Blood pressure lowering after stroke: When, How much & with What? - Nguyễn Huy Thắng

Blood Pressure Lowering After Stroke 
When, How much & with What? 
Nguyễn Huy Thắng 
Cerebrovascular Disease Department 
People ‘s 115 Hospital 
Ischaemic 
3620 pts (78.1%) 
Haemorrhagic 
1015 pts (21.9%) 
Stroke 
4635 pts 
• Male: 51% 
• Hypetension: 84.8% 
• Hyperlipidaemia: 79.7% 
• History of stroke: 22.3% 
• Diabetes: 17.9% 
• Smoking: 16.3% 
• AF: 7.7% 
• Male: 64% 
• Hypetension: 94% 
• Hyperlipidaemia : 53.1% 
• History of stroke: 13.8% 
• Diabetes: 9.2% 
• Smoking: 21.3% 
• AF: 1% 
Stroke Registry of 115 ‘s People Hospital 2010 
Outline 
• Có nên giảm huyết áp? 
• Khi nào bắt đầu? 
• Giảm bao nhiêu? Huyết áp mục tiêu? 
• Lựa chọn thuốc? 
• Các trường hợp cần lưu ý 
Kiểm Soát Huyết Áp Sau Đột Qụy 
• Có nên giảm huyết áp sau đột quỵ cấp? 
• Khi nào bắt đầu? 
• Giảm bao nhiêu? 
• Lựa chọn thuốc? 
• Các trường hợp cần lưu ý 
Penumbra Concept 
• CBF = CPP / CVR 
(Cerebral Blood Flow) (Cerebral Perfusion Pressure) / (CerebroVascular Resistance) 
• CPP = MAP – Venous Back Pressure 
• CPP # MAP (Mean Arterial Pressure) 
 CBF = MAP / CVR 
 (50ml/100g/minute) (60-150mmHg) 
 Thay đổi MAP làm thay đổi trực tiếp CBF 
Hemorrhagic Transformation after Recannalisation? 
Hemorrhagic Conversion of Ischemic Stroke 
Balance Risks & Benefits when 
lowering BP after Ischemic stroke 
Sau Giai Đoạn cấp 
• Consensus exists that medications should be 
withheld unless the systolic blood pressure is >220 
mm Hg or the diastolic blood pressure is > 120 mm 
Hg 
 Class I, Level of Evidence C 
Stroke. 2007;38:1655-1711 
Kiểm Soát Huyết Áp Sau Đột Qụy 
• Có nên giảm huyết áp trong đột quỵ? 
• Khi nào bắt đầu? 
• Giảm bao nhiêu? 
• Lựa chọn thuốc? 
• Các trường hợp cần lưu ý 
2.6 
2.97 
4.36 
• Blood pressure reduction is recommended in 
persons who have had an ischemic stroke or 
TIA are beyond the first 24 hours with 
neurological symptoms stable. 
 (Class I; Level of Evidence A) 
Stroke. 2011;42:227-276. 
Kiểm Soát Huyết Áp Sau Đột Qụy 
• Có nên giảm huyết áp trong đột quỵ? 
• Khi nào bắt đầu? 
• Giảm bao nhiêu? Huyết áp mục tiêu? 
• Lựa chọn thuốc? 
• Các trường hợp cần lưu ý 
• 16 BN đột quỵ do tắc ĐM não giữa trong 72 giờ 
đầu, với HATT 170 - 220 và HATTr 95 -120 mm Hg 
• Lựa chọn ngẫu nhiên placebo, nicardipine 
captopril, hoặc clonidine hydrochloride. 
• Kết quả chính: Liên quan mức giảm HA và áp lực 
tưới máu não được đánh giá bằng PET 
Giảm MAP> 16% sẽ làm ảnh hưởng đến áp lực tưới máu não 
HA Tâm Thu tăng trên 150 mmHg mỗi 10 mmHg, tỷ lệ tử vong tăng 3.8% 
HA Tâm Thu giảm dưới 150 mmHg mỗi 10 mmHg, tỷ lệ tử vong tăng 17.9% 
Stroke.2002;33:1315-1320 
17.398 patients with confirmed ischemic stroke 
 “A reasonable goal would be to lower blood 
pressure by # 15% during the first 24 hours 
after onset of stroke” 
Stroke 2007; 38: 1655 
• A target systolic blood pressure of 180 mmHg and 
diastolic blood pressure of 100-105 mmHg is 
recommended in patients with prior hypertension 
• Patients without prior hypertension: 160-180/ 90-
100 mmHg 
Cerebrovasc.Dis 2003; 16: 331 
Kiểm Soát Huyết Áp Sau Giai Đoạn Cấp 
AHA/ASA Guidelines for Stroke 2014 
• Initiation of BP therapy is indicated for previously 
untreated patients with ischemic stroke or TIA have 
an established BP ≥140 mm Hg systolic or ≥90 mm 
Hg diastolic 
 (Class I; Level of Evidence B). 
• Resumption of BP therapy is indicated for 
previously treated patients with known 
hypertension for both prevention of recurrent 
stroke and prevention of other vascular events in 
those who have had an ischemic stroke or TIA 
 (Class I; Level of Evidence A) 
 HATT giảm 10 mmHg Đột quỵ giảm 28% 
 HATTr giảm 5 mmHg Đột quỵ giảm 1/3 
BMJ. 1996; 313: 147 The trial included 2435 people from 33 centres 
• Bao gồm 6105 BN có tiền sử ĐQ hay TIA, lựa chọn 
ngẫu nhiên Perindopril 4mg (+ Indapamide) hoặc 
Placebo. 
• 40% BN có mức huyết áp < 140/ 90 mmHg 
• Tiêu chí kết quả chính: đột quỵ tử vong và không tử 
vong 
PROGRESS - Lancet 2001; 358: 1033–41 
Hiệu Quả Giảm Huyết Áp 
9 mmHg 
4 mmHg 
Progress. Lancet 2001; 358: 1033 
Nguy Cơ Đột Quỵ Tái Phát 
28% 
• SPS3 enrolled 3020 patients with lacunar to 2 
different target levels of SBP control, <150 versus 
<130 mmHg. 
• Mean time from qualifying event to randomization 
was 62 days. At baseline, mean SBP was 145 mm 
Hg in the higher-target group and 144 mm Hg in 
the lower-target group. 
NEJM 2012 367;9 
Lacunar Infarct 
Systolic BP <150 mmHg <130 mmHg 
12 months 138 mm Hg 127 mm Hg 
Recurrent stroke 2.8 % 2.3 % 
 Ischemic stroke 2.4 % 2.0 % 
 HR 16 % 
 Hemorrhagic stroke 0.29 % 0.11 % 
 HR 63% 
HR 21 % 
Target Blood Pressure 
 < 140/90 for most stroke patients 
Time to reach : 3-6 months 
JAMA 2014 
The JNC 8 Report 
AHA/ASA Guidelines for Stroke 2014 
• Goals for target BP level or reduction from 
pretreatment baseline are uncertain and should be 
individualized, but it is reasonable to achieve a 
systolic pressure <140 mm Hg and a diastolic 
pressure <90 mm Hg 
 (Class IIa; Level of Evidence B). 
• For patients with a recent lacunar stroke, it might 
be reasonable to target an SBP of <130 mm Hg 
 (Class IIb; Level of Evidence B). 
Kiểm Soát Huyết Áp Sau Đột Qụy 
• Có nên giảm huyết áp trong đột quỵ? 
• Khi nào bắt đầu? 
• Giảm bao nhiêu? Huyết áp mục tiêu 
• Lựa chọn thuốc? 
• Các trường hợp cần lưu ý 
Stroke. 2011;42:227-276. 
Lựa Chọn Thuốc Huyết Áp trong 24 giờ đầu khi có chỉ định 
Phối Hợp Thuốc & Đơn Trị Liệu trong PROGRESS 
Journal of Hypertension 2006, 24:1201 
Giảm 12/5mmHg (147/86) Giảm 43% nguy cơ ĐQ 
Lancet 2003;358: 1033 
Journal of Hypertension 2009, 27 
38% 
20% 
Journal of Hypertension 2009, 27 
61% 
45% 
Active treatment reduced BP by 10.3/4.6mmHg in 
Asian, and by 8.1/3.6mmHg in Western articipants 
• 20,332 patients who recently had an ischemic 
stroke, we randomly assigned to receive 
telmisartan (80 mg daily) and placebo. 
• The primary outcome was recurrent stroke. 
N Engl J Med 2008;359:1225-37. 
• The median interval from stroke to 
randomization was 15 days. 
• During a mean follow up of 2.5 years, the mean 
blood pressure was 3.8/2.0 mm Hg lower in the 
telmisartan group than in the placebo group 
N Engl J Med 2008;359:1225-37. 
Primary Outcome 
hazard ratio, 0.95; 95% confidence interval [CI], 0.86 to 1.04; P = 0.23 
PRoFESS ‘s Conclusion 
“Therapy with telmisartan initiated soon after an 
ischemic stroke and continued for 2.5 years did 
not significantly lower the rate of recurrent 
stroke, major cardiovascular events, or diabetes” 
N Engl J Med 2008;359:1225-37. 
Kiểm Soát Huyết Áp Sau Đột Qụy 
• Có nên giảm huyết áp trong đột quỵ? 
• Khi nào bắt đầu? 
• Giảm bao nhiêu? Huyết áp mục tiêu? 
• Lựa chọn thuốc? 
• Trường hợp cần lưu ý 
BN nam , 82 tuổi, nhập viện giờ thứ 2 do liệt ½ thân P, 
NIHSS 12 điểm, HA 190/ 110 mmHg 
• Nicardipin truyền TM 5mg/ giờ. 
• Huyết áp giảm 160/ 90 mmHg. 
• Alpteplase 0.7 mg/ kg Bolus TM 10%, 90% TTM/ 60 
phút. 
• Sau 30 phút: BN cải thiện vận động, NIHSS 6 điểm. 
Huyết áp tăng 200/100 mmHg. Tăng liều Nicardipin 
10mg/ giờ, ngưng truyền Alteplase. 
• Sau 70 phút: đau đầu, tri giác xấu dần, NIHSS 24 điểm. 
CT lần 2 
Stroke. 2007;38:1655-1711 
Stroke Guidelines 
Nhồi Máu Não 
• Hạ áp khi HA >220/120 mmHg 
• Bắt đầu hạ HA > 24 giờ sau đột quỵ 
• Giảm 15 % mức HA sau 24g 
• Thuốc giai đoạn cấp: Labetolol, 
Nicardipine, Nitroprusside 
• Thuốc lâu dài: Ức chế men chuyển 
• HA mục tiêu lâu dài 
 < 140/ 90 mmHg 
Xuất Huyết Não 
• HATT> 180 mmHg (MAP> 130 mmHg), hạ 
áp ở mức HA thấp hơn là an toàn. 
• Có thể giảm ngay trong 6 giờ đầu, 
• HA mục tiêu gđ cấp 140-160 mmHg & có 
thể thấp hơn 140mmHg 
• Labetolol, Nicardipine 
• HA mục tiêu lâu dài 
 < 140/ 90 mmHg