Cập nhật Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí bệnh nhân phẫu thuật không do bệnh tim - Huỳnh Văn Minh

Cập nhật Khuyến cáo 
đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí 
bệnh nhân phẫu thuật không do bệnh tim 
GS. HUỲNH VĂN MINH, MD, PhD, FACC 
TRUNG TÂM TIM MẠCH BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí bệnh nhân 
phẫu thuật không có bệnh tim 
Tầm quan trọng của vấn đề 
Hằng năm: 
–5.7 triệu thủ thuật ở những bệnh nhân ở châu 
Âu có nguy cơ biến chứng tim mạch cao. 
– Tại các nước Châu Âu: Ít nhất 167.000 biến 
chứng tim mạch do phẫu thuật không liên 
quan tim mạch với 19.000 trường hợp đe dọa 
tính mạng. 
Sự hợp lý của khuyến cáo mới 
• Tỉ lệ cao về tử vong và bệnh tật tim mạch chu 
phẫu hiện nay. 
• Ảnh hưởng phối hợp của bệnh tim mạch và kết 
cục hậu phẫu. 
• Ảnh hưởng của các chiến lược làm giảm nguy cơ: 
– Dùng thuốc: Chẹn beta, Statins, ức chế men chuyển, 
chống ngưng tập tiểu cầu và chống đông đường uống. 
– Tái thông mạch vành: Đặt stent và thời gian của chống 
ngưng tập kép tiểu cầu (DAPT). 
• Những thay đổi trong kỹ thuật phẫu thuật. 
• Các loại thuốc gây mê. 
2. Tính nguy cơ dự báo bệnh lý tim 
tiền phẫu? 
Khuyến cáo đánh giá chu phẫu tim mạch và xử trí bệnh nhân phẫu thuật không có 
bệnh tim 
Chỉ số hoạt động Duke 
Activity Weight 
Can you 
1. take care of yourself, that is, eating, dressing, bathing, or using the toilet? 2.75 
2. walk indoors, such as around your house? 1.75 
3. walk a block or 2 on level ground? 2.75 
4. climb a flight of stairs or walk up a hill? 5.50 
5. run a short distance? 8.00 
6. do light work around the house like dusting or washing dishes? 2.70 
7. do moderate work around the house like vacuuming, sweeping floors, or carrying in 
groceries? 
3.50 
8. do heavy work around the house like scrubbing floors or lifting or moving heavy 
furniture? 
8.00 
9. do yardwork like raking leaves, weeding, or pushing a power mower? 4.50 
10. have sexual relations? 5.25 
11. participate in moderate recreational activities like golf, bowling, dancing, doubles 
tennis, or throwing a baseball or football? 
6.00 
12. participate in strenuous sports like swimming, singles tennis, football, basketball, or 
skiing? 
7.50 
Reproduced with permission from Hlatky et al. 
Khả năng chức năng của bệnh nhân 
3. Các bước đánh giá và xử trí chu phẫu 
bệnh nhân phẫu thuật không do tim ? 
Các bước tiếp cận 
• Bước 1: Mổ cấp cứu 
• Bước 2: Những tình trạng tim mạch hoạt động 
hay không ổn định 
• Bước 3: Nguy cơ của quá trình phẫu thuật là gì? 
• Bước 4: Khả năng chức năng của bệnh nhân là gì? 
• Bước 5: Ở những bệnh nhân khả năng chức năng 
thấp: xem xét nguy cơ của cuộc phẫu thuật 
• Bước 6: Cân nhắc các yếu tố nguy cơ tim mạch 
• Bước 7: Cân nhắc các thăm dò không xâm nhập 
Bước 1: Mổ cấp cứu 
Bệnh nhân hoặc những yếu tố phẫu thuật đặc trưng chỉ 
định chiến lược và không cho phép thăm dò tim mạch 
thêm: 
Bác sỹ tham vấn cung cấp các khuyến cáo kiểm soát chu 
phẫu, giám sát các biến cố tim mạch và duy trì điều trị nội 
khoa tim mạch lâu dài. 
KHÔNG Bước 2 
CÓ 
PHẪU THUẬT 
Bước 2: Tình trạng tim mạch đang diễn tiến hay 
không ổn định” 
• Đau thắt ngực không ổn định 
• Suy tim cấp 
• Rối loạn nhịp nặng 
• Bệnh van tim có triệu chứng 
• Nhồi máu cơ tim gần đây và 
vẫn còn thiếu máu cơ tim 
KHÔNG STEP 3 
CÓ 
• Trì hoãn thủ thuật 
• Lựa chọn điều trị nên được thảo luận bởi đội ngũ 
chuyên gia đa khoa liên quan tới chăm sóc chu phẫu. 
PHẪU THUẬT 
Bước 3: Nguy cơ của thủ thuật ngoại khoa: 
Tử vong tim mạch trong 30 ngày và nhồi máu cơ tim 
Nguy cơ thấp 5% 
Bước 3 b: Nguy cơ của thủ thuật ngoại khoa 
Nguy cơ thấp (<1%) của thủ thuật ngoại 
khoa 
Xác định các yếu tố nguy cơ và đưa ra 
khuyến cáo về lối sồng và điều trị theo 
KC tương ứng 
Nguy cơ trung bình và cao của thủ 
thuật ngoại khoa 
STEP 4 
PHẪU THUẬT 
Bước 4: Khả năng chức năng của bệnh nhân có phẫu 
thuật nguy cơ trung bình và cao 
Bước 4 b: Khả năng chức năng của bệnh nhân có phẫu 
thuật nguy cơ trung bình và cao 
TỐT ( ≥ 4 METS) 
TRUNG BÌNH HOẶC KÉM < 4 METS 
STEP 5 
PHẪU THUẬT 
Bước 5: Những BN có khả năng chức năng thấp cần 
phải xem xét nguy cơ cuộc phẫu thuật 
NGUY CƠ TRUNG BÌNH NGUY CƠ CAO 
STEP 6 
PHẪU THUẬT 
Bước 6: Các yếu tố nguy cơ 
1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực 
và/hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim) 
2. Suy tim 
3. Đột quỵ hay TMNTQ. 
4. Giảm chức năng thận Creatinine máu > 170 
micromol/L hay 2 mg/dl hay mức thanh thải < 
60 ml/min/1.73m2 
5. Đái tháo đường cần điều trị insulin. 
Bước 6b: Các yếu tố nguy cơ tim mạch trong phẫu thuật 
nguy cơ cao 
1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ 
2. Suy tim 
3. Đột quỵ hay TIA 
4. Giảm chức năng thận 
5. Đái tháo đường. 
PHẪU THUẬT 
Số yếu tố nguy cơ ≥ 3 
Step 7 
Step 7: Các thăm dò tiền phẫu 
Cân nhắc cho khuyến cáo của bệnh nhân, cuộc phẫu thuật và kỹ thuật gây mê. 
Thiếu máu nặng Không hoặc thiếu máu 
trung bình khi gắng sức 
Kiểm soát tiền phẫu cá nhân hóa được 
khuyến cáo so với lợi ích tiềm tàng của 
thủ thuật ngoại khoa được đề nghị so với 
kết cục bất lợi được dự đoán và hiệu quả 
của điều trị nội khoa và/hoặc tái thông 
mạch vành 
Bước 7b 
Phẫu thuật 
Trắc nghiệm gắng sức 
Bước 7b: Các stress tăng cường gây thiếu máu 
Test gắng sức tim mạch 
Kiểm soát cá nhân hóa: 
-Lợi ích của thủ thuật 
- Kết cục bất lợi dự đoán. 
- Hiệu quả của điều trị nội 
khoa và tái thông mạch. 
Thiếu máu nặng 
Nong bằng 
bóng: Phẫu 
thuật có thể 
tiến hành > 2 
tuần sau can 
thiệp với sự duy 
trì aspirin 
Stent trần: 
Phẫu thuật có thể 
tiến hành >4 tuần 
sau can thiệp. Liệu 
pháp ức chế ngưng 
tập tiểu cầu kép 
nên ược duy trì ít 
nhất 4 tuần. 
DES: Phẫu thuật có 
thể tiến hành trong 
12 tháng sau can 
thiệp với DES thế 
hệ cũ và 6 tháng 
cho DES thế hệ 
mới. 
Phẫu thuật bắt 
cầu (CABG) 
Asprin có thể được cân nhắc duy trì 
hoặc ngưng ở giai đoạn chu phẫu dựa 
vào nguy cơ chảy máu so với biến 
chứng tắc mạch. 
Phẫu thuật 
4. Điều trị chu phẫu ? 
Khuyến cáo đánh giá tim mạch chu phẫu và xử trí BN phẫu thuật 
không do tim 
1.1. Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch tiền phẫu 
và xử trí chu phẫu 
Bư
ớc 
Độ 
khẩn 
cấp 
Tình 
trạng 
tim 
mạch 
Loại 
phẫu 
thuật 
(nguy 
cơ) 
Khả 
năng 
chức 
năng 
Số yếu 
tố nguy 
cơ lâm 
sàng 
ECG LV echo Test 
hình 
ảnh 
gắng 
sức 
BNP và 
TNT 
1 Mổ 
cấp 
cứu 
Ổn định III C III C 
2 Mổ 
cấp 
cứu 
Không 
ÔĐ 
Mổ 
chọn 
lọc 
Không 
ÔĐ 
I C I C III C IIb B 
3 Mổ 
chọn 
lọc 
Ổn định Thấp 
(<1%) 
Không III C III C 
III C 
III C 
≥ 1 IIb C III C III C 
1.2. Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch 
 tiền phẫu và xử trí chu phẫu (a) 
Bước Độ khẩn cấp Chẹn 
beta 
Ức chế 
men 
chuyển 
Aspirin Statins Tái thông 
mạch vạch 
1 Mổ cấp cứu Ib 
(duy trì) 
IIa C 
 (duy trì) 
IIb B 
 (duy trì) 
I C (duy 
trì) 
III C 
2 Mổ cấp cứu IIa C 
Mổ chọn lọc I A 
3 Mổ chọn lọc III B IIa C I C IIa B III B 
IIb B IIa C I C IIa B III B 
Bước Độ 
khẩn 
cấp 
Tình 
trạng 
tim 
mạch 
Loại 
phẫu 
thuật 
(nguy 
cơ) 
Khả 
năng 
chức 
năng 
Số yếu 
tố 
nguy 
cơ lâm 
sàng 
ECG LV 
echo 
Test 
hình 
ảnh 
gắng 
sức 
BNP và 
TNT 
4 Mổ 
chọn 
lọc 
Ổn 
định 
Trung 
bình 
(1-5%) 
– cao 
(>5%) 
Rất tốt 
hoặc 
Tốt 
III C III C III C 
5 Mổ 
chọn 
lọc 
Ổn 
định 
Trung 
bình 
(1-5%) 
Kém Không IIb C III C III C 
≥ 1 I C III C IIb C 
6 Mổ 
chọn 
lọc 
Ổn 
định 
cao 
(>5%) 
Kém 1-2 I C IIb C IIb C IIb B 
≥ 3 I C IIb C I C IIb B 
2.1.Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch tiền phẫu và 
 xử trí chu phẫu (b) 
Bước Độ khẩn cấp Chẹn 
beta 
Ức chế 
men 
chuyển 
Aspirin Statins Tái thông 
mạch 
vạch 
4 Mổ chọn lọc IIb B IIa C I C IIa B III B 
5 Mổ chọn lọc IIb B IIa C I C IIa B III B 
IIb B IIa C I C IIa B III B 
6 Mổ chọn lọc IIb B IIa C I C IIa B IIa B 
IIb B IIa C I C IIa B IIa B 
2.2.Tóm tắt đánh giá nguy cơ tim mạch tiền phẫu và 
 xử trí chu phẫu 
KẾT LUẬN 
1. Cần có đội ngũ nhiều chuyên khoa. 
2. Mở rộng các chỉ số đánh giá nguy cơ tim chu phẫu bao 
gồm BNP, Nt-proBNP. 
3. Hạn chế xử dụng chẹn beta tiền phẫu trừ nhóm nguy cơ 
cao và thiếu máu cơ tim. 
4. Cập nhật việc xử dụng aspirin, ức chế P2Y12 cũng như 
các NOAC. 
5. Khuyến cáo cập nhật về thời điểm mỗ sau tái tưới máu. 
6. Tuy vậy vẫn còn nhiều tranh cãi và chưa thống nhất. 
Cám ơn quí Đại biểu & hẹn gặp tại HỘI NGHỊ Tim mạch Miền 
Trung -Tây nguyên Đà lạt, 
4 & 5 tháng 12 / 2015 . Website: hntmmttn.vn