Cập nhật điều trị bệnh động mạch vành ổn định - Đinh Huỳnh Linh

Cập nhật điều trị bệnh 
động mạch vành ổn định 
ThS. Đinh Huỳnh Linh 
Bộ Môn Tim Mạch - Trường Đại Học Y Hà Nội 
Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam– Bệnh Viện Bạch Mai 
Thông tin về quyền lợi 
Không có xung đột về quyền lợi 
Ngăn ngừa tử 
vong và NMCT 
Cải thiện tiên 
lượng bệnh 
Mục tiêu điều trị 
bệnh mạch vành ổn định 
Làm giảm tình trạng 
thiếu máu cơ tim và 
triệu chứng 
Nâng cao chất 
lượng cuộc sống 
Phân tầng nguy cơ bệnh nhân để quyết định 
thăm dò chẩn đoán tiếp theo hoặc để điều trị 
ĐTĐ gắng sức Nguy cơ cao 
Nguy cơ vừa 
Nguy cơ thấp 
Tử vong TM > 3%/năm 
Tử vong TM: 1- 3%/năm 
Tử vong TM < 1%/năm 
Test đánh giá thiếu 
máu cơ tim hình 
ảnh 
Nguy cơ cao 
Nguy cơ vừa 
Nguy cơ thấp 
Diện TMCT > 10% 
Diện TMCT từ 1 – 10% 
Không thấy TMCT 
Chụp MSCT ĐMV 
(CTA) 
Nguy cơ cao 
Nguy cơ vừa 
Nguy cơ thấp 
Tổn thương đáng kể/nguy cơ 
cao 
Tổn thương đáng kể ĐMV 
đoạn gần 
ĐMV bình thường/mảng xơ 
vữa 
1. Thay đổi lối sống 
• Bỏ thuốc lá 
• Chế độ ăn có lợi cho sức khoẻ (nhiều rau xanh, hoa 
quả) 
• Các thực phẩm chức năng là không cần thiết 
• Duy trì cân nặng hợp lý 
• Kiểm soát mỡ máu 
• Kiểm soát huyết áp 
• Tập luyện thể lực vừa sức 
• Tập phục hồi chức năng tim mạch 
Michael Želízko. . Summary of the 2013 ESC guidelines on the management 
of stable coronary artery disease. Cor et Vasa. Volume 56, Issue 3, June 2014, Pages e259–e273 
Khuyến cáo về chế độ ăn 
• Axit béo no chiếm <10% tổng năng lượng hấp thu 
• Axit béo không no dạng trans chiếm < 1% tổng năng 
lượng hấp thu 
• < 5g muối mỗi ngày 
• 30-45 g chất xơ mỗi ngày, từ rau xanh, hoa quả 
• 200 g hoa quả mỗi ngày 
• 200 g rau xanh mỗi ngày 
• Ăn cá ít nhất 2 lần mỗi tuần 
• Hạn chế đồ uống có cồn: 2 cốc (20 g) mỗi ngày cho nam 
giới, 1 cốc (10 g) mỗi ngày cho nữ giới không mang thai 
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003 
Tế bào 
lành 
Mảng mỡ Mảng xơ vữa 
Mảng xơ vữa bong 
nứt vỡ 
Rối loạn lớp nội mô 
Collagen, 
tb cơ trơn 
Hai thập kỷ đầu Từ thập kỷ thứ ba Từ thập kỷ thứ tư 
Tiến triển do lắng động lớp lipid 
Huyết khối 
Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374. 
Tiến triển của mảng xơ vữa 
2098 Franklin # 
Quá trình tiến hoá của nhân loại 
2. Điều trị nội khoa tối ưu 
Chỉ định dùng thuốc giảm đau thắt ngực Khuyến cáo Mức độ 
Nitrates tác dụng nhanh I B 
Thuốc đầu tay: chẹn beta giao cảm và/hoặc thuốc chẹn 
kênh canxi để kiểm soát nhịp tim I A 
Thuốc thứ hai: nitrates tác dụng kéo dài, ivabradine, 
nicorandil, ranolazine, tuỳ theo số đo HA, nhịp tim, và 
dung nạp thuốc của người bệnh 
IIa B 
Có thể xem xét dùng trimetazidine IIb B 
Bệnh nhân không triệu chứng, vùng thiếu máu cơ tim 
rộng (>10%): dùng chẹn beta giao cảm IIa C 
Đau ngực do co thắt mạch vành: dùng thuốc chẹn kênh 
canxi, nitrates, không dùng chẹn beta giao cảm IIa B 
2. Điều trị nội khoa tối ưu 
Dự phòng biến cố tim mạch Khuyến cáo Mức độ 
Aspirin liều thấp dùng hàng ngày cho mọi bệnh 
nhân 
I A 
Clopidogrel nếu bệnh nhân không dung nạp 
aspirin 
I B 
Statin cho mọi bệnh nhân I A 
Thuốc ƯCMC (hoặc chẹn thụ thể angiotensin) nếu 
có suy tim, THA, hoặc đái tháo đường 
I A 
Michael Želízko. . Summary of the 2013 ESC guidelines on the management 
of stable coronary artery disease. Cor et Vasa. Volume 56, Issue 3, June 2014, Pages e259–e273 
3. Điều trị tái tưới máu mạch vành 
Hachamovitch. Circulation, 107(23):2900-7 
Nghiên cứu COURAGE 
Clinical Outcomes Utilizing Revascularization 
and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation 
Nghiên cứu COURAGE 
Tỉ lệ sống sót và không bị NMCT 
Năm theo dõi 
0 1 2 3 4 5 6 
0.0 
0.5 
0.6 
0.7 
0.8 
0.9 
1.0 
Can thiệp ĐMV 
+ điều trị nội khoa 
Điều trị nội khoa tối ưu 
Nguy cơ: 1.05 
95% CI (0.87-1.27) 
P = 0.62 
7 
Nghiên cứu COURAGE: Can thiệp ĐMV không phải lúc nào cũng tốt 
hơn điều trị nội khoa tối ưu 
Nội khoa 1138 1017 959 834 638 408 192 30 
PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35 
Phân tích gộp 11 thử nghiệm lâm sàng; N = 2950 
 Điều trị can thiệp hay không can thiệp? 
Tử vong 
Tử vong hoặc NMCT 
NMCT không tử vong 
CABG 
PCI 
Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111:2906-12. 
0 1 2 
P 
0.68 
0.28 
0.12 
0.82 
0.34 
Risk ratio 
(95% Cl) 
PCI tốt hơn 
Điều trị nội 
khoa tốt hơn 
Những chỉ định đã rõ ràng của các biện pháp 
tái tưới máu ĐMV (can thiệp/phẫu thuật) 
• Nhóm nguy cơ lâm sàng rất cao (có cấp 
cứu ngừng tuần hoàn; EF giảm) 
• Tổn thương ĐMV nặng, nguy hiểm (thân 
chung ĐMV trái; đoạn 1 LAD; nhiều 
nhánh, SYNTAX cao) 
• Khi điều trị nội khoa tối ưu không giảm 
cơn đau => để cải thiện triệu chứng 
Liên quan giữa vị trí tổn thương ĐMV 
và tỷ lệ tử vong hàng năm 
Vai trò của FFR trong 
đánh giá tổn thương hẹp mức độ vừa 
? 
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
FFR
NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN CỦA FFR 
FFR ≥ 0,8: tổn thương 
không liên quan đến tình 
trạng thiếu máu cơ tim, chỉ 
cần điều trị bảo tồn. 
FFR < 0,8: tổn thương 
có ảnh hưởng huyết 
động ĐMV, có liên quan 
đến triệu chứng thiếu 
máu cơ tim. Cần can 
thiệp tái tưới máu 
Pijls N, De Bruyne, Fearon, Tonino (2010) 
FFR≥0,8 
FFR<0,8 
Nghiên cứu FAME 2 
Can thiệp mạch vành cho FFR<0,8 tốt hơn điều trị nội khoa 
Bernard De Bruyne et al. N Engl J Med 2012; 367:991-1001 
Khuyến cáo về FFR, IVUS, OCT 
Chỉ định Khuyến cáo Mức độ 
Chỉ định đo FFR để đánh giá tổn thương huyết động 
của ĐMV, khi không đủ bằng chứng thiếu máu cơ tim I A 
Tái tưới máu mạch vành với các tổn thương FFR < 0,8, 
ở những bệnh nhân có triệu chứng đau ngực hoặc 
NPGS (+) 
I B 
Có thể dùng IVUS hoặc OCT để đánh giá bản chất tổn 
thương IIb B 
Có thể dùng IVUS hoặc OCT để tối ưu việc đặt stent IIb B 
Không có chỉ định tái tưới máu mạch vành với các tổn 
thương không liên quan đến thiếu máu cơ tim, hoặc 
FFR ≥ 0,8 
III B 
ESC Guiedlines 2013 
3. PCI hay CABG 
Tổn thương đoạn gần LAD Syntax < 23 Syntax ≥ 23 
Số nhánh ĐMV tổn thương 
1 hoặc 2 thân ĐMV 3 thân ĐMV 
Không Có 
Hội chẩn Tim mạch 
Nguy cơ 
phẫu thuật 
thấp 
3. PCI hay CABG 
Hẹp thân chung ĐMV trái hoặc tương đương 
Tổn thương thêm 1 nhánh ĐMV khác Tổn thương thêm 2,3 nhánh ĐMV khác 
Hẹp lỗ vào/thân Hẹp chỗ chia đôi Syntax < 33 Syntax ≥ 33 
Nguy cơ 
phẫu thuật 
thấp 
Nguy cơ 
phẫu thuật 
cao 
Hội chẩn Tim mạch 
Khuyến cáo về tái tưới máu ĐMV 
Chỉ định 
Cải thiện tiên 
lượng 
Cải thiện triệu 
chứng 
Khuyến 
cáo 
Mức độ 
Khuyến 
cáo 
Mức 
độ 
Hẹp > 50% thân chung ĐMV trái I A I A 
Hẹp > 50% đoạn gần LAD I A I A 
Bệnh 2-3 thân ĐMV, với EF giảm hoặc suy tim I B IIa B 
Hẹp > 50% nhánh ĐMV duy nhất còn lại I C I A 
Bằng chứng thiếu máu cơ tim diện rộng (> 10% thất trái) I B I B 
Tổn thương hẹp nhiều không đáp ứng với điều trị nội I A 
Suy tim với vùng thiếu máu cơ tim > 10%, cấp máu bởi 
mạch vành hẹp > 50% 
IIb B IIa B 
Đáp ứng với điều trị nội khoa (ngoại trừ tổn thương hẹp 
thân chung hoặc đoạn gần LAD), vùng thiếu máu cơ tim 
< 10%, hoặc FFR ≥ 0,8 
III A III C 
4. Quản lý bệnh ở cộng đồng 
• Xác định những người có thể có ĐTNÔĐ, cần thăm dò sâu 
hơn 
• Xác định những người có nguy cơ ĐTNÔĐ => thay đổi lối 
sống và bắt đầu điều trị 
• Đảm bảo bệnh nhân ĐTNÔĐ nhận thức được lợi ích của 
điều trị (nội khoa + tái tưới máu) đối với tiên lượng và kiểm 
soát triệu chứng 
• Thiết lập một hệ thống tiếp cận và theo dõi bệnh nhân 
ĐTNÔĐ, để đánh giá triệu chứng lâm sàng, YTNC, cũng như 
việc điều trị 
Michael Želízko. . Summary of the 2013 ESC guidelines on the management 
of stable coronary artery disease. Cor et Vasa. Volume 56, Issue 3, June 2014, Pages e259–e273 
Theo dõi bệnh nhân đã tái tưới máu mạch vành 
Chỉ định Khuyến cáo Mức độ 
Thuốc kháng kết tập tiểu càu 
Asprin dùng suốt đời I A 
Thuốc kháng tiểu cầu kép sau đặt BMS ít nhất 1 tháng I A 
Thuốc kháng tiểu cầu kép sau đặt DES thế hệ 2 6-12 tháng I B 
Thuốc kháng tiểu cầu kép trong > 1 năm ở những BN nguy cơ tắc 
mạch cao, nguy cơ chảy máu thấp 
IIb B 
Thuốc kháng tiểu cầu kép 1-3 tháng sau đặt stent phủ thuốc ở 
những BN nguy cơ chảy máu cao 
IIb C 
Theo dõi chẩn đoán hình ảnh 
Ở BN có triệu chứng, NPGS hình ảnh (siêu âm, MRI, xạ hình) 
được chỉ định thay cho gắng sức điện tâm đồ 
I C 
Vùng thiếu máu nhỏ (<5% cơ tim); điều trị nội khoa I C 
Vùng thiếu máu >10% cơ tim: chụp ĐMV I C 
Làm NPGS hình ảnh 6 tháng sau tái tưới máu để đánh giá BN tái 
hẹp ĐMV hoặc tắc cầu nối chủ vành 
IIb C 
Chụp ĐMV kiểm tra trong 3-12 tháng sau thủ thuật nguy cơ cao 
(can thiệp thân chung) 
IIb C 
Không có chỉ định chụp ĐMV thường quy cho BN sau can thiệp III C 
Phác đồ tiếp cận bệnh nhân 
bệnh mạch vành ổn định 
Chẩn đoán xác định bệnh ĐMVÔĐ 
• PTP 15 -85%: -> các test chẩn đoán đã rõ kết quả 
• PTP > 85%: -> làm các test phân tầng nguy cơ chỉ khi BN có triệu 
chứng nhẹ đang điều trị nội khoa 
Nguy cơ thấp 
(TV < 1%/năm) 
Nguy cơ vừa 
TV từ 1% - <3% /năm) 
Nguy cơ cao 
(TV > 3%/năm) 
Điều trị nội khoa tối ưu và 
có thể xét chụp ĐMV 
Chụp ĐMV (+ FFR nếu 
cần) (Can thiệp ĐMV nếu 
có chỉ định) + Điêu trị nội 
khoa tối ưu 
Điều trị nội 
khoa tối ưu 
Tóm tắt các biện pháp điều trị 
Giảm triệu chứng đau ngực Cải thiện tiên lượng 
(Giảm biến cố tim mạch) 
• Chẹn beta hoặc chẹn kênh calci 
(loại giảm nhịp tim) 
• Có thể cho chẹn kênh calci loại 
DHP (nếu nhịp tim chậm) 
• Có thể phối hợp chẹn beta và 
chẹn kênh calci DHP (đau ngực 
CCS > 2) 
• Ivabradine 
• Nitrates tác dụng kéo dài 
•Nicorandine 
• Ranolazine 
• Trimetazidine 
Lựa chọn hàng đầu 
Lựa chọn kế tiếp 
Nitrates t/d nhanh, và thêm 
Thêm vào 
hoặc thay thế 
Cân nhắc chụp ĐMV => Can 
thiệp; stenting; CABG 
• Thay đổi lối sống 
• Kiểm soát các YTNC 
• Aspirin 
• Statins 
• Cân nhắc ƯCMC hoặc ARB 
Giáo dục sức khỏe BN 
ESC 2013 
Xin trân trọng cám ơn!