Các biến chứng cấp do đái tháo đường - Trương Quang Hoành

hấp. 
Sau khi khởi trị nên chụp CT scan não để loại trừ những nguyên nhân khác như xuất huyết hoặc nhồi máu não.
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT (HYPOGLYCEMIA)
Định nghĩa và tần suất
Hạ đường huyết (HĐH) là một cấp cứu nội khoa thường gặp, diễn tiến nhanh đến tử vong nếu không xử trí kịp thời. Hạ đường huyết lâm sàng được định nghĩa là nồng độ đường huyết thấp, đủ để gây ra các triệu chứng hoặc dấu chứng. Hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ được định nghĩa là "tất cả các đợt của nồng độ glucose huyết tương thấp bất thường khiến bệnh nhân có thể chịu các tác hại tiềm tàng" vì có thể bao gồm cả những cơn không triệu chứng. 
Hiện nay, thường gặp nhất ở bệnh nhân điều trị ĐTĐ (iatrogenic hypoglycemia). Có thể chia 2 nhóm chính là HĐH nhịn ăn và HĐH sau ăn.
Cần lưu ý, ngưỡng đường huyết để bệnh nhân có triệu chứng rất thay đổi. HĐH dễ xảy ra ở người lớn tuổi và dễ làm tăng tỷ lệ tử vong.
Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy
Hạ đường huyết nhịn ăn
Thuốc: Insulin và các thuốc điều trị ĐTĐ (đơn trị hoặc phối hợp đa trị), rượu ethanol, quinine, pentamidine, sufonamides, salicylates,
Bệnh nặng: suy thận, suy gan, suy tim, nhiễm trùng huyết
Thiếu hormone: Cortisol, GH hoặc cả hai, Glucagon, Epinephrine.
Tăng Insulin nội sinh: u insulin (insulinoma), tiết insulin lạc chỗ.
Ở trẻ em: bẩm sinh, thiếu enzyme,
Hạ đường huyết sau ăn (phản ứng)
Sau cắt dạ dày ruột
Không dung nạp fructose dị truyền, tăng galactose máu.
Vô căn
Các yếu tố thuận lợi
Bỏ bữa ăn hoặc ăn trễ giờ. Kiêng ăn quá mức. Uống rượu.
Người già, thể trạng suy kiệt, nuôi dưỡng kém, hôn mê.
Hoạt động thể lực quá mức thường ngày.
Duy trì mức đường huyết mục tiêu thấp, nhất là ở người già.
Quá liều thuốc hoặc tự ý điều trị. Thay đổi liều hoặc đổi thuốc trị ĐTĐ
HĐH tái phát nhiều lần, có thể gây hao mòn cơ chế tăng đường huyết, làm tăng nguy cơ HĐH không cảnh báo nguy hiểm (impaired awareness of hypoglycemia, Hypoglycemia-associated autonomic failure).
Lâm sàng
Triệu chứng hạ đường huyết rất đa dạng, thường rõ khi đường huyết < 50mg/dL. Ở một số bệnh nhân, các triệu chứng cảnh báo có thể xảy ra ở mức đường huyết < 100mg/dL.
 Ngược lại, cần lưu ý ở những bệnh nhân đang dùng thuốc nhóm ức chế beta, người già hoặc ĐTĐ lâu năm, hôn mê, triệu chứng thường không điển hình và dễ diễn tiến nặng. Một số bệnh nhân khác có hạ đường huyết không triệu chứng.
Triệu chứng hạ đường huyết: thay đổi tuỳ mức độ hạ đường và diễn tiến.
Triệu chứng giao cảm – thượng thận: cảm giác đói lả, vã mồ hôi, lo âu, run, hồi hộp, tim nhanh, buồn nôn, nôn,
Triệu chứng thần kinh trung ương: mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu, thay đổi hành vi, rối loạn thị giác, nói khó, kích thích, lo lắng, ngủ gà, lơ mơ, co giật, hôn mê,
Diễn tiến HĐH thường nhanh, có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng thần kinh nếu không được xử trí kịp thời và theo dõi đúng cách.
Chẩn đoán 
Khai thác tiền sử và bệnh sử giúp hướng chẩn đoán. Nên xét nghiệm đường huyết mao mạch hoặc huyết tương ngay khi có thể để chẩn đoán xác định.
Nên nghi ngờ HĐH nếu đường huyết <70mg/dL.
Trong thực hành, chẩn đoán xác định thường dựa vào tam chứng Whipple:
Triệu chứng hạ đường huyết.
Mức đường huyết thấp, thường là < 70mg/dL (3,8mmol/L).
Các triệu chứng cải thiện nhanh sau khi nâng đường huyết về mức bình thường hoặc hơn, thường là do dùng carbohydrate hoặc truyền glucose TM.
Chẩn đoán nguyên nhân thường dựa nhiều yếu tố: tiền căn bệnh, sử dụng thuốc.
Điều trị
Nguyên tắc
Tạm ngưng các thuốc hạ đường huyết đang sử dụng.
Nhanh chóng đưa đường huyết về mức bình thường. 
Lựa chọn biện pháp xử trí căn cứ vào tình trạng tri giác bệnh nhân, độ nặng của HĐH, dự đoán về diễn tiến lâm sàng và phương tiện điều trị sẵn có.
Cần đánh giá đầy đủ các yếu tố nguy cơ và bệnh lí đi kèm.
Biện pháp
Các carbohydrate hấp thu đựợc: viên Glucose, các thức uống có đường, nước giải khát, sữa, kẹo, nước trái cây, Sử dụng ngay ở bệnh nhân còn tỉnh và triệu chứng còn nhẹ. 
Ở bênh nhân đang sử dụng thuốc thuộc nhóm ức chế men alpha- glucosidase, chỉ nên dùng glucose.
Glucose truyền tĩnh mạch là chỉ định cho những trường hợp HĐH nặng, bệnh nhân hôn mê, hoặc chế độ ăn kiêng chặt chẽ. Cần 10 – 15 gam glucose để đưa nhanh đường huyết về mức an toàn. Tiêm (hoặc truyền) tĩnh mạch ngay 20-50 ml dd glucose 30-50%. 
Duy trì truyền TM dd glucose 5-10% cho đến khi đường huyết ổn định. Theo dõi đường huyết mao mạch và các triệu chứng ít nhất 24 – 48 giờ sau khi ngưng truyền glucose vì hạ đường huyết có thể tiếp diễn. Truyền tĩnh mạch glucose có thể cần kéo dài nhiều ngày ở những BN sử dụng sulfonylureas, phối hợp thuốc, quá liều thuốc, suy thận, già hoặc là suy giảm các hormone đối kháng insulin.
Glucagon: 1mg TB hoặc TDD là 1 khởi trị hiệu quả ở những trường hợp HĐH nặng không thể uống hoặc trong điều kiện không thiết lập được đường truyền TM như khi đi du lịch. Tác dụng phụ thường gặp là nôn do đó nên sử dụng thận trọng để tránh hít sặc.
NHIỄM TOAN LACTIC
Định nghĩa và tần suất
Là tình trạng nhiễm toan chuyển hoá nặng do tăng acid lactic máu.
Ít gặp, tỷ lệ tử vong cao, thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.
Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy
Do dùng liều cao biguanid.
Hiện nay ở Việt Nam, đã ghi nhận một số trường hợp do sử dụng phenformin được ngụy tạo dưới dạng “đông dược” điều trị ĐTĐ.
Do thiếu oxy tổ chức: suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây suy hô hấp, tình trạng thiếu máu, sốc, chảy máu, mất máu...
Cơ chế bệnh sinh
Men pyruvat dehydrogenase có tác dụng chuyển pyruvate thành Acetyl CoA. Thiếu insulin sẽ làm giảm hoạt tính của men này, dẫn đến tăng tích lũy axit piruvic và chuyển thành acid lactic.
Khi điều trị ĐTĐ bằng biguanide, thuốc này có tác dụng ức chế lên chức năng bài tiết của thận đối với ion H, làm rối loạn cân bằng oxy hoá - khử các Cofactor, là những chất mang H+ (NADH: NAD+), dẫn đến rối loạn hiện tượng đi qua màng tế bào của acid pyruvic, gây tăng chuyển hoá chúng thành acid lactic dẫn đến nhiễm toan chuyển hoá tăng acid lactic.
Lâm sàng
Khởi bệnh thường có tính chất đột ngột.
Nôn nhiều, da nhợt nhạt, rối loạn ý thức, lơ mơ.
Thân nhiệt giảm, huyết áp giảm, trụy tim mạch.
Nhịp thở Kussmaul.
Thiểu niệu hoặc vô niệu.
Hôn mê xảy ra rất nhanh, sau một vài giờ.
Cận lâm sàng
Đường máu tăng vừa phải hoặc bình thường.
Tăng axit lactic (bình thường axit lactic 0,56 - 2,2 mEq/l).
Dự trữ kiềm giảm, pH máu giảm.
K+ tăng khi có suy thận.
Bạch cầu tăng.
Điều  trị
Điều trị nguyên nhân gây nhiễm toan axit lactic.
Bảo đảm thông khí tốt, hồi sức tim mạch, điều trị suy tim.
Chống toan hoá máu: Truyền Natri bicarbonat.
Insulin nhanh truyền giống như liều điều trị hôn mê do nhiễm toan ceton.
Bồi phụ nước và điện giải bằng truyền dịch NS, RL hoặc G 5%.
Nếu có suy thận: lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Câu 1: BN nữ 27 tuổi, nhập cấp cứu vì mệt lả và lơ mơ. Tiền căn ĐTĐ 7 năm đang điều trị với NovoMix (Aspart 2pha) 50U/ngày. BN vừa ngưng 2 cử chích.
Khám: HA 80/50mmHg, M 122l/ph. T: 36,5; BMI 22; XN ĐH mao mạch khẩn 380mg/dL. Ngoài việc xử trí ban đầu theo kinh nghiệm, xét nghiệm nào sau đây cần thiết cho điều trị tiếp theo:
CTM, creatinin và procalcitonin
Khí máu động mạch và ionogram.
Ceton huyết thanh và ceton niệu
Đo áp lực thẩm thấu máu
Câu 2: BN nữ 78 tuổi có tiền căn 10 năm ĐTĐ type 2, điều trị liên tục với glipizide và pioglitazone. Hemoglobin A1c thường trong khoảng 7,5% - 8,5%. Đường huyết thường dao động trong khoảng 200-350 mg/dL. Bệnh sử 3 ngày với sốt và khó thở ngày càng tăng, BN nhập viện do lơ mơ.
 Ghi nhận khi khám: HA 85/50mmHg, M 112 l/ph. XN máu: Natri 143 mmol/L, glucose 1.245 mg/dL (69,1 mmol/L); HC03- bình thường và cetones huyết thanh âm tính.
Khởi trị nào sau đây là liệu pháp thích hợp nhất?
Truyền TM NaCl 0,9%, tiếp theo là insulin regular TDD.
Insulin regular bolus TM, tiếp theo là truyền TM NaCl 0,9%
Truyền TM NaCl 0,45% đồng thời với truyền TM insulin
Truyền TM Insulin regular.
Câu 3: BN nam 25 tuổi, có tiền căn 5năm ĐTĐ type 1, ngưng chích insulin 2 ngày trước, nhập viện trong tình trạng khát nước, buồn nôn, nôn, mệt lả và sảng. Khám thấy có dấu mất nước, niêm khô. HA 80/40 mmHg; M 112 l/p; T 39,5. Tim đều rõ, phổi trong, bụng mềm. Thở nhanh sâu 26 l/p. XN ĐH mao mạch khẩn cho kết quả 360 mg/dL. Trong các kết quả xét nghiệm bổ sung sau đây, trị số nào không phù hợp với tình trạng BN:
pH máu 7,02
HC03- máu 12mEq/L 
Ceton huyết thanh (+++)
Áp lực thẩm thấu máu đo được 353 mOsmol/L
Câu 4: BN nam 67 tuổi được đưa vào cấp cứu trong tình trạng yếu chi. Không khai thác đươc tiền căn và bệnh sử rõ ràng vì không có thân nhân và BN tiếp xúc chậm, nói không rõ. Khám ghi nhận BN thừa cân, không sốt, có dấu hiệu mất nước như niêm khô, véo da (+); cổ mềm, HA tư thế ngồi: 120/80, tư thế nằm 105/65. XN đường huyết mao mạch: HI. XN máu khẩn có các kết quả: Na: 156 mmol /L; K: 3,2 mmol /L; HCO3: 24 mmol /L, Glucose: 48 mmol/L, BUN: 22 mmol/L; Creatinine: 148mcmol/L.
Điều trị ban đầu nên chọn lựa là:
 Insulin bolus tĩnh mạch + Truyền tĩnh mạch dd NaCl 0,45% pha KCl 10%.
Insulin Regular bolus tĩnh mạch
Insulin Aspart bolus tĩnh mạch và Truyền tĩnh mạch dd NaCl 0,9%.
Truyền tĩnh mạch dd NaCl 0,45%
Câu 5: BN nam 60 tuổi, có tiền căn được ghi trong giấy xuất viện cách 3 tháng trước: THA, COPD, TMCT, ĐTĐ type 2, RL lipid máu. BN điều tri ngoại trú liên tục với nhiều loai thuốc. BN được thân nhân đưa vào cấp cứu vì đột ngột lơ mơ kèm vã mồ hôi lạnh sau khi tập thể dục buổi sáng. Khám ghi nhận sinh hiệu ổn, ĐH mao mạch 1,5mmol/L. Trong số các thuốc BN đang sử dụng sau dây, thuốc nào gây mất dấu hịêu cảnh báo tình trạng nặng của BN:	 
Telmisartan
Nebivolol
Ivabradin
Albuterol 
Đáp án: 1B 2B 3D 4A 5B
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Harrison's Principles Of Internal Medicine, 19th ed, 2015, McGraw-Hill.
The Washington Manual of Critical Care, 2nd Ed, 2012, Lippincott Williams & Wilkins.
William’s Textbook of Endocrinology, 12th ed 2011.
B. Goldstein, Type 2 Diabetes_Principles and Practice, 2nd ed, 2008. Informa Healthcare.
The Washington Manual of Medical Therapeutics, 34th Ed, 2014