Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ - Nguyễn Anh Tuấn

pháp không xâm nhập: 
– Dễ tiến hành, xu hướng được áp dụng rộng rãi 
Áp lực nội sọ 
• 1960: Jennett và CS, tỉ lệ tử vong do CTSN 
khoảng 52% 
• 1991: Marshall và CS: tử vong khoảng 36% 
• Sự tiến bộ về hệ thống vận chuyển cấp cứu và 
áp dụng các kỹ thuật theo dõi ALNS được cho 
là nguyên nhân cải thiện tỉ lệ tử vong 
 Marshall L, Gautille T, Klauber M, et al. The outcome of severe head injury. J Neurosurg. 1991;75:S28–S36 
Theo dõi ALNS 
• Từ năm 1960: Lundberg đã khởi xướng việc 
theo dõi ALNS liên tục 
• Chưa có một nghiên cứu RCT nào chứng minh 
• Việc áp dụng Guideline (G) vào điều trị trong 
đó có kiểm soát ALNS dưới 20-25 mmHg làm 
cải thiện tiên lượng bệnh nhân. 
Theo dõi ALNS 
• Khuyến cáo 2004, điều trị bệnh nhân chấn 
thương sọ não nặng: theo dõi ALNS cải thiện tỉ lệ 
tử vong 
• Muốn điều trị tăng ALNS cần phải có gía trị ALNS 
dựa vào đo đạc 
• Không đo huyết áp: liệu các bác sĩ có điều trị hạ 
áp? 
• Không đo ALNS: vẫn điều trị? 
• Liệu theo dõi ALNS có cải thiện tiên lượng bệnh 
nhân? 
So sánh trước và sau khi áp dụng phác 
đồ kiểm soát ALNS 
Nghiên cứu 
Theo 
guideline (G) 
Số bệnh nhân 
Tỉ lệ được 
điều trị ICP 
theo 
guideline 
Điểm GOS = 
1 
Điểm GOS = 
2-3 
Điểm GOS = 
4-5 
Palmer 2001 Trước G 
 Sau G 
37 
56 
 100% 
16 (43.24%) 
9 (16.07%) 
11 (29.73%) 
8 (14.29%) 
10 (27.3%) 
39 (69.64%) 
Fakhry 2004 Trước G 
Sau G 
219 
423 
88% 
 17.8% 
13.8% 
38.9% 
24.7% 
43.3% 
61.5% 
Elf 2002 Trước G 
Sau G 
154 
100% 
 41% 
5% 
 25% 
16% 
 34% 
79% 
Palmer S, Bader M, Qureshi A, Palmer J, Shaver T, Borzatta M, Stalcup C. The impact on outcomes in a community hospital 
setting of using the AANS Traumatic Brain Injury Guidelines. J Trauma. 2001;50:657–664 
Fakhry S, Trask A, Waller M, Watts D. Management of brain-injured patients by an evidence-based medicine protocol improves 
outcomes and decreases hospital charges. J Trauma. 2004;56:492–500 
Elf K, Nilsson P, Enblad P. Outcome after traumatic brain injury improved by an organized secondary insult program and stan- 
dardized neurointensive care. Crit Care Med. 2002;30:2129–2134 
Các kỹ thuật đo áp lực nội sọ 
xâm nhập 
Các kỹ thuật đo xâm nhập 
• Dẫn lưu não thất nối với bộ phận cảm nhận áp 
lực ở ngoài 
• Catheter có gắn bộ phận cảm nhận áp lực ở 
đầu trong (transducer-tip catheter): camino, 
camino bolt (kết hợp 2 trong 1) 
• Đo bằng bóng cảm nhận áp lực (air pouch 
technology): áp suất mô xung quanh tác dụng 
lên bóng 
Catheter nhu mô não 
• Khoan sọ 
• Vặn ốc vít dẫn đƣờng 
• Lấy zero catheter 
• Đẩy catheter khoảng 5 cm, 
kéo nhẹ ra 
• Vặn ốc vít cố định sợi 
quang 
• Khóa ốc vít ngoài 
Compression 
cap 
Strain relief cap 
Catheter não thất 2 trong 1 
• Dùng ốc vít định hƣớng, 
đặt catheter vào não thất 
• Khi có dịch não tuỷ thì 
khoá catheter 
• Đặt camino trong lòng dẫn 
lƣu 
• Nối dẫn lƣu với túi dẫn 
lƣu có van một chiều 
Catheter não thất 
• Khoan sọ định hƣớng 
là rất quan trọng, vì 
khi bắt vít thì catheter 
không còn khả năng 
chuyển hƣớng, nếu 
lệch khỏi não thất thì 
phải khoan lại 
• Nối chữ Y 
Licox- đo PbtO2 (brain tissue O2) 
Dẫn lưu dịch não tuỷ 
• Được thừa nhận: giảm thể tích DNT sẽ giảm ALNS 
• Tuy nhiên: quá ít các NC đánh giá hiệu quả giảm 
lượng DNT lên ALNS và lưu lượng máu não. 
• Fortune: ảnh hưởng của dẫn lưu DNT, mannitol 
và tăng thông khí lên CBF, lấy SjO2 làm đại diện. 
Chỉ có mannitol làm cải thiện lưu lượng máu não 
• Vai trò của dẫn lưu dịch não tuỷ phụ thuộc vào 
khả năng đàn hồi nội sọ. 
Fortune J, Feustel P, Graca L, Hasselbarth J, Kuehler D. Effect of hyperventilation, mannitol, and 
ventriculostomy drainage on cerebral blood flow after head injury. J Trauma. 1995;39:1091–1099 
Biến chứng nhiễm khuẩn 
• Tỉ lệ chung (bất kz tiêu chuẩn nào): 0-27% 
• Rất nhiều NC đưa ra các tiêu chuẩn không rõ ràng 
• Các NC có tiêu chuẩn rõ ràng: 5,6-20.5% 
• Dẫn lưu não thất có đường hầm: 0-4% 
• Catheter nhu mô não: 0.3-3.7% 
• Liên quan đến thời gian lưu catheter 
• Mầm bệnh: tụ cầu vàng, tụ cầu da, E.coli, 
Klebsiela và liên cầu 
• Vai trò của KS dự phòng chưa rõ ràng 
Beer R, Lackner P,. Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. J Neurol. 2008 
Hoefnagel D, Dammers R. Risk factors for infections related to external ventricular drainage. Acta Neurochir (Wien). 2008 
Raad I, Hanna H, Maki D. Intravascular catheter-related infec- tions: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet 
Infect Dis. 2007 
Biến chứng chảy máu 
• Blaha đánh gía chảy máu theo 3 mức độ: 
– Mức độ 1: chảy máu nhỏ hoặc chảy máu dưới 
nhện tại chỗ 
– Mức độ 2: chảy máu nhu mô, dưới nhện lan toả 
hoặc tụ máu dưới màng cứng nhưng không có 
triệu chứng cần phải can thiệp mở sọ 
– Mức độ 3: chảy máu nội sọ, chảy máu dưới nhện 
lan toả, tụ máu dưới màng cứng gây triệu chứng 
TK cần phải xử trí 
Biến chứng chảy máu 
• 431 BN nhi 
– 9,7% chảy máu với các dụng cụ theo dõi nhu mô 
– 7.5% độ 1 
– 2,2% độ 2 
• NC của Anderson (80 ca): 
– 6.4% với catheter nhu mô (4.8% độ 1, 1.6% độ 2) 
– 17.6% chảy máu với catheter não thất, 1 ca phải 
phẫu thuật can thiệp 
Anderson R, Kan P. Complications of intracranial pressure in children with head injury (Pediatrics 1). J Neurosurg. 2004 
Blaha M, Lazar D. Hemorrhagic complications of intracranial pressure monitors in children. Ped Neurosurg. 2003 
Vai trò của RL đông máu 
• Khuyến cáo: các bệnh nhân có RLĐM cần 
được điều chỉnh cho tình trạng RLĐM về bình 
thường trước khi tiến hành 
• Davis (2008): INR 1.3-1.6, không làm tăng 
nguy cơ chảy máu, không cần truyền plasma 
• BN xơ gan hôn mê: thường sử dụng catheter 
nhu mô não, được cho là an toàn 
 Davis J, Davis I, Bennink L, et al. Placement of intracranial pressure monitors: are “normal” 
coagulation parameters necessary? J Trauma. 2008 
Các phương pháp theo dõi không 
xâm nhập 
Siêu âm doppler xuyên sọ 
• Là ống nghe của não (TCD is a stethoscope for 
the brain) 
*Ứng dụng của TCD trên LS 
*TCD trong tăng áp lực nội sọ 
*TCD trong chẩn đoán AVM 
*Hẹp ĐM cảnh: nghiệm pháp ngừng thở (breath 
holding index) 
*TCD trong chẩn đoán hẹp động mạch nội sọ 
*Theo dõi co thắt ĐM sau XHDN bằng TCD: protocol 
*Theo dõi tái thông động mạch sau tiêu sợi huyết 
bằng TCD: protocol 
*HIT, PFO 
*Brain death 
*Sickle Cell Disease 
*TCD liên tục 
*Nghiệm pháp Nitrogycerin đáp ứng với giãn mạch ở 
bệnh nhân Migrain 
 *Tăng áp lực nội sọ (ICP) 
Áp lực tưới máu não được xác định bởi sự khác 
nhau giữa huyết áp và áp lực trong sọ. Tốc độ dòng 
máu não và hình dạng sóng TCD rất nhạy cảm đối 
với sự thay đổi cấp tính của ICP. TCD sử dụng như là 
phương pháp không xâm nhập để theo dõi tốc độ 
dòng chảy của các mạch não ở các bệnh nhân có 
tăng ICP. Khi ICP tăng, hình dạng sóng TCD trở nên 
cao và nhọn phản ánh sự giảm áp lực tưới máu não 
Đo đường kính bao dây TK thị 
sau nhãn cầu 
II. TỔNG QUAN 
 Cơ sở giải phẫu: 
 H. E. Killer, G. P. Jaggi, J. Flammer, N. R. Miller, A. R. Huber, A. Mironov, Cerebrospinal fluid dynamics between the 
intracranial and the subarachnoid space of the optic nerve. Brain 2015 
II. TỔNG QUAN 
 Ký thuật đo: 
• Eman A, et al., Neuromuscular Ultrasound of Cranial Nerves. Clin Neurol, 2015. 11(2): p. 109–121 
BN Triệu Thị H., Nữ, 33Tuổi 
CĐ: XHDN do vỡ phình động mạch thông trước 
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU 
 Nghiên cứu của Thomas Geeraerts và CS[4] 
• Mục tiêu: Đánh giá mối tƣơng quan giữa ONSD và ICP trên BN tại 
đơn vị hồi sức thần kinh 
• Phƣơng pháp: Nghiên cứu quan sát trên 37 BN CTSN nặng, xuất 
huyết não, xuất huyết dƣới nhện và đột quỵ thiếu máu não. 
• Kết quả: 
 - Có mối tƣơng quan chặt chẽ giữ ONSD và ICP với r = 0,71 ( p < 
0,0001) 
 - Có mối tƣơng quan chặt chẽ giữa sự biến đổi của ONSD và sự biến 
đổi của ICP với r = 0,73 ( p < 0,0001). 
 - Tăng ONSD là một yếu tổ chỉ điểm thích hợp cho tăng ICP ( AUC = 
0,91). 
4. Thomas Geeraerts, et al., Non-invasive assessment of intracranial pressure using ocular sonography in neurocritical care 
patients. Intensive Care Med 2008. 34: p. 2062–2067 
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU 
 Nghiên cứu của Heidi Harbison Kimberly và CS[5] 
• Mục tiêu : Đánh giá trị điểm cut-off của ONSD mức 5 mm trong chẩn đoán 
TALNS ( ICP > 20 mmHg) 
• Phƣơng pháp: Nhiên cứu quan sát trên 15 BN nằm tại đơn vị hồi sức thần 
kinh 
• Kết quả: 
 - ONSD khi ICP > 20 mmHg: 5,4 ± 0,49 mm ( n = 8); ONSD khi ICP < 20 
mmHg: 4,4 ± 0,49 mm ( n =30) 
 - Có mối tƣơng quan giữa ICP và ONSD với r = 0,59 ( p < 0,0005). 
 - Khi dùng ONSD > 5mm để chẩn đoán tăng áp lực nội sọ (ICP > 20 mmHg) 
thì có độ nhậy là 88% và độ đặ hiệu 93% ( p < 0,05) 
5. Heidi Harbison Kimberly, et al., Correlation of Optic Nerve Sheath Diameter with Direct Measurement of Intracranial Pressure. 
Academic emegency madicine, 2008. 15: p. 201–204 
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU 
 Nghiên cứu của Julie Dubourg và CS : Nghiên cứu tổng quan hệ thống và 
phân tích gộp trên 6 nghiên cứu với 231 BN cho thấy dùng ONSD để chẩn 
đoán TALNS thì có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 85% [6] 
 Nghiên cứu của Robert Ohle và CS: Nghiên cứu tổng quan hệ thống và 
phân tích gộp trên 12 nghiên cứu với 478 BN cho thấy dùng ONSD để chẩn 
đoán TALNS thì có độ nhạy 95,6% và độ đặc hiệu 92,3%[7] 
6. Julie Dubourg, et al., Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic 
review and meta-analysis. Intensive Care Med (2011) 37:1059–1068 
7. Robert Ohle, MD, et al., Sonography of the Optic Nerve Sheath Diameter for Detection of Raised Intracranial Pressure Compared 
to Computed Tomography. J Ultrasound Med 2015; 34:1285–1294 
Kết luận 
• Theo dõi ALNS là một thủ thuật an toàn, có tỉ 
lệ biến chứng khá thấp (relatively low) 
• Nâng cao hiệu quả điều trị, cải thiện tiên 
lượng bệnh nhân 
• Lựa chọn phương pháp đo ALNS phù hợp 
• Cần có ê kíp được đào tạo 
THANK YOU!