Kết quả điều trị thuyên tắc động mạch phổi bằng Rivaroxaban - Đỗ Giang Phúc

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC ĐỘNG 
MẠCH PHỔI BẰNG RIVAROXABAN 
BS. Đỗ Giang Phúc 
TS.BS. Hoàng Bùi Hải 
Khoa CC&HSTC – BV Đại học Y Hà Nội 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
• TĐMP cấp (Acute pulmonary 
embolism): 
• 1 trong 3 bệnh lí gây tử vong 
hàng đầu. 
• Chẩn đoán và điều trị khó khăn. 
• Hậu quả: tái phát, hội chứng hậu 
huyết khối, suy tim, tăng áp phổi 
mạn... 
• Thuốc chống đông 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
ĐIÈU TRỊ 
DỰ PHÒNG 
CẤP 2 
THUỐC CHỐNG ĐÔNG (Secondary prophylaxis) (Treatment) 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Khả năng tái phát khi ngừng điều trị chống đông: 
Không phụ thuộc bệnh cảnh xuất hiện lần đầu 
(PE / DVT) 
Tùy thuộc vào các “yếu tố nguy cơ đảo ngược” 
(reversible risk factor: phẫu thuật, chấn thương, 
bất động, có thai, dùng thuốc tránh thai) 
 Nếu có (provoked PE)  tái phát 2.5% mỗi năm 
 Nếu không có (unprovoked PE)  4.5% mỗi năm 
(*) Murin S., Romano P.S,, White R.H. Thromb Haemost (2002) 88(3): 407 – 14 
(**) Agnelli G., et al. Ann Intern Med (2003) 139(1): 19 - 25 
ĐIỀU TRỊ KINH ĐIỂN VÀ TƯƠNG LAI 
ĐIỀU TRỊ KINH ĐIỂN VÀ TƯƠNG LAI 
Heparin + Kháng vitamin K: hiệu quả nhưng còn 
nhiều bất cập 
• Thời gian nằm viện kéo dài do chỉnh liều. 
• Phải theo dõi chức năng đông máu thường xuyên. 
• Phụ thuộc chế độ ăn uống và sự tuân thủ của BN. 
• Tỉ lệ các biên cố chảy máu còn cao. 
HẤP THU VÀ THẢI TRỪ NOAC 
Dabigatran Rivaroxaban 
Sinh khả dụng 3-7% 
66% (không kèm thức ăn) 
~ 100% (dùng với thức ăn) 
Tiền chất Dạng tiền chất Không phải tiền chất 
Thải qua thận 80% 35% 
Chuyển hóa gan CYP3A4 Không Có (bài tiết) 
Hấp thu với thức ăn Không ảnh hưởng +39% 
Nên dùng với thức ăn? Không nên Khuyên dùng 
Hấp thu với H2B/PPI -12 to -30% Không ảnh hưởng 
Ảnh hưởng sắc tộc châu Á +25% Không ảnh hưởng 
Rối loạn tiêu hóa 5-10% Không vấn đề 
Thời gian bán thải 12-17h 
5-9h (thanh niên) 
11-13h (người già) 
NOACs 
N/c EINSTEIN DVT và EINSTEIN PE 
Randomized, open-label, event-driven, non-inferiority studies 
of identical design with a priori specified combined analyses 
15 mg bid 
HKTMS có triệu 
chứng được 
chẩn đoán 
không kèm 
TĐMP có triệu 
chứng 1 
N=3449 
N=8282 
Rivaroxaban 
Day 1 Day 21 
Enoxaparin 2 lần/ngày, ít nhất 5 days + 
VKA, INR 2.0–3.0 
TĐMP được 
chẩn đoán có 
hoặc không 
HKTMS có triệu 
chứng 2 
N=4833 
Predefined treatment period of 3, 6, or 12 months 
20 mg od 
T
h
e
o
 d
õ
i 
3
0
 n
g
à
y
 đ
iề
u
 t
rị
Rivaroxaban 
R 
 Tiêu chí chính về hiệu quả : Tái phát TTHKTM đầu tiên 
 Tiêu chí chính về an toàn : XH nặng hoặc không nặng liên quan lâm sàng đầu tiên 
 1. N Engl J Med 2010;363:2499 2. N Engl J Med 2012;366:1287–97 
EINSTEIN DVT và EINSTEIN PE 
• HKTMS cấp và/hoặc TĐMP có triệu chứng cấp, 
rivaroxaban: 
– Hiệu quả không kém hơn enoxaparin/VKA 
– An toàn tương tự enoxaparin/VKA 
– Giảm gần 50% XH nặng 
– Hiệu quả và an toàn đồng nhất trên phân tích dưới 
nhóm tuổi, cân nặng, giới, chức năng thận, ung thư, 
độ nặng DVT/PE, và điều trị VTE tái phát/đầu tiên 
Einstein Extension: Thiết kế NC 
Nghiên cứu so sánh vượt trội, tính theo số biến cố, ngẫu 
nhiên, mù đôi, so sánh giả dược . 
 HKTMS hoặc TĐMP có 
triệu chứng được 
chẩn đoán đã hoàn 
thành 6 hoặc 12 tháng 
điều trị bằng 
rivaroxaban hoặc VKA 
trong EINSTEIN VTE 
Rivaroxaban 20 mg od 
Placebo 
Day 1 
R 
N=1,197 
Thời gian điều trị 6 hoặc 12 tháng 
G
ia
i 
đ
o
ạ
n
 t
h
e
o
 d
õ
i 
3
0
n
g
à
y
HKTMS hoặc TĐMP có 
triệu chứng được 
chẩn đoán đã hoàn 
thành 6 hoặc 12 tháng 
điều trị bằng VKA 
~53% 
~47% 
EINSTEIN Extension Trial ID: NCT00439725 
Tiêu chí chính về hiệu quả 
 Placebo 
 (n=594) 
 Rivaroxaban 
 (n=602) 
TTHKTM tái phát có triệu 
chứng* 
42 7.1% 8 1.3% 
HKTMS tái phát 31 5.2% 5 0.8% 
TĐMP không tử vong 13 2.2% 2 0.3% 
TĐMP tử vong 1 0.2% 0 
Tử vong không giải thích được 
(không loại trừ được do TĐMP) 
0 1 0.2% 
ESC GUIDELINE 2014 
ACCP 2016 
Antithrombotic Therapy for VTE Disease: 
CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No. 2 
CHUYỂN ĐỔI THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
Chuyển từ kháng đông đường tiêm sang NOACs: 
• Với Heparin chuẩn (UFH) 
 Bắt đầu ngay khi dừng heparin chuẩn (t ½ = 2h). 
 Sử dụng NOAC có thể chậm hơn ở nhóm suy thận. 
• Với Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) 
 Bắt đầu ngay thời gian lẽ ra sẽ dùng liều tiếp theo 
CHUYỂN ĐỔI THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
Chuyển từ kháng vitamin K sang NOACs: 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Good outcome 
for patients 
Việt Nam 
“Đánh giá kết quả điều trị tắc động mạch phổi bằng thuốc 
chống đông đường uống thế hệ mới rivaroxaban” 
Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị TĐMP của rivaroxaban trên một 
số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 
 Tiêu chuẩn chọn BN: 
1) Tuổi ≥ 18 tuổi 
2) Chẩn đoán xác định TĐMP cấp 
3) Bệnh nhân TĐMP cấp đã ổn định về huyết động. 
4) Bệnh nhân có thể dùng thuốc đường uống. 
5) Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 
 Tiêu chuẩn loại trừ: 
1) Bệnh nhân có chống chỉ định của thuốc chống đông. 
2) Hồ sơ bệnh án không đủ biến nghiên cứu 
3) Bệnh nhân bỏ theo dõi điều trị. 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
• Thời gian và địa điểm nghiên cứu 
 Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10 năm 
2015 đến tháng 08 năm 2016 tại Khoa Cấp cứu và 
Hồi sức tích cực, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. 
• Phương pháp nghiên cứu: 
 Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, theo dõi dọc, tự 
đối chứng so sánh trước – sau điều trị. 
• Cỡ mẫu: thuận tiện 
Sơ đồ nghiên cứu 
Bệnh nhân được chẩn đoán tắc động mạch phổi 
Huyết động không ổn định Huyết động ổn định 
Tái tưới máu thì đầu bằng 
thuốc tiêu sợi huyết hoặc 
catheter lấy huyết khối. 
Điều trị chống đông bằng Heparin 
Điều trị bằng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới: 
rivaroxaban 15 mg x 2 viên/ngày x 21 ngày; 
Sau đó rivaroxaban 20 mg x 1 viên/ngày x 3 tháng. 
Đánh giá tại các thời điểm trước điều trị, sau 1 tháng và 3 tháng 
KẾT QUẢ 
Trong thời gian từ tháng 10/2015 đến tháng 08/2016, chúng tôi thu thập 
được 50 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu, 06 bệnh nhân 
bỏ theo dõi điều trị nên bị loại khỏi nghiên cứu, còn 44 bệnh nhân được 
đưa vào phân tích. 
 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 
Tuổi trung bình 
(nhỏ nhất - lớn nhất) 
52,6 ± 20,44 (18 – 81) 
Giới 
 Nữ 27/44 (61,4 %) 
 Nam 17/44 (38,6 %) 
Số ngày nằm viện 9,7 ± 7,13 (2 – 37) 
Phân loại 
 Huyết động không ổn định 10/44 (22,7%) 
 Huyết động ổn định 34/44 (77,3%) 
TĐMP có kèm HKTMS 19/44 (43,18 %) 
Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ 
20 
52 
9 
11 
16 
39 
7 
48 
0
10
20
30
40
50
60
ung thư Sau mổ suy tim Chấn 
thương 
Bất động THA - ĐTĐ COPD Bệnh 
tăng 
đông 
Tỉ
 lệ
 %
Các yếu tố nguy cơ 
Có 34/44 BN (77,2%) có 1 yếu tố nguy cơ trở lên. 
Cải thiện triệu chứng lâm sàng 
0
20
40
60
80
100
VÀO VIỆN 7 - 10 NGÀY 1 THÁNG 3 THÁNG 6 THÁNG 
TỈ
 L
Ệ 
%
THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ 
Khó thở Đau ngực Ho máu
Thở nhanh Mạch nhanh > 100 Sưng đau chân 
010
20
30
40
50
60
70
80
90
Trước điều trị 7 - 10 ngày 1 tháng 3 tháng
Đ
iể
m
 đ
ộ
 n
ặn
g 
SI
 (
%
) 
 Điểm độ nặng trên phim chụp CT động mạch phổi 
p < 0,005 
Có 12/44 BN (27,3 %) SI = 0 sau 1 tháng điều trị. 
Thay đổi trên siêu âm tim 
Trước điều 
trị 
Sau 1 tháng Sau 3 tháng 
Đường kính thất phải 24,495,84 21,545,14 21,09 ± 2,35 p > 0,05 
Áp lực động mạch phổi 42,6115,02 31,5112,06 27,519,77 p < 0,05 
Tính an toàn 
 Không có trường hợp chảy máu nặng nào. 
 01/44 BN (2,3 %) có chảy máu chân răng. 
 01/44 BN (2,3 %) tăng bilirubin ở mức độ 
nhẹ sau 1 tháng. 
 Không ghi nhận được trường hợp thiếu 
máu, tăng men gan, dị ứng thuốc. 
 Không có trường hợp nào tái phát với các 
trường hợp ngừng thuốc sau 3 tháng. 
TÓM LẠI 
1. Tiện lợi của thuốc chống đông đường uống 
mới. 
2. Thực tế đã ghi nhận những trường hợp lâm 
sàng hiệu quả và an toàn: TĐMP cấp, ngay cả 
được tiêu sợi huyết và HKTMS có triệu chứng. 
3. Có thể dùng kéo dài để dự phòng. 
4. Chú ý không dùng cho bệnh nhân suy thận. 
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN