Cập nhật chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp - Hoàng Bùi Hải

hấp - + Cả 2 (-) hoặc chỉ 1 (+) 
Thấp - - Nếu có lượng giá, cả 2 (-) 
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG SỚM 
SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP 
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal 
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
- THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN 
Heparin không phân đoạn: Đƣợc khuyến cáo (IA) 
cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có: 
• Huyết động không ổn định, hoặc 
• Có chỉ định tái tưới máu cấp, hoặc 
• Nguy cơ chảy máu cao, hoặc 
• Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/ph),hoặc 
• Béo phì (BMI > 30). 
Chỉnh liều Heparin không phân đoạn 
APTT (b/c) Thay đổi liều 
<1,2 Bolus 80 UI/Kg, sau đó tăng 4 UI/Kg/h 
1,2-1,5 Bolus 40 UI/Kg, sau đó tăng 2 UI/Kg/h 
1,5-2,3 KHÔNG THAY ĐỔI 
2,3-3 Giảm tốc độ truyền 2 UI/Kg/h 
>3 Dừng truyền 1 giờ, sau đó giảm tốc độ đi 3 
UI/ Kg/h 
ESC guideline 2008 
THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
HEPARIN TRỌNG LƢỢNG PHÂN TỬ THẤP VÀ FONDAPARINUX TDD 
1. Heparin TLPTT: Đƣợc khuyến cáo (IA) cho bệnh 
nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định. 
2. Fondaparinux: Có thể chỉ định thay thế cho heparin TLPT 
thấp ở bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định. 
Heparin TLPT thấp 
Liều dùng Khoảng cách 
Enoxaparin 1.0mg/kg 
1.5mg/kg 
Mỗi 12 giờ 
1 lần/ ngày 
Fondaparinux 5mg/kg (P< 50kg) 
7.5mg/kg (P: 50-
100kg) 
10mg/kg ( P: >100kg) 
1 lần/ ngày 
ESC guideline 2008 
THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
KHÁNG VITAMIN K 
Kháng vitamin K: Đƣợc khuyến cáo sử dụng từ ngày 
đầu tiên ngay sau khi dùng các thuốc chống đông 
đƣờng tiêm (IB). Liều kháng vitamin K đƣợc điều chỉnh 
theo INR đích từ 2 – 3. 
THUỐC CHỐNG ĐÔNG 
ĐƢỜNG UỐNG MỚI 
Thuốc chống đông thế hệ mới: 
• Nhóm ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, 
edoxaban). 
• Ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran) 
-> khuyến cáo sử dụng điều trị cho bệnh nhân tắc 
ĐMP cấp có huyết động ổn định, thay cho điều trị kinh 
điển bằng heparin TLPT thấp và kháng vitamin K (IB). 
CHỐNG CHỈ ĐỊNH VỚI SUY THẬN NẶNG! 
TÁI TƢỚI MÁU PHỔI 
- Một thuật ngữ mới xuất hiện 
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal 
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
Huyết động không ổn định (tụt HA, sốc) 
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal 
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
Huyết động ổn định 
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal 
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
Các thuốc tiêu sợi huyết 
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (2008) 
streptokinase Phác đồ: nạp 250 000UI trong 30 phút, sau đó 100 000 UI/giờ 
trong 12- 24 giờ 
hoặc phác đồ nhanh: 1,5 triệu UI trong 2 giờ 
urokinase Phác đồ: nạp 4400 UI/kg trong 10 phút, sau duy trì 4400 
UI/kg/giờ trong 12- 24 giờ 
hoặc phác đồ nhanh: 3 triệu UI trong 2 giờ 
rtPA 
(vd: Alteplase) 
Phác đồ: 100mg truyền TM trong 2 giờ 
hoặc phác đồ nhanh liều thấp: 0,6mg/kg trong 15 phút (tối đa 
50mg) 
FDA CÔNG NHẬN 
Truyền liên tục: 
●tPA – 100 mg trong vòng 2 giờ. 
●Streptokinase – 250,000 đơn vị truyền trong 30 
phút, sau đó 100,000 ui/h trong 24 h. 
●Urokinase – 4400 ui/kg truyền trong 10 phút, 
sau đó 4400 ui/kg trong 12 h. 
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal 
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
ĐỢI FDA (1) 
- N/C mù đôi có đối chứng, 58 TĐMP phổi cấp: tPA (0.6 mg/kg trong 2 
phút) + heparin vs placebo + heparin. 
- tPA dễ tan huyết khối hơn (>50% huyết khối đƣợc tan dễ hơn) và 
tăng tái tƣới máu trong vòng 24h, tuy là không còn sự khác biệt sau 
7 ngày 
- Không có chảy máu lớn. 
Levine M, Hirsh J, Weitz J, et al. A randomized trial of a single bolus dosage regimen of recombinant 
tissue plasminogen activator in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1990; 98:1473. 
Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conven- tional alteplase infusion for 
pulmonary embolism thrombolysis. An international multicenter randomized trial. The Bolus Alteplase Pulmonary 
Embolism Group. Chest 1994;106:718 – 724. 
rtPA 2h, 100mg vs 0.6mg/kg truyền 15’ 
rtPA 2h, 100mg xu hướng: 
- Ly giải huyết khối nhanh hơn 
- Tỷ lệ chảy máu lớn hơn 
Sors H, Pacouret G, Azarian R, Meyer G, Charbonnier B, Simonneau G. Hemo- dynamic effects of bolus vs 2-h infusion 
of alteplase in acute massive pulmonary embolism. A randomized controlled multicenter trial. Chest 1994;106:712 – 717. 
Goldhaber SZ, Agnelli G, Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs conven- tional alteplase infusion for pulmonary 
embolism thrombolysis. An international multicenter randomized trial. The Bolus Alteplase Pulmonary Embolism Group. 
Chest 1994;106:718 – 724. 
ĐỢI FDA (2) 
Thời gian có phải là “VÀNG”? 
- 36h đầu: 90% cải thiện tốt trên lâm sàng, siêu âm sau tiêu sợi 
huyết. 
- Thời điểm tiêu sợi huyết, 48h đầu từ lúc biểu hiện triệu 
chứng: hiệu quả tốt nhất. 
Tiêu sợi huyết còn hữu ích sau khi biểu hiện triệu chứng đầu 
tiên 6 – 14 ngày. 
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary. European Heart Journal 
doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 
Antithrombotic Therapy for VTE Disease: 
CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No. 2 
ACCP 2016? 
Khuyến cáo: 
- Mạnh: (Grade 1) 
- Yếu: (Grade 2) 
Bằng chứng: 
- Chất lƣợng cao: (Grade A), 
- Chất lƣợng trung bình: (Grade B), 
- Chất lƣợng thấp: (Grade C). 
ACCP -2012 
TĐMP cấp tụt huyết áp, có thể mổ lấy huyết khối hơn là 
không làm can thiệp gì, nếu bệnh nhân có: 
 1. Chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết 
 2. Thất bại với thuốc tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối 
qua catheter. 
3. Sốc có thể gây tử vong trƣớc khi thuốc tiêu sợi huyết 
có tác dụng (thƣờng vài giờ), 
Nơi có phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm và trang thiết bị 
cần thiết (Grade 2C). 
Tình hình dùng tiêu sợi huyết liều thấp (0.6 mg/kg alteplase) cho 
bệnh nhân Tắc động mạch phổi cấp ở Việt Nam (38 ca) 
- BV ĐHY Hà Nội: 19 ca 
- BV Bạch Mai: 06 
- BV tim Hà Nội: 02 
- St Paul: 01 
- BV Ninh Bình: 02 
- BV Đà Nẵng: 01 
- BV Quận Thủ Đức (HCM): 07 
“AN TOÀN & CỨU SỐNG” 
 ALTEPLASE LIỀU THẤP ĐƢỜNG TĨNH 
MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH 
PHỔI CẤP 
Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc 
Khoa Cấp cứu & HSTC 
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 
Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc (2016), Alteplase liều thấp trong điều trị tắc động mạch phổi 
cấp, Y học Việt Nam, Tập 444-tháng 7, số 1, tr100-4. 
MỤC TIÊU 
Đánh giá: 
- Tác dụng cải thiện huyết động, hô hấp, thay đổi mức 
độ tắc động mạch phổi, áp lực động mạch phổi. 
- Độ an toàn của điều trị alteplase liều thấp 0,6 mg/kg 
đƣờng tĩnh mạch ở bệnh nhân TĐMP cấp. 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
1. Tiêu chuẩn chọn BN 
Tất cả các BN đƣợc chẩn đoán TĐMP cấp có chỉ 
định dùng thuốc tiêu sợi huyết. 
2. Tiêu chuẩn loại trừ 
• BN không đồng ý tham gia nghiên cứu 
• BN có chống chỉ định của dùng thuốc TSH 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
 Phƣơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu đa trung 
tâm, theo dõi dọc, tự đối chứng trƣớc – sau can thiệp. 
 Địa điểm nghiên cứu: BV Đại học Y Hà Nội, BV Bạch Mai, 
BV Tim Hà Nội, BV tỉnh Ninh Bình, BV Saint-Paul. 
 Thời gian nghiên cứu: T6/2010 – T4/2016 
Hoàng Bùi Hải, Đỗ Giang Phúc (2016), Alteplase liều thấp trong điều trị tắc động mạch phổi 
cấp, Y học Việt Nam, Tập 444-tháng 7, số 1, tr100-4. 
QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 
BN được chẩn đoán 
TĐMP cấp 
Sốc hoặc tụt áp kéo dài 
Có 
Không 
Xem xét CCĐ của TSH Không 
Xem xét các chỉ định khác: 
- Điểm độ nặng CLVT ≥ 50% 
- Rối loạn chức năng thất phải 
- Có huyết khối buồng tim P 
- Tăng Trop T, proBNP 
Có 
Dùng TSH với liều 
0.6 mg/kg cân nặng 
trong 15 phút 
(không bolus) 
Tiếp tục phác đồ chống đông. Đánh giá lâm sàng (huyết động, chảy máu) sau TSH. 
CLVT động mạch phổi, siêu âm tim sau 7 – 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng. 
Có 
Không Loại khỏi NC, điều trị khác 
KẾT QUẢ 
- Có 28/102 (27%) bệnh nhân TĐMP đƣợc dùng thuốc 
TSH 
- Tỉ lệ nữ: 18/28 (64.3 %) 
- Tuổi trung bình 61.1 ± 21 (22-95). 
- Thời gian nằm viện trung bình: 11.1 ± 6 ngày (4-26) 
KẾT QUẢ 
Chỉ định tái tƣới máu phổi bằng thuốc Số BN 
TĐMP có sốc 20/28 
TĐMP không có sốc nhƣng có RLCN thất phải 8/28 
TĐMP có huyết khối buồng tim phải 2/28 
KẾT QUẢ 
Về lâm sàng: 
• BN đỡ khó thở, mạch giảm, HA tăng, 
• 15/20 BN cắt đƣợc vận mạch trong vòng 3 ngày. 
• Có 7/20 BN có đau ngực sau tiêu sợi huyết (hội 
chứng tái tƣới máu). 
KẾT QUẢ 
Các tiêu chí Trƣớc can thiệp 
Sau can 
thiệp (1 tuần) 
p 
Điểm SI (CLVT) 55.9 ± 13.1 32.5 ± 14.3 
p < 0.05 
Đƣờng kính thất P 
(mm) 
26.8 ± 5.3 24.0 ± 5.4 
Áp lực ĐMP 
(mmHg) 
52.8 ± 12.9 38.8 ± 8.5 
BIẾN CỐ CHẢY MÁU 
- Không có bệnh nhân nào bị biến cố chảy máu lớn (chảy 
máu não, chảy máu vết mổ). 
- 2 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nhẹ, tự cầm (7.1%). 
- 3 bệnh nhân chảy máu đƣờng tiết niệu, hết sau rửa BQ 
liên tục 1 – 2 ngày (10.7%). 
- Không có bệnh nhân nào phải truyền máu do nguyên nhân 
chảy máu. 
- Có 2 BN phải truyền máu nhƣng do nguyên nhân sốc 
nhiễm trùng nặng phải lọc máu, suy kiệt, thiếu máu sau khi 
phẫu thuật cần truyền máu để hỗ trợ. 
TỶ LỆ SỐNG 
• Có 27/28 BN ra viện an toàn. 
• Có 1 BN tử vong sau TSH 1 ngày do bệnh 
lí phức tạp 
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP 
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP 
TÓM LẠI 
 Chẩn đoán TĐMP cấp: Thang điểm lâm sàng + CLVT động 
mạch phổi + Siêu âm tim + Marker tim. 
 Phân tầng nguy cơ tử vong của TĐMP 
 Tái tƣới máu: Nguy cơ tử vong cao: Tái tưới máu thì đầu 
bằng thuốc tiêu sợi huyết (alt 0,6mg/kg), lấy huyết khối qua 
catheter, phẫu thuậtNguy cơ tử vong trung bình-cao: tái 
tưới máu cứu vãn khi có xu hướng rối loạn huyết động. 
 Dùng chống đông là cơ bản: heparin cho bệnh nhân huyết 
động rối loạn, heaprin TLPTT, NOAC cho huyết động ổn 
định. 
 Thời gian dùng thuốc chống đông: Cân nhắc nguy cơ huyết 
khối - chảy máu. 
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!