Cập nhật điều trị suy tim bằng tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT) - Phạm Quốc Khánh

2000;6:276-285. 
4 Abraham W, et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853. 
5 Young J, et al. JAMA. 2003;289:2685-2694. 
6 Linde C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1834-1843. 
7 Tang A, et al. N Engl J Med. 2010;363:2385-2395. 
8 Moss A, et al. N Engl J Med. 2009;361:1329-1338. 
• Kéo dài sự sống1-3,7,8 
• Giảm nhập viện do suy tim1-3,6-8 
• Cải thiện chức năng tim1,2,4,6,8 
• Gia tăng chất lượng cuộc sống4,5 
2000 
2010 
> 7,000 bệnh 
nhân được 
nghiên cứu 
CARE-HF1,2 
COMPANION3 
MIRACLE4 
MIRACLE ICD5 
REVERSE6 
RAFT7 
MADIT CRT8 
CRT là phương pháp điều trị hiệu quả cho các bệnh nhân suy tim bị rối 
loạn chức năng tâm thu và đường dẫn truyền tâm thất chậm. 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
Liệu pháp tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT) 
Chúng ta biết gì về CRT? 
•Liệu pháp nhằm giải quyết các hậu quả cơ học 
do truyền dẫn xung động điện tới thất bị chậm.1,2 
•Sử dụng tạo nhịp hai buồng thất có đồng bộ 
với nhĩ để tái tạo thời gian dẫn truyền AV phù hợp 
và đồng bộ tâm thất. 1,2 
•Cải thiện hiệu suất bơm máu1,2 
•Bổ sung cho điều trị nội khoa tối ưu1,2. 
không đồng bộ Hiệu suất bơm máu 
1 Daubert JC, et al. Europace. 2012;14:1236-1286. 
2 Ellenbogen K, et al. Cardiac Pacing and ICDs. Oxford: John Wiley & Sons; 2008. 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
Không đồng bộ tâm thất và tái đồng bộ tim 
• Không đồng bộ tâm thất1 
– Dẫn truyền điện: 
Chậm dẫn truyền liên thất hoặc trong buồng thất thường biểu hiện giống như block 
nhánh trái. 
– Cấu trúc: 
Gián đoạn mạng collagen cơ tim làm hỏng đường dẫn truyền điện và hiệu suất cơ 
học. 
– Cơ học: Bất thường trong chuyển động thành tâm thất với áp lực gia tăng – làm 
hư hại cơ học tâm thất. 
• Tái đồng bộ tim 
– Mục tiêu trị liệu của tạo nhịp 
hai buồng thất có đồng bộ nhĩ 
• Điều chỉnh thứ tự kích hoạt liên thất, trong thất và nhĩ nhất ở các bệnh nhân có 
bất đồng bộ thất. 
• Bổ sung cho điều trị nội khoa tối ưu. 
1. Tavazzi L. Eur Heart J. 2000;21:1211-1214. 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
Tạo nhịp tái đồng bộ tim 
Mục tiêu: Tạo nhịp hai buồng thất có đồng bộ với 
nhĩ 
–Phương pháp luồn tĩnh mạch: điện cực thất trái qua 
xoang vành. 
–Phương pháp ngoại tâm mạc: dự phòng 
Tĩnh mạch tim chủ yếu 
Đặt điện cực tối ưu 
Obtain anatomical info about target & match best lead 
Detect exactly where lead is & how far from target 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
CRT giảm nhập viện do suy tim1,2 
CRT được chứng minh là giảm nhập viện do suy tim đối với các bệnh nhân 
được chỉ định cấy CRT. 
53% 
Giảm nhập 
viện do suy 
tim1 
52% 
Giảm nhập 
viện do suy 
tim2 
REVERSE CRT-D Clinical Trial CARE-HF CRT Clinical Trial 
1 năm sau cấy máy 
1 Linde C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1834-1843. 
2 Cleland J, et al. N Engl J Med. 2005;352:1539-1549. 
Chỉ định CRT/ độ II Chỉ định CRT/ độ III/IV 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
Kỹ thuật CRT-D chưa được sử dụng đúng mức1 
Kỹ thuật CRT-D có tiềm năng to lớn để ứng dụng nhằm cải thiện cả 
kết quả lâm sàng và kinh tế trên các bệnh nhân suy tim. 
• Dưới 40% số các bệnh nhân phù 
hợp được cấy máy CRT 1 
1 Fonarow GC, et al. Circ Heart Fail. 2008;1:98-106. 
• Trong 1/3 các nghiên cứu thực hành 
cải thiện suy tim IMPROVE HF, 
không có một bệnh nhân đủ tiêu 
chuẩn nào được cấy máy CRT1 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
Hướng dẫn ACCF/AHA/HRS 2012 cho cấy máy CRT 
 Chỉ định độ I - Class I 
 CRT được chỉ định cho bệnh nhân có* 
• LVEF ≤ 35% 
• Sinus rhythm 
• Left Bundle Branch Block (LBBB) 
• QRS duration ≥ 150 ms 
• NYHA class II, III, or ambulatory 
 Class IV symptoms 
• Guideline-Directed Medical Therapy 
 (Level of Evidence: A for NYHA class 
III/IV; 
 Level of Evidence: B for NYHA class II) 
 Chỉ định độ IIa - Class IIa 
 CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có: 
• LVEF ≤ 35% • Sinus rhythm • LBBB 
• QRS duration 120 to 149 ms 
• NYHA class II, III, or ambulatory Class IV symptoms 
• Guideline-Directed Medical Therapy 
(Level of Evidence: B) 
 CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có: 
• LVEF ≤ 35% • Sinus rhythm • Non-LBBB pattern 
• QRS duration ≥ 150 ms 
• NYHA class III, or ambulatory Class IV symptoms 
• Guideline-Directed Medical Therapy 
(Level of Evidence: A) 
 CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có: 
• Atrial fibrillation • LVEF ≤ 35% • Guideline-Directed Medical 
Therapy 
If a) the patient requires ventricular pacing or otherwise meets 
CRT criteria, and b) AV nodal ablation or pharmacologic rate 
control will allow near 100% ventricular pacing with CRT. 
(Level of Evidence: B) 
 CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có: 
• LVEF ≤ 35% • Guideline-Directed Medical Therapy 
• Anticipated requirement for significant (> 40%) ventricular pacing 
(Level of Evidence: C) 
* Assuming patient are on chronic, optimal medical therapy and 
have a reasonable expectation of survival with good functional 
status for > 1 year. 
Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS 
Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based 
Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol. 
October 2, 2012;60(14):1297-1313. 
Chỉ định cắt nút nhĩ thất + CRT ở BN rung nhĩ 
Phòng ngừa tiến triển suy tim bệnh nhân NYHA II 
2004 
MIRACLE 
ICD4 
2009 
MADIT-CRT7 
2010 
RAFT8 
2009 
REVERSE 5,6 
References available at the end of the presentation 
Thiết kế nghiên cứu RAFT8 
So sánh ICD và CRT-D ở ệnh nhân suy tim 
19 | Medtronic 
Confidential 
CRT-D 
NYHA Class II (80%) and III (20%) 
QRS 120 ms 
EF 30% 
Điều trị nội khoa tối ưu 
Điểm dừng 
Chết do êất kỳ nguyên nhân 
hoặc nhập vịn do suy tim 
ICD 
1:1 
n=904 n=894 
n=1.798 Theo dõi 
Mỗi 6 tháng 
Trung êình 40 tháng 
Ngẫu nhiên 
Mù kép 
References available at the end of the presentation 
RAFT8 Primary Endpoint 
Chết do bất ky ̀ nguyên nhân va ̀ nhập viện do suy tim 
20 | Medtronic 
Confidential 
No. at Risk 
CRT-D 
ICD 
894 
904 
790 
770 
615 
572 
429 
384 
278 
214 
130 
101 
41 
19 
 25% 
Risk Reduction in 
 HF hospitalization 
or mortality for 
NYHA II & III 
0% 
20% 
40% 
60% 
80% 
100% 
0 1 2 3 4 5 6 
Năm theo dõi 
P
ro
b
ab
ili
ty
 o
f 
Ev
e
n
t-
fr
e
e
 S
u
rv
iv
al
CRT-D 
ICD HR (95% CI): 0.75 (0.64, 0.87) 
P < 0.001 
References available at the end of the pr sent tion 
RAFT8 Secondary Endpoint 
Chết do bất ky ̀ nguyên nhân – tất cả các bênh nhân 
21 | Medtronic 
Confidential 
No. at Risk 
CRT-D 
ICD 
894 
904 
849 
841 
685 
670 
502 
482 
333 
289 
167 
149 
53 
35 
25% 
Risk Reduction 
in mortality 
for NYHA II & III 
References available at the end of the pr sent tion 
0% 
20% 
40% 
60% 
80% 
100% 
0 1 2 3 4 5 6 
Years of Follow-up 
P
ro
b
ab
ili
ty
 o
f 
Su
rv
iv
al
CRT-D 
ICD 
HR (95% CI): 0.75 (0.62, 0.91) 
P = 0.003 
RAFT8 Secondary Endpoint 
Chết do bất ky ̀ nguyên nhân – NYHA II 
22 | Medtronic 
Confidential 
No. at Risk 
CRT-D 
ICD 
708 
730 
679 
687 
530 
533 
361 
366 
206 
189 
89 
83 
20 
13 
References available at the end of the pr sent tion 
29% 
Risk Reduction 
in mortality 
for NYHA II 
0% 
20% 
40% 
60% 
80% 
100% 
0 1 2 3 4 5 6 
Years of Follow-up 
P
ro
b
ab
ili
ty
 o
f 
Su
rv
iv
al
 CRT-D 
ICD 
HR (95% CI): 0.71 (0.56, 0.91) 
P = 0.006 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
Block nhĩ thất (AV Block) 
Trên 5 triệu người Mỹ được chỉ định 
cấy máy tạo nhịp 
Trên 1 triệu bệnh nhân bị block nhĩ 
thất 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
Chương trình nghiên cứu BLOCK HF1 
• Mục tiêu: Đánh giá sự ưu việt của phương thức tạo nhịp hai 
buồng thất (BiV) so với tạo nhịp thất phải trên các bệnh 
nhân có: 
– Chỉ định mức I hoặc IIa 
– NYHA Class I, II, or III 
– LVEF ≤ 50% 
– Có ít nhất một trong các block sau: 
o Block nhĩ thất độ 2 hoặc 3. 
o Block nhĩ thất độ 1 với các triệu chứng tương tự 
hội chứng máy tạo nhịp. 
o Wenckebach hoặc khoảng PR > 300 ms khi tạo 
nhịp ở 100 ppm. 
• Tiêu chí đánh giá chính: 
– Thời gian tới khi tử vong (tất cả nguyên nhân) 
– Sự cấp cứu suy tim đòi hỏi liệu pháp truyền tĩnh mạch 
– Gia tăng ≥ 15% chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu ( 
Left Ventricular End Systolic Volume Index -LVESVI) 
1. Curtis AB, et al. N Engl J Med. 2013;368:1585-1593 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
Đánh giá theo các tiêu chí*: 
BiV giảm nguy cơ 27%**2 
 * Tổng hợp các tiêu chí về tử vong, sự cấp cứu suy tim hoặc gia tăng LVESVI it nhất 15%. 
** So với tạo nhịp thất phải. 
 2 BLOCK HF CLINICAL STUDY 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
Chỉ định CRT 
Tối ưu hóa hoạt động 
nhĩ thất và thất thất 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
Ca lâm sàng 
Bênh nhân : P.Q.A nam, 41 tuổi 
Tiền sử: Bloc nhĩ thất cấp III từ nhỏ 
Được tạo nhịp vĩnh viễn DDDR từ năm 2009, Khi đăt tạo 
nhịp chức năng tim trong giới hạn bình thường 
Năm 2014 được kiểm tra phát hiện suy tim với các dấu hiệu 
ĐTĐ và siêu âm tim 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
ĐTĐ với hình ảnh 
tạo nhịp 2 buồng và 
độ rộng QRS 200ms 
Siêu âm tim 
Điện tâm đồ và siêu âm tim trước CRT 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
X quang ngực khi cấy CRT 
Medtronic Confidential 
Do not copy or distribute 
Điện tâm đồ và siêu âm tim sau CRT 
ĐTĐ sau tạo nhịp CRT với 
Độ rộng QRS 120ms 
Siêu âm tim sau 
 1 tuần CRT 
KÕt luËn 
• Phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim có tỉ lệ 
thành công về kỹ thuật 
• CRT giúp cải thiện có ý nghĩa các thông số lâm sàng và cận 
lâm sàng trên các bệnh nhân suy tim nặng không còn đáp 
ứng với điều trị nội. 
• CRT mở rộng trong chỉ định cho bệnh nhân bị block nhĩ 
thất 
Hiệu quả của phương pháp tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT) 
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION