thấp 
Nguy cơ chẩy máu 
cao 
Bắt đầu và tiếp tục dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ sau 
đột quỵ hoặc thiếu máu não thoảng qua 
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: 
journals.permissions@oup.com. 
Score [3] 
Stroke 
severity 
0 
No stroke 
symptoms 
1-4 
Minor 
stroke 
5-15 
Moderate 
stroke 
16-20 
Moderate 
to severe 
stroke 
21-42 
Severe 
stroke 
Bắt đầu và dùng lại thuốc chống đông 
sau chẩy máu nội sọ. 
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: 
journals.permissions@oup.com. 
Bệnh nhân rung nhĩ bị chẩy máu nội sọ khi dùng thuốc chống 
đông 
Chống chỉ định 
dùng thuốc 
chống đông 
Không bảo vệ 
đột quỵ ( không 
bằng chứng 
Bít tiểu 
nhĩ trái 
Chọn thuốc chống đông có nguy cơ chẩy 
máu thấp sau 4 – 8 tuần ( IIbB) 
Thông báo cho bệnh nhân lựa chọn 
tiếp theo 
Yếu tố ủng hộ ngừng chống đông 
Chẩy máu xẩy ra khi dùng liều thích hợp 
NOAC hoặc đang can thiệp điều trị hoặc 
dùng liều thấp 
Tuổi già 
THA không kiểm soát được 
Chẩy máu thượng thận 
Chẩy máu nội sọ nặng, Chẩy máu đa ổ 
Nguyên nhân chẩy máu không được loại 
trừ, nghiện rượu, cần điều trị kháng tiểu 
cầu kép 
Các yếu tố ủng hộ dùng lại chống đông 
Chẩy máu xẩy ra khi dung VKA hoặc 
dùng quá liều 
Các nguyên nhân có thể điều trị hoặc chấn 
thương 
Tuổi trẻ hơn 
THA được kiểm soát tốt 
Không có tổn thương chất trắng hoặc nhẹ 
Xuât huyết đã được phẫu thuật lấy đi hoặc 
dưới màng cứng 
Chảy máu dưới màng nhện 
Nguy cơ cao của đột quỵ do thiếu máu 
Xem xét thông tin thêm cho phép điều chỉnh 
Xử trí chẩy máu ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông 
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: 
journals.permissions@oup.com. 
Bệnh nhân đang có chẩy máu 
Ép cơ học vị trí chẩy máu 
Kiểm soát HA, thông số đông máu cơ bản, công 
thức máu và chức năng thận 
Xem xét tiền sử thuốc chống đông ( liều NOAC/VKA 
trước đó) 
Ngừng VKA tới khi INR<2 Tối thiểu Ngừng NOAC 1 liều hoặc 1 
ngày 
Trung bình – Nặng 
Rất nặng hoặc đe dọạ 
tính mạng 
Xem xét truyền PCC , 
FFP hoặc tiểu cầu 
Truyền dịch 
Truyền máu 
Điều trị nguyên nhân 
chẩy máu (vd: soi dạ 
dày) 
Xem xét cho vitamine 
K 1-10mg tĩnh mạch 
Truyền dịch 
Truyền máu 
Điều trị nguyên nhân 
chẩy máu (vd: soi dạ dày) 
Xem xét cho uống than 
hoạt nếu NOAC mới 
được uống 
Xem xét chất đối kháng 
đặc hiệu hoặc PCC 
Xem xét truyền tiểu cầu 
Xử trí ban đầu khi suy tim và rung nhĩ đồng thời 
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: 
journals.permissions@oup.com. 
- Sốc điện chuyển nhịp nếu không ổn đinh 
- Thuốc chống đông theo nguy cơ của đột quỵ 
- Cân bằng lượng dịch cùng với thuốc lợi tiểu để cải thiện triệu chứng 
- Kiểm soát tần số, đích ban đầu < 110 ck/ph và thấp hơn nếu có triệu chứng của rung 
nhĩ và suy tim 
- Dùng thuốc ức chế men chuyển 
- Xem xét sớm điều trị kiểm soát nhịp tim 
- Điều trị suy tim nặng bao gồm cả thiết bị điều trị suy tim 
- Điều trị các bệnh tim mạch khác bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ và THA 
Kiểm soát tần số tim ở bệnh nhân khi xuất hiện rung nhĩ. 
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: 
journals.permissions@oup.com. 
Kiểm soát tần số tim sớm khi có rung nhĩ 
Kiểm tra tiền sử dùng 
thuốc để tránh sử dụng 
đồng thời 
Đích tân số tim lúc nghỉ 
ban đầu < 110 ck/ph 
Đích tân số tim lúc nghỉ ban 
đầu < 110 ck/ph 
Amiodarone lựa chọn 
cho BN có huyết động 
không ổn định hoặc EF 
giảm nặng 
Đích tân số tim lúc nghỉ ban 
đầu < 110 ck/ph 
Tránh nhịp chậm 
Làm siêu âm tim để 
lựa chọn thêm điều 
trị duy trì 
Kiểm soát tần số tim lâu dài 
ở bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ. 
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: 
journals.permissions@oup.com. 
Kiểm soát tần số tim lâu dài 
Làm siêu âm tim 
Chọn kiểm soát tần số ban đầu (IB) và điều trị kết hợp nếu cần (IIaC) 
Tần số tim đạt đích lúc nghỉ ban đầu < 110ck/ph (IIaB), tránh nhịp chậm 
Xem xét điều trị kết hợp 
sớm với liều thấp 
Bổ sung điều trị để đạt tần số tim đích 
hoặc nếu vẫn còn triệu chứng 
Lựa chọn thuốc kiểm soát tần số 
Thuốc điều trị kiểm soát tần số tim 
Kiểm soát nhịp tim ở bệnh nhân mới xuất hiện rung nhĩ 
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: 
journals.permissions@oup.com. 
Rung nhĩ mới 
Không ổn 
định huyết 
động 
Chọn bệnh 
nhân 
Sốc điện 
chuyển nhịp 
(IB) 
Chuyển nhịp 
bằng thuốc 
Không có 
bệnh tim cấu 
trúc 
Suy tim nặng 
Hẹp chủ 
nhiều 
Bệnh mạch 
vành 
Suy tim vừa 
Phì đại thất trái 
Kiểm soát nhịp lâu dài để cải thiện triệu chứng 
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: 
journals.permissions@oup.com. 
Khuyến cáo các thuốc chuyển nhịp rung nhĩ và liều dùng 
Thuốc Đường 
dùng 
Liều lượng Tác dụng phụ 
Amiodarone Uống 600 – 800 mg/ngày, tổng liều có 
thể tới 10g, sau đó duy trì 200 
mg/ngày 
Viêm mạch (khi truyền TM), tụt áp, nhịp 
chậm, QT dài, xoắn đỉnh (hiếm gặp), rối loạn 
tiêu hóa, táo bón, tăng INR 
Truyền TM 150 mg trong 10 phút, sau đó duy 
trì 1 mg/phút trong 6h, sau đó duy 
trì 0,5 mg/phút trong 18h hoặc 
chuyển sang đường uống 
Dofetilide Uống MLCT (mL/ph) Liều (mcg, 2 
lần/ngày) 
QT dài, xoắn đỉnh, chỉnh liều theo suy thận, 
cân nặng và tuổi 
> 60 
40 – 60 
20 – 40 
< 20 
500 
250 
125 
Không khuyến 
cáo 
Flecanide Uống 200 – 300 mg x 1* Tụt áp, cuồng nhĩ dẫn truyền nhĩ thất 1:1, 
loạn nhịp thất, tránh sử dụng ở bệnh nhân 
bệnh mạch vành hoặc bệnh tim cấu trúc 
Ibutilide Truyền TM 1 mg trong 10 phút, có thể nhắc 
lại 1mg 1 lần nữa nếu cần (cân 
nặng < 60 kg dùng liều 0,01 
mg/kg) 
QT dài, xoắn đỉnh, tụt áp 
Propafenone Uống 450 – 600 mg x 1* Tụt áp, cuồng nhĩ dẫn truyền nhĩ thất 1:1, 
loạn nhịp thất, tránh sử dụng ở bệnh nhân 
bệnh mạch vành hoặc bệnh tim cấu trúc 
•* khuyến cáo dùng tiếp nối với thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh calci nhóm nonhydropyridine > 30 phút trước khi chỉ định thuốc nhóm IC. 
Phẫu thuật kiểm soát nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ 
khi có phẫu thuật tim. 
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: 
journals.permissions@oup.com. 
BN rung nhĩ có phẫu thuật tim mở (CABG, phẫu thuật van tim) 
Điều trị kiểm soát nhịp 
để cải thiện triệu 
chứng liên quan đến 
rung nhĩ 
Thầy thuốc thông báo lựa chọn cho 
bệnh nhân 
Không phẫu 
thuật rung nhĩ 
Phẫu thuật rung 
nhĩ (IIaA) 
Xem xét phẫu thuật loại bỏ tiểu nhĩ trái 
Phẫu thuật Cox maze hai nhĩ. 
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: 
journals.permissions@oup.com. 
Chọn kiểm soát nhịp thêm nữa sau thất bại điều trị để cải 
thiện triệu chứng của rung nhĩ. 
Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210 
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email: 
journals.permissions@oup.com. 
Lựa chọn kiểm soát nhịp thêm nữa sau thất bại điều trị để cải thiện triệu chứng của rung nhĩ 
Thất bại điều 
trị triệt đốt 
Thất bại amiodarone Thất bại 
dromedarone 
flecainide 
propafenone 
hoặc sotalol 
Thầy thuốc thông báo lựa chọn cho bệnh nhân 
Chọn 
bệnh nhân 
Chọn 
 bệnh nhân 
Chọn 
bệnh nhân 
Thuốc để duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp 
Kiểm soát nhịp tim Hybrid 
• Kết hợp thuốc chống rối loạn nhịp 
tim và triệt đốt rung nhĩ 
• Kết hợp thuốc chống rối loạn nhịp 
tim và máy tạo nhịp tim 
Xin cảm ơn 
XIN CẢM ƠN