Biomarker trong chẩn đoán và theo dõi điều trị đợt cấp của suy tim mất bù mạn tính - Đặng Vạn Phước

GS.TS.BS. Đặng Vạn Phước 
Đại Học Y Dược TPHCM 
Biomarker trong chẩn đoán và theo dõi điều 
trị đợt cấp của Suy tim mất bù mạn tính 
Các yếu tố nguy cơ tim mạch 
Bệnh 
Tim mạch 
Mason RP and Jacob RF 
Các giai đoạn suy tim theo AHA 
GĐ A 
Đang có nguy cơ 
suy tim 
ĐTĐ (Diabetes) 
Bệnh mạch vành 
Tăng huyết áp 
GĐ B 
Rối loạn thất trái 
Không triệu chứng 
NMCT từ trước 
Tăng huyết áp 
GĐ C 
Suy tim 
có triệu chứng 
GĐ D 
Suy tim 
Giai đoạn cuối 
Mức độ nặng của bệnh 
Tỉ lệ bệnh 
NT-proBNP 
Released from the heart 
NT-proBNP 
BNP Blood 
Inactive protein 
Longer half life (60 to 120 min) 
Higher sensitivity 
Level directly correlates with level of overstretching of heart muscle 
Active protein 
Shorter half life (20 min) 
 WALL 
STRESS 
proBNP1-108 
Heart 
Sinh học của Hệ thống Peptid Bài niệu Natri 
Tổng hợp và phóng thích nt-proBNP 
pre-proBNP1-134 
Meprin A 
BNP7-32 
DPP-IV = dipeptidyl peptidase–IV 
DPP-IV 
BNP3-32 
BNP1-32 
NT-proBNP1-76 
proBNP1-108 
Signal peptide 
 (26 amino acids) 
Căng thành cơ tim 
Máu 
pre-proBNP1-134 
Meprin A 
BNP7-32 
DPP-IV = dipeptidyl peptidase–IV 
DPP-IV 
BNP3-32 
proBNP1-108 
BNP1-32 
NT-proBNP1-76 
proBNP1-108 
Signal peptide 
 (26 amino acids) 
Căng thành cơ tim 
Máu 
Tổng hợp và phóng thích nt-proBNP 
Sinh học của Hệ thống Peptid Bài niệu Natri 
 Là dấu ấn sinh học của suy tim trong chăm sóc ban 
đầu, NT-proBNP có thể ưu việt hơn BNP là do: 
 Có thời gian bán hủy dài hơn1 (2 giờ so với 20p) 
 Hiện diện trong máu ở nồng độ cao hơn1 
 Ổn định hơn ở nhiệt độ phòng1 
 Ít bị ảnh hưởng do biến đổi sinh học và thay đổi tư 
thế2 
1. Hildebrandt et al (2009). Dis Markers 26:227-233 
2. Boomsma et al (2001). Clin Chem 47:963-965 
Peptid bài niệu Natri (Natriuretic peptides - NP) 
Mối tương quan mật thiết giữa nồng độ NT-proBNP 
& Phân độ NYHA trên bệnh nhân suy tim 
NT-proBNP giúp xác định được mức độ nghiêm trọng của suy tim. Có mối liên quan mật 
thiết giữa nồng độ NT-proBNP và bảng phân loại suy tim NYHA giúp phân biệt một cách 
đáng tin cậy những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất. 
Suy tim mạn Suy tim cấp 
8 
Nghiên cứu PRIDE 
Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948 
Prospective, blinded study of 599 patients presenting to the 
ED at Massachusetts General Hospital with complaints of 
dyspnea 
9 
Kết quả: Các yếu tố tiên đoán suy tim 
Yếu tố tiên đoán 
Tỉ lệ OR 
Khoảng tin cậy 95% 
P value 
Tăng NT-proBNP 44 21.0-91.0 <0.0001 
Phù mô kẽ phổi trên X-quang 
ngực 
11 4.5-26.0 <0.0001 
Khó thở khi nằm 9.6 4.0-23.0 <0.0001 
Đã dùng thuốc lợi tiểu quai 
vào lúc nhập viện 
3.4 1.8-6.4 0.01 
Nghe phổi có ran 2.4 1.2-5.2 0.05 
Tuổi (theo năm) 1.03 1.01-1.05 0.01 
Ho 0.43 0.23-0.83 0.05 
Sốt 0.17 0.05-0.50 0.03 
Januzzi et al, AJC 2005 
0 
0.1 
0.2 
0.3 
0.4 
0.5 
0.6 
0.7 
0.8 
0.9 
1 
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 
1-Specificity (False Positives) 
S
e
n
si
ti
v
it
y
 (
T
ru
e
 P
o
si
ti
v
e
s)
Đánh giá lâm sàng, AUC=0.90 
NT-proBNP, AUC=0.94 
NT-proBNP versus Clinical Judgment, p=0.006 
Kết hợp, AUC=0.96 
Combined versus NT-proBNP, p=0.04 
Combined versus Clinical Judgment, p<0.001 
NT-proBNP: Giúp chẩn đoán 
chính xác suy tim cấp 
11 
Suy tim cấp 
(N=209) 
Không có suy tim 
trước đó (N=355) 
Có tiền sử suy tim 
trước đó (N=35) 
P< 0.001 
Kết quả: Nồng độ NT-proBNP 
1175 
4435 
Januzzi et al, AJC 2005 95: 948-954 
0 
500 
1000 
1500 
2000 
2500 
3000 
3500 
4000 
4500 
N
T
-p
ro
B
N
P
 (
p
g
/m
l)
Giá trị cộng hưởng của NPs và siêu 
âm tim 
• NT-proBNP tiên lượng chính xác 
biến cố tử vong khi kết hợp với 
dữ liệu siêu âm 
• NT-proBNP có liên quan chặt chẽ 
với cấu trúc và chức năng tim 
• NT-proBNP <300 pg/ml loại trừ 
đáng kể nhu cầu kiểm tra bất 
thường bằng siêu âm 
13 
ICON Study Group: 
James Januzzi, Aaron Baggish (Boston, USA) 
Antoni Bayes-Genis (Barcelona, Spain) 
Roland RJ van Kimmenade, Yigal Pinto (Maastricht, Netherlands) 
A. Mark Richards, John Lainchbury (Christchurch, New Zealand) 
1256 Subjects, 720 with Acute Heart Failure 
14 
• Dữ liệu đồng thuận quốc tế về NT-proBNP: 
300 pg/mL, không phụ thuộc tuổi 
• Độ nhạy 99% 
• Độ đặc hiệu 60% 
• Giá trị dự đoán âm tính 98% 
Giá trị “loại trừ” không phụ thuộc tuổi 
Januzzi, et al, Eur H Journal 2005 
15 
Dữ liệu đồng thuận quốc tế sử dụng 
NT-proBNP (bối cảnh cấp): 
Ngưỡng chẩn đoán “rule in” theo tuổi 
83% 55% 92% 73% 85% 1800 pg/ml All >75 years (n=519) 
86% 66% 88% 84% 90% Overall 
85% 88% 82% 82% 90% 900 pg/ml All 50-75 years (n=554) 
95% 99% 76% 93% 97% 450 pg/ml All <50 years (n=183) 
Accuracy 
NPV 
PPV 
Specificity 
Sensitivity 
Optimal 
cut-point 
Age strata 
Tối ưu hơn chiến lược ngưỡng cut-point đơn 
Để chẩn đoán suy tim cấp: “Ba ngưỡng cut point’’ 
Januzzi, et al, Eur H Jour 2006;27:330 
Tiên lượng nguy cơ tử vong sớm 
trên bệnh nhân suy tim cấp 
Januzzi JL, et al, Eur Heart J, 2006; 27:330. 
Tương quan giữa giá trị NT-
proBNP và nguy cơ tử vong 
sớm do suy tim mất bù. 
Log rank P value <.001 
Dữ liệu về việc sử dụng NT-
proBNP đánh giá nguy cơ tử vong 
sớm do suy tim 
mất bù của nghiên cứu 
“International Collaborative of 
NT-proBNP” 
P <.00001 
BNP/NT-proBNP và tiên lượng suy tim giai đoạn C 
Tầm quan trọng của việc đo nhiều lần 
NT-proBNP để tiên lượng trong ST mạn 
0 4 Months 
0 
500 
1000 
2000 
1500 
2500 
Mortality 
(%) 
Hospitalization 
for HF (%) 
n=1322 
HighHigh 25.6 26.8 
n=180 
17.2 21.1 LowHigh n=368 
13.6 10.1 HighLow 
n=1618 8.6 6.7 LowLow 
N
T-
p
ro
B
N
P
 (
p
g
/m
L)
Masson et al, J Am Coll Cardiol, 2008; 52:997 
Các phương thức điều trị có hiệu quả trên nồng độ B-
Type Natriuretic Peptide 
Điều trị Hiệu quả trên BNP/NT-proBNP 
Lợi tiểu  
Ức chế men chuyển Angiotensin  
Chẹn thụ thể Angiotensin II  
Ức chế  Một số trường hợp  tạm thời, 
hầu hết là  
Đối kháng Aldosterone  
Máy tạo nhịp 2 buồng thất  
Thể dục  
Kiểm soát tần số nhịp trong 
Rung nhĩ 
 
Truyền BNP  N-BNP, BNP sau đó  
Nt-proBNP có mặt trong tất cả các phác đồ 
Những văn bản đồng thuận 
Clinical Application NT-proBNP / BNP 
Acute onset or worsening of symptoms for 
exclusion (rule out) of HF 
NT-proBNP 300 pg/mL / BNP pg/mL 
(In 2008, 400 pg/mL was recommended) 
Non acute, exclusion (rule out) of HF NT-proBNP 125 pg/mL / BNP 35 pg/mL 
Adding prognostic information No defined cutpoint 
Reducing mortality and re-admission in the 
management of HF 
Often accompanied by a reduction in NP values 
Chronic HF, RCT data supporting NP serial 
measurement is conflicting. ESC is uncertain 
of clinical benefit of guided therapy 
High levels associated with poor outcomes, 
decreasing values denotes a better prognosis 
Rule in value of acute HF, “HF likely” 
Normal values in untreated patients vitually excludes 
significant cardiac disease, echo unecessary 
(In 2008, a NT-proBNP value of 2000 pg/mL was 
recommended) 
McMurray, et al. (2012). Euro Heart J. 
NT-proBNP: Tầm soát/Chẩn đoán/Tiên lượng/Theo dõi 
Tóm lại 
 NT-proBNP là công cụ có giá trị để chẩn đoán Suy tim cấp và 
hướng dẫn điều trị Suy tim mất bù mãn tính trong suốt quá 
trình mắc bệnh (nghiên cứu PRIDE). 
 NT-proBNP có liên quan chặt chẽ với cấu trúc và chức năng tim 
do đó tiên lượng sớm và chính xác biến cố tử vong khi kết hợp 
với dữ liệu siêu âm tim (nghiên cứu PRIDE). 
 Giá trị “loại trừ” của NT-proBNP không phụ thuộc tuổi là < 300 
pg/ml giúp loại bỏ nhu cầu kiểm tra bằng siêu âm tim (nghiên 
cứu ICON) 
 Nt-proBNP có mặt trong tất cả các phác đồ và các văn bản 
đồng thuận toàn cầu (đặc biệt là ESC 2012) 
 Cần đo nhiều lần NT-proBNP để tiên lượng bệnh nhân trong 
Suy tim mãn tính