Cập nhật khuyến cáo 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên

d aspirin. 
*NNT at one year. 
PLATO: Hiệu quả của Ticagrelor 
(Composite of CV Death, MI, or Stroke) 
No. at risk 
Clopidogrel 
BRILINTA 
9,291 
9,333 
Months After Randomization 
8,521 
8,628 
8,362 
8,460 
8,124 6,650 
6,743 
5,096 
5,161 
4,047 
4,147 8,219 
0 2 4 6 8 10 12 
12 
11 
10 
9 
8 
7 
6 
5 
4 
3 
2 
1 
0 
13 
C
u
m
u
la
ti
v
e
 I
n
c
id
e
n
c
e
 (
%
) 11.7 Clopidogrel 
9.8 Ticagrelor 
ARR=0.6% 
RRR=12% 
P=0.045 
HR: 0.88 (95% CI, 0.77−1.00) 
0–30 Days 
4.8 
5.4 
Clopidogrel 
BRILINTA 
ARR=1.9% 
RRR=16% 
NNT=54* 
P<0.001 
HR: 0.84 (95% CI, 0.77–0.92) 
0–12 Months 
Tiếp tục Chiến lược 
Can thiệp hay 
Điều trị bảo tồn 
Chiến lược tiếp cận điều trị 
1. Đỏnh giỏ LS 2. Chẩn đoỏn/phõn tầng NC 3. Can thiệp 
NMCT cấp Can thiệp 
Đỏnh giỏ 
- Mức độ đau 
- Tớnh chất đau 
- Triệu chứng 
lấm sang khỏc 
- Tiền sử gợi ý 
bệnh ĐMV 
- ĐTĐ cú thay 
đổi ST 
Khả 
năng 
ACS 
Lượng giỏ 
- Đỏp ứng điều trị NK 
- Marker sinh học tim 
- ĐTD 
- Siờu õm tim 
- Tớnh thang điểm nguy 
cơ (TIMI, GRACE) 
- Tieu chuẩn nguy cơ 
- Khỏc: chụp MSCT 
Cấp cứu 
< 2 giờ 
Sớm 
< 24 giờ 
Sớm 
< 72 giờ 
Bảo 
tồn/đỏnh 
giỏ tiếp NN khỏc 
Chiến lược tiếp cận điều trị 
Tham khảo ESC Guidelines 2015 
Chiến lược điều trị can thiệp hay bảo tồn 
Khuyến cỏo Loại Mức BC 
Can thiệp (trong vũng 72 h từ khi cú triệu chứng) cho cỏc BN : 
• Ít nhất cú một nguy cơ cao 
• Tỏi phỏt triệu chứng. 
I 
A 
Can thiệp cấp (<2 h) cho BN nguy cơ rất cao (tỏi phỏt đau ngực, kốm theo suy 
tim, rối loạn nhịp tim đe dọa cuộc sống, huyết động khụng ổn định). 
I 
C 
Can thiệp sớm (140 hoặc cú ớt 
nhất một nguy cơ ban đầu cao 
I 
A 
Điều trị bảo tồn nguy cơ thấp, khụng cú triệu chứng tỏi phỏt 
I 
A 
Chiến lược tỏi thụng ĐMV (can thiệp hay phẫu thuật) dựa trờn hỡnh ảnh cụ thể tổn 
thương ĐMV nhẹ hay nặng ( nờn dựng thang điểm SYNTAX score), và dựa trờn 
quyết định của chuyờn gia trong trung tõm 
I 
C 
Stent phủ thuốc (DES) được chỉ định dựa trờn đặc điểm tổn thương cụ thể, khả 
năng dựng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kộp 
I 
A 
Can thiệp tổn thương chưa hẹp đỏng kể là khụng được chỉ định 
III 
C 
Chụp ĐMV thường quy cho mọi BN nguy cơ thấp (khụng được khuyến cỏo) 
III 
A 
Đỏnh giỏ bệnh nhõn khi xuất viện 
• Nhúm điều trị bảo tồn: 
– Đỏnh giỏ lại nguy cơ bệnh ĐMV -> stress test 
– Tiếp tục điều trị cỏc thuốc 
– Theo dừi, khống chế cỏc yếu tố nguy cơ ĐMV 
• Nhúm cú can thiệp: 
– Tối ưu cỏc biện phỏp điều trị: Duy trỡ cỏc thuốc 
– Khống chế cỏc yếu tố nguy cơ 
Phõn tầng nguy cơ ở BN NSTE-ACS trước khi xuất 
viện dựa trờn đỏnh giỏ thiếu mỏu cơ tim 
Khuyến cỏo Loại Mức 
Cỏc test gắng sức khụng xõm lấn được khuyến cỏo sử dụng ở 
những BN cú nguy cơ trung bỡnh, khụng cũn thiếu mỏu lỳc nghỉ 
ngơi hoặc ở mức độ hoạt động thấp trong ớt nhất 12 đến 24 giờ 
I B 
Test gắng sức bằng mỏy chạy hữu ớch với những BN cú khả năng 
luyện tập, ở những người khụng cú thay đổi của ST trờn ECG lỳc 
nghỉ 
I C 
Test gắng sức cựng với một thiết bị tạo hỡnh ảnh nờn được sử 
dụng ở những BN cú thể tập luyện được nhưng cú những thay 
đổi của ST trờn điện tõm đồ khi nghỉ ngơi cú thể làm ảnh hưởng 
đến việc đọc kết quả 
I B 
Test gắng sức bằng thuốc cựng với chẩn đoỏn hỡnh ảnh được 
khuyến cỏo sử dụng khi những hạn chế về thể chất ngăn cản việc 
tiến hành test gắng sức 
I C 
Test chẩn đoỏn hỡnh ảnh khụng xõm nhập được khuyến cỏo sử 
dụng để đỏnh giỏ chức năng thất trỏi ở những BN được xỏc định 
là HCVC 
I C 
Cỏc biện phỏp bắt buộc phải cú 
khi xuất viện 
Aspirin Lõu dài (suốt đời) 
Thuốc ức chế thụ 
thể P2Y12 
Tiếp tục đến 12 thỏng (trừ khi nguy cơ chảy mỏu 
cao) 
β-Blocker Nếu cú rối loạn chức năng thất trỏi 
ACE inhibitor/ ARB Nếu BN cú R/L chức năng thất trỏi 
Cú thể cho mọi BN 
Khỏng aldosteron 
(eplerenone) 
Cú RL chức năng Thất trỏi (LVEF ≤35%) và cú 
ĐTĐ hoặc suy tim, khụng bị suy thận nặng 
Statin Cho mọi BN, đớch LDL-C <1.8 mmol/L (<70 
mg/dL) 
Lối sống/YTNC Thay đổi lối sống, khống chế tốt cỏc YTNC (THA, 
ĐTĐ, bộo phỡ, thuốc lỏ.) 
Một số đối tượng đặc biệt (1) 
Khuyến cỏo Loại Mức 
NSTE-ACS ở người già 
Điều trị bệnh nhõn lớn tuổi (≥75 tuổi) tối ưu theo hướng dẫn, can thiệp 
sớm hoặc tỏi tưới mỏu tựy thuộc phương phỏp nào phự hợp 
I A 
Cỏ thể húa điều trị bằng thuốc ở những người lớn tuổi với liều được 
điều chỉnh theo cõn nặng và/hoặc CrCl để giảm tỏc dụng phụ gõy ra bởi 
cỏc thay đổi liờn quan đến tuổi về dược động học/dược lực học, thể 
tớch phõn phối, bệnh kốm theo, tương tỏc thuốc và tăng nhạy cảm với 
thuốc 
I A 
Sử dụng phương phỏp điều trị lấy bệnh nhõn làm trung tõm, cõn nhắc 
sự ưa thớch/mục đớch của bệnh nhõn, cỏc bệnh kốm theo, tỡnh trạng 
chức năng và nhận thức và tuổi thọ của người bệnh 
I B 
Sử dụng bivalrudin thay vỡ thuốc ức chế GP IIb/IIIa cựng với UFH là hợp 
l{ ở bệnh nhõn lớn tuổi (≥75 tuổi), hiệu quả giống nhau nhưng ớt nguy 
cơ chảy mỏu hơn 
IIa B 
Việc lựa chọn CABG thay vỡ PCI là hợp lý ở người lớn tuổi, đặc biệt là 
những người cú ĐTĐ hoặc bệnh nhiều mạch, vỡ nú cú khả năng cải thiện 
sống cũn và giảm cỏc biến cố tim mạch 
IIa B 
Một số đối tượng đặc biệt (2) 
HF và sốc tim 
Điều trị BN cú tiền sử suy tim tựy dựa theo hướng dẫn phõn 
tầng nguy cơ và cỏc khuyến cỏo tương tự như những BN 
khụng cú suy tim 
I B 
Chọn chiến lược tỏi tưới mỏu dựa vào mức độ nặng của BMV, 
cỏc tổn thương tim kốm theo, rối loạn chức năng thất trỏi và 
tỏi tưới mỏu trước đú 
I B 
Khuyến cỏo tỏi tưới mỏu sớm cho bệnh nhõn cú sốc tim do suy 
chức năng bơm của tim 
I B 
Đỏi thỏo đường 
Khuyến cỏo điều trị nội khoa và việc quyết định làm cỏc test và 
tỏi tưới mỏu tương tự với những BN khụng cú đỏi thỏo đường 
I B 
Sau CABG 
Khuyến cỏo GDMT, khỏng tiểu cầu và chống đụng và can thiệp 
sớm vỡ bệnh nhõn cú tăng nguy cơ khi đó được tiến hành 
CABG trước đú 
I B 
Một số đối tượng đặc biệt (3) 
NSTE-ACS quanh phẫu thuật 
Sử dụng cỏc biện phỏp tối ưu theo hướng dẫn cho những BN quanh phẫu thuật 
bị hạn chế do cỏc phẫu thuật khụng phải tim 
I C 
Xử trớ trực tiếp nguyờn nhõn gõy ra NSTE-ACS quanh phẫu thuật I C 
Bệnh thận mạn tớnh 
Ước tớnh CrCl và chỉnh liều cỏc thuốc thải qua thận theo cỏc thụng số dược động 
học 
I B 
Dựng đủ nước cho những BN được chụp mạch vành và thất trỏi I C 
Việc can thiệp sớm là hợp l{ ở những bệnh nhõn cú CKD nhẹ (giai đoạn 2) và vừa 
(giai đoạn 3) 
IIa B 
Nữ giới 
Điều trị ở nữ giới cũng bằng cỏc thuốc giống với ở nam giới về chăm súc cấp tớnh 
và phũng bệnh thứ phỏt, chỳ { đến cõn nặng và/hoặc tớnh liều thuốc khỏng tiểu 
cầu và chống đụng theo chức năng thận để giảm nguy cơ chảy mỏu 
I B 
Khuyến cỏo can thiệp sớm ở những phụ nữ bị NSTE-ACS cú đặc điểm nguy cơ cao 
(troponin dương tớnh) 
I A 
Tỏi tưới mỏu cơ tim là hợp l{ ở phụ nữ cú thai nếu chiến lược định hướng theo 
thiếu mỏu khụng hiệu quả trong việc xử trớ cỏc biến chứng đe dọa đến tớnh mạng 
IIa C 
Phụ nữ cú cỏc đặc điểm nguy cơ thấp (Phần 3.3.1 trong CPG toàn văn) khụng nờn 
được can thiệp sớm vỡ khụng đem lại lợi ớch và cú khả năng gõy hại 
III: Khụng cú 
lợi 
B 
Một số đối tượng đặc biệt (4) 
Thiếu mỏu, chảy mỏu và truyền mỏu 
Đỏnh giỏ nguy cơ chảy mỏu ở tất cả cỏc bệnh nhõn I C 
Khuyến cỏo sử dụng thuốc khỏng tiờu cầu và chống đụng theo cõn 
nặng nếu được và chỉnh liều trong CKD để giảm nguy cơ chảy mỏu 
I B 
Truyền mỏu thường quy ở những BN huyết động ổn định với Hb> 
8g/dL khụng cú lợi ớch gỡ 
III: Khụng 
cú lợi 
B 
Người dựng cocaine và methamphetamine 
Việc xử trớ những BN dựng cocaine hoặc methamphetamine gần đõy 
tương tự như những người bị NSTE-ACS liờn quan đến cocaine hoặc 
methaphetamine. Trường hợp ngoại lệ là những BN cú dấu hiệu ngộ 
độc cấp (vớ dụ kớch thớch, nhịp tim nhanh và tăng huyết ỏp) và việc sử 
dụng thuốc chẹn beta trừ khi BN được dựng thuốc gión mạch vành 
I C 
Việc sử dụng benzodiazepines đơn độc hoặc kết hợp với NTG là hợp l{ 
để kiểm soỏt tăng huyết ỏp và nhịp tim nhanh và cỏc dấu hiệu ngộ độc 
cocaine hoặc methamphetamine cấp 
IIa C 
Khụng sử dụng thuốc chẹn beta cho những BN sử dụng cocaine hoặc 
methamphetamine gần đõy và cú dấu hiệu ngộ độc cấp do nguy cơ gõy 
ra co thắt mạch vành 
III : Cú hại C 
Một số đối tượng đặc biệt (5) 
Đau ngực do co thắt mạch (Đau ngực Prinzmetal) 
Khuyến cỏo sử dụng CCB đơn độc hoặc kết hợp với nitrates I B 
Khuyến cỏo sử dụng thuốc ức chế HMG-CoA reductase, ngừng hỳt thuốc và điều chỉnh 
cỏc yếu tố nguy cơ gõy xơ vữa mạch mỏu 
I B 
Khuyến cỏo chụp động mạch vành (xõm lấn hoặc khụng xõm lấn) cho đau ngực chu kz 
với ST chờnh lờn thoỏng qua để phỏt hiện CAD 
I C 
Cỏc test kớch thớch trong khi chụp mạch vành xõm lấn* cú thể được xem xột ở những 
BN nghi ngờ đau ngực do co thắt mạch khi cỏc tiờu chuẩn lõm sàng và cỏc đỏnh giỏ 
khụng xõm lấn khụng khẳng định được chẩn đoỏn 
IIb B 
HCVC vúi hỡnh ảnh chụp mạch vành bỡnh thường 
Cú thể xem xột biện phỏp đỏnh giỏ sinh lý xõm lấn (đo dũng chảy mạch vành tồn lưu) 
trong trường hợp cú mạch vành bỡnh thường nếu nghi ngờ cú rối loạn chức năng nội 
mạc 
IIb B 
Bệnh cơ tim liờn quan đến stress (Takotsubo) 
Cần nghĩ đến bệnh cơ tim gõy ra do stress ở những BN cú triệu chứng HCVC rừ ràng và 
BMV khụng tắc nghẽn 
I C 
Tiến hành chụp buồng thất, siờu õm tim hoặc MRI để khẳng định hoặc loại trừ chẩn 
đoỏn 
I B 
Điều trị với cỏc thuốc thường dựng (ƯCMC, chẹn beta, aspirin và lợi tiểu) nếu huyết 
động ổn định 
I C 
Điều trị chống đụng cho huyết khối thất trỏi I C 
Việc sử dụng catecholamine khi cú hạ huyết ỏp hệ thống là hợp l{ nếu khụng cú tắc 
nghẽn đường ra thất trỏi 
IIa C 
Việc sử dụng IABP cho sốc trơ là hợp l{ IIa C 
Việc sử dụng thuốc chẹn beta và alpha-adrenergic trong tắc nghẽn đường ra thất trỏi là 
hợp l{ 
IIa C 
Cú thể xem xột việc chống đụng dự phũng để ngăn ngừa huyết khối thất trỏi IIb C 
Phỏc đồ tiếp cận điều trị 
Hội chứng Mạch Vành Cấp 
khụng cú ST chờnh lờn