Cập nhật chỉ định CRT - Tôn Thất Minh

CẬP NHẬT CHỈ ĐỊNH CRT 
TS BS TÔN THẤT MINH 
PGĐ BV TIM TÂM ĐỨC 1 
Sinh lý bệnh của mất đồng bộ thất và cơ chế gợi 
ý hoạt động của liệu pháp tái đồng bộ cơ tim 
. 
Abraham W T , and Hayes D L Circulation. 2003;108:2596-2603 
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. 
2 
 ECG cho thấy sự trì hoãn điện thế (block nhánh 
trái) đi kèm với bệnh cơ tim. 
Shea J B , and Sweeney M O Circulation. 2003;108:e64-e66 
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. 
3 
4 
 Khuyến cáo 2012 của ACCF/ AHA/ HRS 
về chỉ định của CRT 
5 
 Khuyến cáo của ESC 2013 về tạo nhịp tim và 
điều trị tái đồng bộ cơ tim 
Những chỉ định của điều trị tái đồng bộ cơ tim 
trên bệnh nhân có nhịp xoang 
1) Block nhánh T với 
QRS > 150 ms. 
CRT được chỉ định cho 
những bệnh nhân suy tim 
mạn có PSTMTT (EF) ≤ 
35%, còn triệu chứng suy 
tim NYHA II, III hoặc IV(*) 
dù điều trị nội khoa tối ưu 
2) Block nhánh T với 
QRS từ 120-150 ms 
CRT được chỉ định cho 
những bệnh nhân suy tim 
mạn có PSTMTT (EF) ≤ 
35%, còn triệu chứng suy 
tim NYHA II, III hoặc IV 
(*) dù điều trị nội khoa tối 
ưu 
6 
 Khuyến cáo của ESC 2013 về tạo nhịp tim và 
điều trị tái đồng bộ cơ tim 
 t ị ti 
điều trị tái đồng bộ cơ ti 
Những chỉ định của điều trị tái đồng bộ cơ tim 
trên bệnh nhân có nhịp xoang 
3) QRS > 150 ms và 
không bloc nhánh T 
CRT nên được xem xét 
ở những BN suy tim 
mạn có EF ≤ 35% có 
triệu chứng NYHA II, III 
hoặc IV (*) dù điều trị 
nội khoa tối ưu. 
4) QRS từ 120-150 ms 
và không bloc nhánh T 
CRT có thể xem xét ở 
những BN suy tim mạn 
có EF ≤ 35% còn triệu 
chứng NYHA II, III hoặc 
IV (*) dù điều trị nội 
khoa tối ưu. 
5) CRT không được 
khuyến cáo ở BN suy 
tim mạn QRS < 120 ms 
7 
Khuyến cáo của ESC 2013 về tạo nhịp tim và 
điều trị tái đồng bộ cơ tim 
Những chỉ định của điều trị tái đồng bộ cơ tim 
trên bệnh nhân có rung nhĩ vĩnh viễn 
1) BN suy tim, QRS 
rộng và giảm EF: 
 IA) CRT nên được xem 
xét ở những BN suy tim 
mạn, QRS nội tại ≥ 120 
ms, EF ≤ 35% còn triệu 
chứng suy tim NYHA III 
hoặc IV (*) dù điều trị nội 
khoa tối ưu, có khả năng 
đạt tạo nhịp hai thất gần 
như 100% 
 IB) Cắt đốt bộ nối nhĩ 
thất nên được thực hiện 
khi tạo nhịp 2 thất không 
hoàn toàn. 
2) BN không kiểm 
soát được tần số tim 
có chỉ định cắt đốt bộ 
nối nhĩ thất 
CRT nên được xem 
xét ở BN EF giảm 
có chỉ định cắt đốt 
nút nhĩ thất để kiểm 
soát tần số tim 
8 
 9 
Những nguyên nhân làm giảm hiệu quả của CRT 
10 
Tóm tắt những bằng chứng hiện có 
để tối ưu hóa CRT 
11 
 Cập nhật khuyến cáo điều trị chỉ định CRT 2012 
12 
Những chỉ 
định điều 
trị tái đồng 
bộ cơ tim, 
Hội Suy 
tim và Hội 
Tim mạch 
Châu Âu 
, 2012 
(MCMurray
, 2012) 
 13 
A: Appropriate 
M: May be appropriate 
R: Rarely appropriate 
14 
 15 
 16 
 17 
Những cập nhật mới trong khuyến cáo của HRS 2014 
•CRT trên những bệnh nhân block nhánh phải 
•CRT trên những bệnh nhân QRS hẹp 
•Khi nào quyết định CRT cho bệnh nhân suy tim 
18 
CRT trên những bệnh nhân block nhánh P 
19 
CRT trên những bệnh nhân block nhánh P 
20 
CRT trên những bệnh nhân block nhánh P 
21 
CRT trên những bệnh nhân có QRS hẹp 
KẾT LUẬN CÒN NHIỀU TRANH CÃI 
• Những lợi ích quan sát được trên bệnh nhân có QRS 
rộng không được thừa nhận trong nhóm bệnh nhân có 
QRS hẹp. 
• Tuy nhiên, những bằng chứng hiện tại về những ảnh 
hưởng có hại trong nhóm bệnh nhân này chưa được 
thuyết phục. 
• Sự gia tăng tỉ lệ tử vong với CRT đã báo cáo trong 
nghiên cứu ECHO CRT là hoàn toàn bất ngờ. 
22 
 Khi nào chọn CRT – P cho bệnh nhân 
suy tim của bạn 
_ Những bệnh nhân có suy chức năng thất trái và 
block nhĩ thất với tỉ lệ tạo nhịp thất cao (> 40%) 
_ Những bệnh nhân có EF ≤ 35% và không có chỉ định 
đặt ICD phòng ngừa nguyên phát nên được điều trị với 
CRT- D 
_ BLOCK HF hiện tại không ảnh hưởng đến những 
khuyến cáo hiện hành về CRT cho những bệnh nhân 
suy tim không cần tạo nhịp thất ( suy tim, QRS rộng, 
Block nhánh trái/ không block nhánh trái) 23 
Xin cảm ơn sự lắng nghe của 
quý đồng nghiệp 
24