Ca lâm sàng: Xử trí cơn tim nhanh thất trơ - Phan Đình Phong

CA LÂM SÀNG 
XỬ TRÍ CƠN TIM NHANH THẤT TRƠ 
TS. BS. Phan Đình Phong 
ThS. BS. Viên Hoàng Long 
Viện Tim mạch Việt Nam 
Bộ môn Tim mạch – Đại học Y Hà Nội 
 BN nam, 26 tuổi 
 BN xuất hiện cơn đánh trống ngực 4 giờ trước 
nhập viện, tần số tim đo được: 185 ck/ph. 
 Khám lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, cảm 
giác mệt, không đau ngực, không khó thở, tim 
nhanh và đều: 185 ck/ph; HA: 120/80 mmHg; 
phổi không rales; gan không to... 
Bệnh sử 
Điện tâm đồ 
Xét nghiệm máu 
Chỉ số Kết quả 
Ure 4,9 
Creatinin 83 
Na 140 
K 4,2 
Glucose 4,6 
Troponin T 0,01 
CK 133 
CK-MB 16 
Pro-BNP 38,66 
GOT/GPT 26/31 
Chỉ số Kết quả 
HC 5,52 
Hb 161 
BC 7,92 
TT 63,8 
TC 193 
PTs 11,7 
PT% 89,7 
PT-INR 1,05 
APTT 27,1 
APTTb/c 1,00 
Fibrinogen 2,544 
Chẩn đoán 
điện tâm đồ ? 
 Tim nhanh thất ? 
 Tim nhanh trên 
dẫn lệch hướng (có 
block nhánh phải 
hoàn toàn)? 
Cơn tim nhanh với QRS rộng 
 NÊN coi nhịp nhanh với QRS rộng là tim 
nhanh thất (nếu khó ∆ phân biệt) và xử trí 
như tim nhanh thất. 
 XỬ TRÍ tim nhanh trên thất như là tim 
nhanh thất sẽ an toàn hơn xử trí tim 
nhanh thất như là tim nhanh trên thất. 
ACC Guidelines 2010, ARC Guidelines 2009 
 Mắc monitor, đặt đường truyền tĩnh mạch. 
 Lidocain bolus TM 2 lần (80 mg và 50 mg): 
không cắt được cơn. 
 Amiodarone 300 mg truyền TM (5mg/kg) qua 
bơm tiêm điện: sau truyền 3 phút, bệnh nhân 
xuất hiện khó thở, mặt đỏ, run tay chân phải 
ngừng truyền. 
 Adenosin bolus TM không cắt được cơn. 
Xử trí 
 Do không đáp ứng với các thuốc chống rối 
loạn nhịp sẵn có 
 Bệnh nhân được chỉ định shock điện: shock 
đồng bộ 150, 300 J nhưng không có kết quả. 
Tim chỉ chuyển nhịp xoang 1-2 nhát bóp sau 
đó tái phát ngay cơn tim nhanh thất. 
Xử trí 
 Hội chẩn chuyên gia rối loạn nhịp: chỉ định đặt 
máy tạo nhịp tạm thời thất phải để tạo nhịp 
vượt tần số (overdriving) cắt cơn tim nhanh 
nhưng không có kết quả. 
Xử trí 
Tạo nhịp vượt tần số thất 
không cắt được cơn 
Sau 4 giờ nhập viện (10 giờ từ khi khởi 
phát triệu chứng): 
BN bắt đầu có dấu hiệu tụt HA... 
Chỉ định điều trị cơn tim nhanh 
bằng RF cấp cứu 
 Thủ thuật được tiến hành vào lúc 16:30 
cùng ngày, kéo dài trong 90 phút. 
 Tình trạng bệnh nhân trước thủ thuật: 
 Tỉnh nhưng mệt nhiều 
 Da tái, chân tay lạnh 
 Tần số cơn tim nhanh 160 ck/ph 
 Mạch bẹn yếu, HA: 80/60 mmHg. 
Điều trị bằng RF 
 Tim nhanh thất ? 
 Tim nhanh nhĩ dẫn 
lệch hướng ? 
 Tim nhanh vào lại 
nhĩ thất (AVRT) 
dẫn lệch hướng ?. 
Tạo nhịp vượt tần số nhĩ khẳng định 
chẩn đoán tim nhanh thất 
QRS ở V1 có dạng 
bloc nhánh phải 
gợi ý ổ ngoại vị 
nằm ở thất trái 
QRS âm ở D2, D3, 
aVF: trục điện tim 
quay lên trên, gợi 
ý ổ ngoại vị nằm ở 
vùng thấp 
(sau dưới) 
QRS âm ở V4, V5 
gợi ý ổ ngoại vị 
nằm lệch hơn về 
phía mỏm thay vì 
vùng đáy tim 
QRS tương đối 
thanh mảnh 
(120 ms) gợi ý ổ 
ngoại vị ở 
vùng vách 
Điện cực đốt được đưa vào thất trái 
qua đường động mạch 
Vị trí đích là nơi ghi được điện đồ thất sớm nhất 
(sớm hơn QRS -26 ms) 
RAO 30 
LAO 30 
Cắt cơn tim nhanh, phục hồi nhịp xoang bằng RF 
LAO 30 RAO 30 
Tim nhanh thất khởi phát từ bó nhánh trái sau 
(left posterior fascicular VT) 
Nhịp xoang và dấu hiệu “tồn dư” 
của cơn tim nhanh thất 
Huyết động cải thiện sau khi chuyển nhịp xoang 
 Cơn tim nhanh thất trơ (cơn tim nhanh 
thất không thể cắt cơn bằng các biện 
pháp sẵn có) sẽ gây rối loạn huyết động 
và tử vong. 
 Triệt đốt bằng sóng có tần số radio (cấp 
cứu) là biện pháp cần thiết để cắt cơn 
nhịp nhanh. 
Lời kết 
Kết luận 
• Đột tử tim ở VĐV có thể do nhiều nguyên 
nhân khác nhau và có thể được phát hiện, 
dự phòng sớm bằng các thăm dò không 
xâm nhập. 
• Cần thận trong phân biệt giữa các biến 
đổi sinh lý thích nghi của tim trên VĐV với 
các trường hợp bệnh lý tim mạch thực 
sự.