Bão điện và nhịp nhanh thất liên hồi - Phạm Hữu Văn

tim nhịp nhanh. 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT — Phụ thuộc có ICD hay không: 
● Không ICD, phân biệt gồm các NN thường của nhịp nhanh QRS rộng. 
● Có ICD có shock ICD, chẩn đoán phân biệt gồm nhịp nhanh QRS rộng cũng 
như khả năng rối loạn chức năng ICD (eg, electrical noise, oversensing, 
lead fracture, etc). 
● Phân biệt SVT dẫn truyền lệch hướng với VT: nhận biết sóng P trước mỗi 
QRS ngược lại phân ly AV trong VT trên ECG bề mặt hoặc hoạt động của 
nhĩ trước mỗi hoạt động thất trên ECG trong buồng tim. 
● Cần kiểm tra bằng máy lập trình xem shock có phù hợp và không phù hợp. 
● Chẩn đoán VT liên hồi thương tự với bất kỳ nhịp nhanh QRS rộng nào. 
Thông thường nhất: AT hoặc AFL có dẫn truyền lệch hướng, cả hai đều gây 
ra SVT dai dẳng 
ĐIỀU TRỊ 
Khởi đầu điều trị đều dựa trên cơ sở HĐ ổn định hay không. 
● Không ổn định về HĐ, cần thực hiện ngay chuyển nhịp bằng điện 
theo thể thức ACLS. 
● Ổn định HĐ do bão điện hoặc VT liên hồi: 
- Intravenous amiodarone như một thuốc khởi đầu. 
- Do ↑ adrenergic kết hợp nên cần cùng lúc sử dụng chặn beta 
(metoprolol vừa tiêm vừa uống). 
● Đối với BN có cơn bão điện hoặc VT liên hồi ở người TMCTCB 
hoạt động được cảm nhận là một yếu tố bổ xung, cần thực hiện 
tái thông mạch vành khẩn cấp. 
Điều chỉnh khởi đầu (tt) 
• Các BN đã được hồi sức thành công do ngừng tim với loạn 
nhịp thất thường được điều trị với điều trị chống loạn nhịp 
tiếp theo. 
• Zipes DP. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and 
the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart 
Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines 
(writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias 
and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart 
Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006. 
• 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of 
sudden cardiac death. 
Amiodarone đã cải thiện sống sót đáng kể do ngừng tim, giảm tần số VT: 
● Among a group of 504 patients with out-of-hospital cardiac arrest due to VF/VT who were not 
resuscitated following three or more external shocks and who were randomized to either 
IV amiodarone (300 mg) or placebo, patients who received amiodarone were significantly more like to 
survive to hospital admission (odds ratio 1.6; 95% CI 1.1-2.4). 
● In a randomized, double-blind dose ranging trial of 342 patients with electrical storm who received one of 
three IV doses of amiodarone (125 mg, 500 mg, or 1000 mg over the first 24 hours, with supplemental 
150 mg IV doses as needed for recurrent VF/VT), patients in the 1000 mg group had an 88 percent 
reduction in ventricular arrhythmias in the initial 24 hours of therapy (compared with the 24 hours 
preceding therapy with amiodarone). 
● Among a group of 273 patients with recurrent VF/VT refractory to therapy with lidocaine, procainamide, 
and bretylium who received amiodarone, 40 percent survived for 24 hours without any recurrent 
hemodynamically significant ventricular arrhythmias. 
 Có sự khác biệt chút ít so với các khuyến cáo 2006 
procainamide or amiodarone là thuốc lựa chọn hàng đầu. Ngày nay 
amiodarone như là thuốc khởi đầu cho đa số do hiệu quả hơn hẳn 
của nó do cắt phần lớn VT. 
- Có bằng chứng rộng lớn về hiệu quả của beta blockers trong các trạng thái tim khác 
nhau: HF với giảm LVEF, thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và hoặc MI do làm giảm ảnh 
hưởng của hệ thần kinh giao cảm. 
- BN có bão điện hay VT liên hồi, đặc biệt có nhiều khử rung sẽ tăng hoạt động hệ giao 
cảm có thể thúc đẩy loạn nhịp thêm, nên cần ĐT beta blocker cùng với thuốc chống 
loạn nhip. 
- Hiệu quả đã được so sánh với các thuốc chống loạn nhịp truyền thống ở 49 BN có 
bão điện sau AMI trên 50 ngày. 
Các bn được điều trị ức chế giao cảm có tử suất thấp hơn so với BN điều trị thuốc 
chống loạn nhịp truyền thống trong cả 1 tuần (22 versus 82%) và cả 1 năm (33 
versus 95%). 
Gorenek B. Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task 
force. Europace 2014. 
Tái tuần hoàn mạch vành 
 BN bão điện hoặc VT liên hồi có cơ tim hoạt hóa 
được cảm nhận là yếu tố bổ xung, tái tuần hoàn 
mạch vành nên được thực hiện tái thông, khôi phục 
tưới máu có thể đủ để giải quyết VT. 
 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial 
Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-
Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of 
Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014. 
Điều chỉnh tiếp sau 
• Triệt phá qua Catheter — ĐT quan trọng và hiệu qua cho bão điện và VT liên tục. 
Với bão điện dai dẳng hoặc tái phát mặc dù đã được ĐT nội tối ưu 
băng amiodarone và beta blocker. VT đã được kiểm soát bằng thuốc nhưng BN khó 
dung nạp do tác dụng phụ. 
• Phân lớn thông báo dưới dạng ca LS hoặc các NC thuần tập trung tâm đơn nhỏ. 
• Một phân tích gộp 471 BN từ 39 công bố đã có kết quả ban đầu cao cho tất cả loạn 
nhịp thất (72%) với tần số tử suất can thiệp thấp (0.6%) và tần số tái phát thấp 6% 
qua 61 tuần theo dõi. 
• Tần số tái phát cao hơn có ý nghĩa đối với VT đơn hình so với VF hoặc VT đa hình 
với bệnh cơ tim nền (odds ratio 3.8; 95% CI 1.7-8.6). 
 Tan VH. Catheter ablation of ventricular fibrillation triggers and electrical storm. Europace 2012 
 Nayyar S. Venturing into ventricular arrhythmia storm: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2013. 
Điều trị tiếp sau (tt) 
• Ảnh hưởng của triệt phá qua catheter lên tử suất còn chưa xác định rõ. 
• Hồi cứu trung tâm đơn 52 BN cơ cơn bão điện đầu tiên từ 1995 và 2011: 
29 Đt thuốc khởi đầu đơn thuần hoặc 23 triệt phá qua catheter. Nguy cơ 
bão điện tái phát giảm một cách có ý nghĩa, nhưng không có sự khác 
biệt có ý nghĩa trong sống sót sau 28 tháng theo dõi. 
• Thiếu lợi ích tử suất nhiều khả năng liên quan đến mức độ nặng của 
bệnh tim mạch nền. 
• Vai trò triệt phá qua catheter dự phòng cho ngăn ngừa tiên phát bão 
điện ở BN nguy cơ cao là một chuyên đề lớn. 
 Izquierdo M. Ablation or conservative management of electrical storm due to monomorphic ventricular tachycardia: differences in 
outcome. Europace 2012. 
Điều trị thuốc chống loạn nhịp duy trì 
 Ở các BN sau: 
● Đã được triệt phá qua catheter, cho đến khi có bằng chứng 
không tái phát. Khi đó xem xét ngừng thuốc. 
● Không thực hiện triệt phá qua catheter ablation khi ngừng 
thuốc chống loạn nhịp sẽ đặt họ vào nguy cơ loạn nhịp tim 
tái phát. 
Đây sẽ là một chuyên đề lớn 
Các điều trị chung khác —Sau giai đoạn cấp tính ổn định, trọng tâm 
nên đánh giá và điều trị các biến đổi của bệnh lý nền kết hợp với các 
biến cố. 
● Phần lớn có bệnh cơ tim: điều trị HF phù hợp, đặc biệt beta-blockers 
và ACE-inhibitors cần cho và chuẩn liều khi chịu đựng được. 
● Bệnh nhân có thiếu máu cơ tim cục bộ là yếu tố thúc đẩy và đã tái 
tuần hoàn, chống huyết khối và thiếu máu cục bộ cần được điều trị 
tối ưu. 
● Chỉnh sửa bất kỳ các yếu tối thúc đẩy đã được xác định. Như các 
thuốc gây QT dài, rối loạn điện giải. Đầy bụng rối loạn tiêu hóa. 
Điều trị các trạng thái đặc biệt 
Trong khi các phương pháp chung là phù hợp cho đa 
số BN, điều trị nhằm mục tiêu được chỉ định trong 
một số trạng thái đặc biệt. 
Với TdP phụ thuộc khoảng ngừng có thể điều trị có 
hiệu quả bằng Pacing 
BrS có thể ĐT quinidine hoặc isoproterenol. 
Điêu trị các trường hợp kháng trị — Hiếm gặp, khi các phương pháp điều trị khác 
đã không thành công, gồm: 
● Phẫu thuật phình thất trái 
● Bơm bóng nội động mạch chủ (intraaortic balloon pump) hoặc dụng cụ hỗ trợ 
thất trái 
● Ghép tim 
● Tê ngoài màng cứng vùng ngực và / hoặc gây mê toàn thân (Thoracic epidural 
anesthesia and/or general anesthesia) 
● Lấy bỏ giao cảm tim (CSD), lấy bỏ cả hai bên hiệu qua hơn bên trái 
● Lấy bỏ thần kinh động mạch thận (RDN) 
 Vaseghi M, Gima J, Kanaan C, et al. Cardiac sympathetic denervation in patients with refractory ventricular arrhythmias or electrical storm: intermediate and long-term follow-up. Heart 
Rhythm 2014. 
 Remo BF, Preminger M, Bradfield J, et al. Safety and efficacy of renal denervation as a novel treatment of ventricular tachycardia storm in patients with cardiomyopathy. Heart Rhythm 
2014. 
Tiên lượng - Tiên lượng xấu 
● NC AVID: yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa, không đột tử (relative risk 2.4), thường 
gặp nhất trong 3 tháng đầu. 
● NC MADIT II nguy cơ cao 7.4 tử vong so với không, tăng 17.8 lần nguy cơ tử vong 
trong 3 tháng đầu. 
- Còn chưa rõ: Các VT hoặc shock ICD → tử suất tim hoặc do thoái hóa tim thứ phát. 
- Các NC: VF tái phát → ↑ canxi nội bào có thể bổ xung ↓ LVEF. 
- Shock → NN tổn thương cơ tim → viêm và xơ hóa. 
- Cuối cùng tổn thương cơ tim hoặc choáng váng do khử rung → hoạt hóa hormone → 
HF và tử suất tim mạch xấu đi. 
- Các có NC tiếp theo làm sáng tỏ vấn đề này. 
● Bão điện, các shocks khử rung làm căng thẳng tâm thần ảnh hưởng đến chất lượng 
cuộc sống. 
Exner DV. Electrical storm presages nonsudden death: the antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) trial. Circulation 2001. 
Sears SE. Understanding implantable cardioverter defibrillator shocks and storms: medical and psychosocial considerations for research and 
clinical care. Clin Cardiol 2003. 
KẾT LUẬN 
• Định nghĩa về bão điện và VT liên hồi còn có khác 
nhau, nhưng đều là những cơn VA nặng. 
• Là một cấp cứu liên quan đến điều trị cấp cứu ALCS 
và điều trị chuyên biệt 
• Điều trị các yếu tố thúc đẩy, bệnh nền là rất quan 
trọng. 
• Bão điện học và VT liên hồi có tiên lượng xấu 
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM THEO 
DÕI CỦA CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP !