Cập nhật điều trị bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân can thiệp - Võ Thành Nhân

20
30
40
50
No prior MI Prior MI No prior MI Prior MI
3.5 
18.8 
20.2 
45.0 
P<0.001 P<0.001 
7-Year 
Incidence 
of MI 
n=1304 n=69 n=890 n=169 
Diabetic Patients Nondiabetic Patients 
More recent studies suggest that this is perhaps only true for those with fairly 
long-standing diabetes – duration over ten years. 
Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229; Arch Intern Med. 2011;171:404 
Đái tháo đường = Nguy cơ # BMV 
Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ 
Những đặc điểm cần chú ý 
Bất thường chức năng tiểu cầu 
–  hoạt hóa và kết dính khi đáp ứng với shear stress 
–  phơi nhiễm của thụ thể GpIIb/IIIa   kết tập 
Tổn thương xơ vữa lan tỏa (diffuse atherosclerosis 
pattern) 
– Giảm dự trữ dòng chảy vành  giảm sự dung nạp với vi huyết 
khối 
–  gánh nặng xơ vữa; mãng xơ vữa giàu lipid dễ nứt vỡ 
– Giảm sự phát triển THBH Tổn thương cơ tim lan rộng 
Tăng đáp ứng với tổn thương mạch máu 
–  nguy cơ tái hẹp, tái tắc sau khi can thiệp qua da với nong 
bóng đơn thuần hoặc đặt stent thường 
Thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng 
đặc điểm thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ 
Thiếu máu cục bộ thầm lặng (silent 
ischemia) là tình trạng thiếu máu cục bộ 
cơ tim mà không có cơn đau thắt ngực rõ 
Có thể xuất hiện NMCT mà không có dấu 
hiệu báo trước 
Cơ chế thiếu máu cục bộ cơ tim 
thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường 
 sản xuất năng lượng theo con đường oxy hóa acid 
béo ↓ sản xuất theo con đường glucose 
 Khiếm khuyết hệ thống cảnh báo cảm giác đau 
 sản xuất kháng viêm cytokins  ức chế dẫn truyền 
cảm giác đau,  ngưỡng kích thích thần kinh 
Tổn thương TK thực vật trên tim 
 nồng độ chất giảm đau beta-endorphin 
Diabetologia; 2010: 57-65 
ISCHEMIC/REPERFUSION 
 Circulating Fatty Acids 
 Fatty Acid Oxidation 
DIABETIC CARDIOMYOPATHY 
Glucose Oxidation Oxygen consumption 
per ATP produced 
Cardiac Efficiency 
Cardiac Function 
Glycolysis 
Uncoupling of Glucose 
Oxidation and Glycolysis 
Protons 
Intracellular Sodium and Calcium 
ATP consumed by 
noncontractile purposes 
Circulating Fatty Acids 
Fatty Acid Oxidation 
Glucose Oxidation 
Oxygen consumption 
per ATP produced 
Cardiac Efficiency 
Quy trình chuyển hoá ở BN TMCB kèm ĐTĐ 
Fillmore N et al. British Journal of Pharmacology 2014;171:2080–2090 
Bệnh đái tháo đường gây tăng nguy cơ vỡ mảng 
xơ vữa trong động mạch vành và tạo huyết khối 
Nguyên nhân nhồi máu cơ tim cấp 
Hình thành 
mảng xơ vữa 
F VII 
F VIII 
Động mạch vành 
Trương lực giao cảm 
PAI-1 
TPA 
PGI2
Kết tập tiểu cầu 
Fibrinogen 
vWF 
Huyết khối 
Vỡ mảng 
xơ vữa 
Can thiệp ĐMV cho BN ĐTĐ 
vẫn còn nhiều thách thức 
Các yếu tố dự báo tử vong của BN 
HCMVC được can thiệp qua da 
l
 l
 l
 l
 l
 l
 l
 l
 l
 l
Age 
Female gender 
Angina 
Hypertension 
Diabetes 
Smoking 
Previous MI 
ST depression 
Troponin T >0.03 µg/L 
3-VD 
0.2 1 10 15 
RR 
1.5 
0.5 
0.9 
0.7 
5.4 
0.9 
3.2 
1.8 
1.2 
1.9 
Relative risk (95% CI) 
(Norhammar et al. J Am Coll Card 2004; 43; 585) 
N = 1 222 
Diabetes 
No 1 067 
Yes 155 
Ảnh hưởng sớm và dài hạn của ĐTĐ 
trên can thiệp ĐMV (PCI) 
Predictors of TLR (n=6186) 
Cutlip DE et al. JACC 2002;40:2082-9 
1-year mortality (n=6534) 
Diabetes 
No Diabetes 3.3% 
2.1% 
P=0.012 
Bhatt et al. JACC 2000;35:922-8 
Ref. Diam 
( per mm) 
Lesion length 
(per 5 mm) 
Diabetes 
Current 
Smoker 
Prior MI 
0 1 2 
RR=1.5 
Liên quan giữa tái hẹp và tỷ lệ tử vong 
ở bệnh nhân ĐTĐ 
Van Belle E et al. Circulation 001;103:1218-24 
• 513 diabetic pts underwent 6 
month f/u angio and long-term 
clincal f/u 
• 10-yr mortality 
• No restenosis: 24% 
• Non-occlusive: 35% 
• Occlusive: 59% 
• Occlusive (but not non-occlusive) 
restenosis associated with strong, 
independent risk of 10-year 
mortality (RR 2.4) 
F
re
e
d
o
m
 f
ro
m
 C
a
rd
ia
c
 D
e
a
th
 (
%
) 
Non-Occlusive Restenosis 
Occlusive Restenosis 
Adjusted RR = 2.38 
(95% CI 1.48-3.85) 
Years 
No Restenosis 
Ảnh hưởng của đường huyết đối với 
dòng chảy sau can thiệp ở BN NMCT cấp 
Rối loạn ngưng tập tiểu cầu 
ở bệnh nhân ĐTĐ 
Rối loạn chức năng thất trái nặng hơn 
ở bệnh nhân ĐTĐ sau NMCT 
Điều trị toàn diện đóng vai trò quyết định 
ở BN ĐMV và ĐTĐ (ESC 2014) 
Khống chế tốt 
đường huyết 
HbA1C < 7%, cá 
thể hóa 
Thuốc chống ngưng 
tập tiểu cầu 
ASA 75 – 150mg 
Kiểm soát tốt Lipid 
với Statin 
LDL-C < 1.8 mmol 
Kiểm soát tốt huyết 
áp <140/85mmHg 
Thay đổi lối sống 
Điều trị triệu chứng tốt/Tái tưới máu khi có chỉ định 
Mục tiêu trong điều trị 
cơn đau thắt ngực ổn định 
Giảm thiếu máu cục bộ 
và cải thiện triệu chứng 
Nâng cao chất 
lượng cuộc sống 
Ngăn ngừa tử vong 
và biến cố tim mạch 
Cải thiện tiên lượng 
bệnh, kéo dài tuổi 
thọ cho BN 
Cơ chế các thuốc chống đau thắt ngực 
Time to 1-mm ST depression 
Trimetazidine 
Placebo 
Time to onset of angina 
Angina attacks/week (n) Nitrate use / week (n) 
n=426 
Stable angina patients 
All on metoprolol 
(50 mg/day) 
Szwed H et al. TRIMPOL II Eur Heart J. 2001;22:2367-2374. 
P<0.01 
NS 
W0 W12 
450 
400 
350 
300 
T
im
e
 (
s
) 
5 
2 
1 
0 
4 
3 
A
n
g
in
a
 a
tt
a
c
k
s
W0 W12 
NS P<0.01 
W0 W12 
T
im
e
 (
s
) 
NS 
P<0.01 
500 
400 
350 
300 
450 
4 
2 
1 
0 
3 
M
e
a
n
n
it
ra
te
 u
s
e
 /
 w
e
e
k
 (
n
) 
W0 W12 
NS P<0.01 
Hiệu quả giảm đau thắt ngực của TMZ 
TMZ cải thiện khả năng gắng sức 
TMZ 
European Heart Journal (2001) 22, 2267–2274 doi:10.1053/euhj.2001.2896 
Cardiology 2011;120:59–72 DOI: 10.1159/000332369 
Trimetazidine mang lại lợi ích 
trên BN đái tháo đường 
ESC guidelines 2013 
G. Marazzi et al. / International Journal of Cardiology 120 (2007) 79–84 
n = 30 
t = 6 months 
Trimetazidine chống thiếu máu cục bộ thầm 
lặng ở BN đái tháo đường 
Thay đổi vận động thành thất trái 
và chức năng tâm trương thất trái 
(Rosano GMC et al. Cardiovasc Diabetology 2003;2:16) 
WMSI: Wall Motion Score Index 
Thay đổi các kích thước cuối tâm trương và 
cuối tâm thu thất trái 
(Rosano GMC et al. Cardiovasc Diabetology 2003; 2:16) 
32 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có ĐTN ổn định do bệnh mạch vành (đã xác định 
bằng chụp ĐMV cản quang hoặc có tiền sử NMCT) và EF < 50%. 
TMZ cải thiện phân suất tống máu thất trái 
(Rosano GMC et al. Cardiovasc Diabetology 2003;2:16) 
Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu 
ở bệnh nhân ĐTĐ 
• Tái thông khi nào? 
• PCI hay CABG? 
L
o
g
 H
a
z
a
rd
 R
a
ti
o
Tái thông mạch 
0
1
2
3
4
5
6
0 12.5% 25% 32.5% 50% 
Circulation. 2003;107:2900-2906 
Ích lợi của ĐT tái tưới máu 
(CABG và/hoặc PCI) so với ĐT nội 
*10% 
KHỐI LƯỢNG TMCB LỚN 
Điều trị nội khoa 
* Khối lượng cơ tim TMCB 
So sánh giữa CABG và PCI ở nhóm BN 
ĐMV đa nhánh có đái tháo đường 
 Bệnh ĐMV lan tỏa (vùng giải phẫu/hoặc chức năng) 
Để cải thiện 
tiên lượng 
Hẹp thân chung (Left main) >50% I A 
Hẹp đoạn 1 LAD >50% I A 
Bệnh 2 nhánh hoặc 3 nhánh ĐMV, mức độ 
hẹp >50% có giảm chức năng thất trái 
(LVEF<40%) 
I A 
Diện TMCB cơ tim rộng (>10% LV) I B 
Còn một nhánh ĐMV chức năng tốt nhưng 
hẹp > 50% 
I C 
Để cải thiện 
triệu chứng 
Hẹp bất kể nhánh ĐMV >50% trên chụp 
mạch, không đáp ứng điều trị nội khoa tối ưu 
I A 
 Windecker et al: EHJ, 2014 
ESC/EACTS Guidelines for Revascularization ©2015 MFMER | 
Tóm tắt chỉ định tái thông ở BN BMV ổn định 
hoặc BTTMCB thầm lặng (AHA/ACC 2014) 
CABG được ưu tiên hơn PCI cho 
BN ĐTĐ có tổn thương nhiều nhánh ĐMV 
CABG is generally recommended in preference 
to PCI to improve survival in patients with 
diabetes mellitus and multivessel CAD for which 
revascularization is likely to improve survival (3-
vessel CAD or complex 2-vessel CAD involving 
the proximal LAD), particularly if a LIMA graft 
can be anastomosed to the LAD artery, provided 
the patient is a good candidate for surgery. 
A Heart Team approach to revascularization is 
recommended in patients with diabetes mellitus 
and complex multivessel CAD. 
I IIa IIb III 
Modified 
2014 
I IIa IIb III 
New 2014 
Recommendations Clas
s 
Lev
el 
Optimal medical treatment should be considered as preferred 
treatment in patients with stable CAD and DM unless there are large 
areas of ischaemia or significant left main or proximal LAD lesion. 
IIa B 
CABG is recommended in patients with DM and multivessel or 
Complex (SYNTAX Score >22) CAD to improve survival free from 
major cardiovascular events. 
I A 
PCI for symptom control may be considered as an alternative to 
CABG in patients with DM and less complex multivessel CAD 
(SYNTAX score ≤22) in need of revascularization. 
IIb B 
Khuyến cáo ESC 2013 nhấn mạnh 
CABG và tính điểm SYNTAX ở BN ĐTĐ 
Not – to take decisions without an individualised risk 
assessment before deciding on type of intervention 
and to exclude the patient from these discussions 
www.escardio.org 
 Beltrame JF et al. Arch Intern Med. 2009;169(16):1491-1499. 
1/3 bệnh nhân ĐTN mãn tính 
 ngoại viện vẫn còn triệu 
chứng 
 (xuất hiện cơn ĐTN hàng tuần) 
1/3 Bệnh nhân đau thắt ngực sau xuất viện 
vẫn còn triệu chứng 
Điều trị nội khoa 
+ tái thông mạch vành 
Xu X et al. Clin Drug Investig. 2014;34(4):251-8 
P=0.011 
Trimetazidine 
TMZ giảm tái phát đau thắt ngực sau PCI 
Kết luận 
• Chiến lược tái thông ĐMV (PCI hay CABG) ở bệnh nhân 
ĐTĐ tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể 
• ĐTĐ là một thực tế và thách thức trong điều trị bệnh ĐMV. 
Vấn đề cốt lõi là điều trị toàn diện các yếu tố nguy cơ tim 
mạch với điều trị nội khoa là nền tảng. 
• TMZ là một điều trị cần thiết giúp cải thiện triệu chứng lâm 
sàng và có lợi ích cộng thêm trên BN ĐTĐ và BN PCI. 
• “Mọi con đường đều dẫn về La Mã”, mọi BN mạch vành 
đều sẽ phải tới phòng thông tim để xác định chẩn đoán, 
phân tầng nguy cơ hoặc điều trị tái thông vào thời điểm 
thích hợp