Ca lâm sàng minh hoạ - Trần Tiến Anh

CA LÂM SÀNG MINH HOẠ 
BSNT Trần Tiến Anh 
Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội 
 Bệnh nhân nữ 61 tuổi 
 THA nhiều năm, HA 140-150/90 mmHg 
 Cách vào viện 6h: đau ngực trái, HA: 70/40 
mmHg-> vào viện Lão khoa: ngừng tuần hoàn 
(nhịp nhanh thất) shock điện, đặt NKQ-> 
chuyển Viện Tim mạch 
TIỀN SỬ-BỆNH SỬ 
 Bệnh nhân hôn mê 
 HA 80/50 mmHg, Dobutamin 10 mcg/kg/ph 
 Tim đều 100 ck/ph 
 Phổi có ít ran ẩm đáy phổi 
 SpO2: 99% 
 Đầu chi lạnh, ẩm 
TẠI C1TM 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 1 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 2 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 3 
 Giảm vận động thành dưới thất trái và 2/3 vách liên 
thất về phía mỏm 
 Chức năng tâm thu thất trái giảm: EF (4B): 34% 
 Có ít dịch màng ngoài tim 
SIÊU ÂM TIM CẤP 
XÉT NGHIỆM 
Troponin T (ng/ml) 9,87 Hồng cầu (T/L) 3,75 
CK/CK-MB (U/L) 3722/367 Hemoglobin (g/l) 109 
Glucose (mmol/l) 11,2 Hematocrit 0,34 
ure/creatinin (mmol/l) 11,5/143 Bạch cầu (G/L) 13,63 
GOT/GPT (U/L) 250/180 Tiểu cầu (G/L) 191 
Na/K/Cl (mmol/l) 141/3,0/108 APTT b/c 
NT-proBNP (pmol/l) 192,8 PT % 
 Bệnh chính: NMCT sau dưới cấp giờ thứ 6- THA 
 Biến chứng: 
 Sốc tim 
 Nhịp nhanh thất, đã sốc điện về nhịp xoang 
GRACE Score: 210 điểm 
Xác suất tử vong trong vòng 6 tháng: 80% 
CHẨN ĐOÁN 
SỐC TIM 
Lúc nhập viện: 
 Toan hay kiềm, do hô hấp hay chuyển hoá? 
 Có rối loạn kết hợp không? 
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH 
pH pCO2 HCO3 BE SaO2 Lactat Na/K/Cl 
7,21 22,0 8,8 -19,1 100 12,0 140/3,0/111 
GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG 
Tham số Khoảng tham chiếu Trung vị 
pH 7,35-7,45 7,4 
PaCO2 35-45 mmHg 40 mmHg 
PaO2 90-100 mmHg > 90 mmHg 
HCO3 22-26 mEq/L 24 mEq/L 
 Toan chuyển hoá 
 Khoảng trống anion: AG= [Na]- [HCO3]-[Cl] =20,2 
 PaCO2 dự đoán: 1,5 x [HCO3] + 8 = 21,2 
 Delta AG/Delta HCO3= (20,2-12)/(24-8,8) < 1 
 Kết luận: Toan chuyển hoá, có tăng Clo máu đi kèm, 
không có toan hô hấp kết hợp 
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH 
pH pCO2 HCO3 BE SaO2 Lactat Na/K/Cl 
7,21 22,0 8,8 -19,1 100 12,0 140/3,0/111 
 Hồi sức: đặt catheter TMTT, truyền dịch, duy trì vận 
mạch nâng huyết áp, thông khí nhân tạo 
 Thuốc chống đông, kháng kết tập tiểu cầu kép, statin, 
lidocain 
 Chụp ĐMV: tắc hoàn toàn RCA II do huyết khối, tắc mạn 
tính LAD II 
 Can thiệp đặt 1 stent RCA 
XỬ TRÍ 
CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐMV 
 An thần thở máy 
 HA: 100/60 mmHg, duy trì 2 vận mạch 
 SpO2: 99% 
 CVP: 16 cmH2O 
 Nước tiểu: 100 ml/h 
SAU CAN THIỆP 
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH 
Thời điểm pH pCO2 HCO3 BE SaO2 Lactat Na/K 
Nhập viện 7,21 22,0 8,8 -19,1 100 12,0 140/3,0 
Sau 3h 7,19 39 14,9 -12,5 100 7,1 142/3,7 
Sau 10h 7,43 24 15,9 -7,0 100 4,8 148/3,8 
Sau 20h 7,39 27 16,3 -7,4 100 1,7 145/3,9 
Sau 2 ngày 7,35 36 19,9 -5,2 96 0,5 146/3,8 
 Giảm dần vận mạch, 
 Ngừng an thần, bệnh nhân tỉnh 
 Cai thở máy 
 Rút ống NKQ 
DIỄN BIẾN 
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH 
pH pCO2 HCO3 BE SaO2 Lactat Na/K 
7,35 36 19,9 -5,2 96 0,5 146/3,8 
CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE 
CỦA QUÝ VỊ ĐẠI BIỂU