Bệnh tăng huyết áp: Cơ chế, dịch tễ, lâm sàng và chẩn đoán

ứng của THA : đột quỵ, bệnh cảnh não do THA, xuất huyết võng mạc.
Sinh lý bệnh
U tủy thượng thận bắt nguồn từ tế bào chromaffin của hệ thống giao cảm. Khoảng 85% u tủy thượng thận xảy ra ở ngay tuyến thương thận, trong đó 10% ở cả 2 bên và 10% là ác tính. Khoảng 15% còn lại nằm ngoài tuyến thượng thận. U tủy thượng thận gia đình nằm trong hội chứng MEN (multiple endocrine neoplasia). Hội chứng MEN-2 di truyền trội trên nhiễm sắc thể 10.
U tủy thượng thận xảy ra trên tuyến thương thận thường tăng tiết nhiều epinephrine. Đặc điểm của bệnh nhân là THA chủ yếu tâm thu và có kèm nhiều triệu chứng do tăng epinephrine như tim đập nhanh, toát mồ hôi, bừng mặt và lo lắng. U tủy thượng thận ngoài tuyến thương thận thường tiết nhiều nor-epinephrine. Bệnh nhân tăng cả HA tâm thu và tâm trương do tác dụng co mạch của nor-epinephrine, đồng thời tim ít nhanh, ít hồi hộp và lo lắng.
	5.3.3.2 Đặc điểm lâm sàng
Các đặc điểm sau giúp nghĩ đến u tủy thượng thận (10) : 
Tăng huyết áp : kéo dài hoặc từng cơn
+ Thay đổi nhiều trị số HA (+ hạ HA tư thế đứng) 
+ Cơn kịch phát đột ngột (+ THA) liên quan đến 
Stress : gây mê, chụp mạch, thai sản 
Do thuốc : histamine, nicotine, cafeine, chẹn bêta, glucocorticoids, chống trầm cảm 3 vòng 
Tác động cơ học lên bướu : thăm khám bụng (sờ, ấn), đi tiểu 
+ Trường hợp bất thường 
tuổi trẻ, thai kỳ tiền sử gia đình
Adenomas nội tiết nhiều nơi : carcinoma tủy tuyến giáp (MEN-2), bướu thần kinh niêm mạc (mucosal neuromas) – MEN-2B
Tổn thương da thần kinh : neurofibromatosis
Triệu chứng cơ năng phối hợp : Cơn đột ngột gồm nhức đầu, hồi hộp, bứt rứt, buồn nôn và ói.
Triệu chứng thực thể phối hợp : toát mồ hôi, tim đập nhanh, loạn nhịp tim, tái và giảm cân
 Chẩn đoán và điều trị
Cần nghĩ đến mới chẩn đoán được THA do u tủy thượng thận. Cơn THA kịch phát kèm các triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể giúp nghĩ nhiều đến bệnh, nhưng thường bị bỏ sót.
Tất cả bệnh nhân THA tiến triển nhanh, người lớn và trẻ em cần nghĩ đến THA do u tủy thượng thận. Lượng catécholamine máu cao có thể dẫn đến viêm cơ tim, bệnh cơ tim.
Chẩn đoán xác định dựa vào đo catécholamine niệu hoặc metanephine niệu trong nước tiểu 24 giờ. Để định lượng catécholamine niệu, bệnh nhân cần kiêng cử trong 1 tuần lễ các chất sau : tétracycline, methyldopa, labétalol, thuốc lá, các đồ ăn có chứa vanille. Ở bệnh nhân cần định lượng metanephrine cần tránh labetalol, các thuốc trợ giao cảm, các thuốc dopaminergic, chất cản quang chứa methylglucamine, stress nặng như NMCT cấp và suy tim sung huyết nặng (39). Trường hợp thử nước tiểu không cho kết quả rõ ràng, có thể đo lượng norepinephrine huyết tương 3 giờ sau liều uống 0,3mg clonidine. Ở bệnh nhân không u tủy thượng thận, liều clonidine 0,3 mg sẽ ức chế nor-epinephrine ; ngược lại ở bệnh nhân có u tủy thượng thận. Chẩn đoán xác định vị trí u tủy thượng thận dựa vào chụp cắt lớp điện toán hoặc ảnh cộng hưởng từ.
Một khi xác định được khối u, điều trị chính là phẫu thuật. Trước đó cần ổn định huyết áp bằng thuốc ức chế alpha (TD : pheroxybenzamine, DibenzylineÒ) hoặc labetalol (TrandateÒ). Vẫn có thể sử dụng ức chế calci trong trường hợp THA do u tủy thượng thận (40).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Lifton RP, Gharavi AG, Geller DS. Molecular mechanisms of human hypertension. Cell 2001 ; 104 : 545-546
Carter AR, Zhou ZH, Calhoun DA et al. Hyperactive EnaC identifies hypertensive individuals amendable to amiloride therapy. Am J Physiol Cell Physiol 2001 ; 281 : C1413-C1421
Kim JR, Kiefe CI, Liu K et al. Heart rate and subsequent blood pressure in young adults. The CARDIA study. Hypertension 1999 ; 33 : 640-646
Anderson EA, Sinkey CA, Lawton WJ et al. Elevated sympathetic nerve activity in borderline hypertensive humans : evidence from deriect intraneural recordings. Hypertension 1989 ; 14 : 177-183
Calhoun DA, Mutinga ML. Race, family history of hypertension and sympathetic response to cold pressure testing. Blood Pressure 1997 ; 6 : 209-213
Mulvany MJ, Aalkjaer C. Structure and function of small arteries. Physiol Rev 1990 ; 70 : 921-961
Calhoun DA, Zaman MA, Oparil S. Etiology and pathogenesis of systemic hypertension. In Cardiology, ed. By Michael H Crawford, John P DiMarco, Walter J Paulus. Mosby 2004, 2nd ed. pp. 463-471
Gordon RD, Stowasster M, Tunny TJ et al. High incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hypertension. Clin Exper Pharmac Physiol 1994 ; 21 : 315-331
Gally BH, Ahman S, Xu L et al. Screening for primary aldosteromism without discontinuing hypertensive medications : plasma aldosterone renin ratio. Am J Kidney Dis 2001 ; 37 : 699-705
Kaplan NM. Systemic hypertension : Mechanisms and Diagnosis. In Heart Disease, ed by. E. Braunwald, DP Zipes, P Libby ; WB Saunders 2001, 6th ed, pp. 941-971
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC 7). Hypertension 2003 ; 42 : 1206-1252
Guidelines committee. 2003 European Society of Hypertension. European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003 ; 21 : 1011-1053
Burt VL, Welton P, Rocella EJ et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey 1988-1991. Hypertension 1995 ; 25 (3) : 305-313
Phạm G. Khải, Nguyễn L. Việt, Phạm T. Son và cộng sự. Tần suất tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ ở các tỉnh phía bắc Việt Nam 2001-2002. Báo cáo tại Hội nghị Tim mạch miền Trung mở rộng 2003 – Nha Trang.
Chim C Lang, Gregory YH Lip. Complications of Hypertension : the Heart. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby 2004, 2nd ed, pp. 490-500
Levy D, Savage DD, Garrison RJ et al. Echocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy : the Framingham Study. Am J Cardiol 1987 ; 59 : 956-960
Gosse P, Sheridan DJ, Zannad F et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5mg versus enalapril 20mg. J Hypertens 2000 ; 18 : 1465-1475
Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For End point reduction in hypertension study (LIFE) : a randomised trial against atenolol. Lancet 2002 ; 359 : 995-1003
Lip GYH. Hypertension and the prothrombotic state. J Hum Hypertens 2000 ; 14 : 687-690
Sica DA. Complications of Hypertension : the Kidney. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby 2004, 2nd ed, pp. 501-510
Agodoa LY, Appel L, Bakris GL et al. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis ; an randomized controlled trial. JAMA 2001 ; 285 : 2719-2728
Prospective Studies Collaboraton. Cholesterol diastolic blood pressure and stroke 13000 strokes in 450000 patients in 5 prospective cohorts. Lancet 1995 ; 346 : 1647-1653
MacMahon S, Peto R, Kupler J et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1 Prolonged differences in blood pressure : prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990 ; 335 : 765-774
SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991 ; 265 : 3255-3264
Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997 ; 350 : 757-766
Liu L, Wang JG, Gong L et al. Comparion of active treatment and placebo in older chinese patient with isolated systolic hypertension. J Hypertens 1998 ; 16: 1823-1829
ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomised to doxazosin vs chlorthalidone : the Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2000 : 283 (15) : 1967-1975
Hansson L, Zanchetti A, Curthers SG et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension (HOT study). Lancet 1998 ; 351 : 1755-1762
Palmer AJ, Bulpitt CJ, Fletcher A et al. Relation between blood pressure and stroke mortality. Hypertension 1992 ; 20 : 601-605
PROGRESS collaboration group. Randomised trial of Perindopril based blood pressure lowering regimen amongst 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001 ; 358 : 1033-1041
Kaplan NM. Clinical Hypertension. Lippincott Williams & Wilkins, 8th ed 2002, pp. 381-403
Mann SJ, Pickering TG. Detection of renovascular hypertension. State of the art 1992. Ann Intern Med 1992 ; 117 : 845-353
Lederman RJ, Mendelsolm FO, Santos R et al. Primary renal artery stenting. Am Heart J 2001 ; 142 : 314-323
Leertouwer TC, Gussenhoven EJ, Bosch JL et al. Stent placement for renal artery stenosis : Where do we stand ? A meta-analysis. Radiology 2000 ; 216 : 78-85
US Renal Data System. Excerpts from the USRDS 2000 Annual Data Report : atlas of end stage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis 2000 ; 36 (Suppl 2) : S1-S239
Moore MA. Evaluation of Renal Parenchymal Disease. In Hypertension Primer. Ed by JL Izzo, H.R. Black. American Heart Association 2nd ed 1999, p. 320-322
GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non diabetic nepluopathy. The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lancet 1997 ; 349 : 1857-1863
Newell-Price J, Trainer P, Besser M et al. The diagnosis and differential diagnosis of Cushing’s syndrome and pseudo-Cushing’s state. Endoc. Rev 1998 ; 19 : 647
Feldman JM Falsely elevated urinary of catécholamine and metanephrines in patients receiving labetalol therapy. J Clin Pharmacol 1987, 27 : 288
Wichaker JC, Goldfarb DA, Bravo EL et al. Successful outcomes in pheochromocytoma surgery in the modern. J Urol 1999 ; 161 : 764