Kĩ thuật đặt máy tạo nhịp tạm thời đường tĩnh mạch - Nguyễn Duy Linh

KĨ THUẬT ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TẠM THỜI 
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH 
 BS. Nguyễn Duy Linh 
 Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam 
Định nghĩa 
 Tạo nhịp tạm thời là dùng dòng 
điện nhân tạo kích thích tim để 
tạo hoạt động khử cực của cơ 
tim. 
Các phương thức tạo nhịp 
tạm thời 
 1. Tạo nhịp qua đường tĩnh mạch 
 2. Tạo nhịp qua da, qua điện cực thực 
quản. 
 3. Tạo nhịp qua đường thượng tâm 
mạc, (sau phẫu thuật tim) 
Đại cương 
 Kĩ thuật phổ biến trong cấp cứu tim mạch: 
cấp cứu nhịp chậm, cơn nhịp nhanh 
(overdriving)  
 Tiến hành trong điều kiện: 
- Dưới màn tăng sáng 
- Tại giường (dưới hướng dẫn siêu âm nếu có) 
A. Chỉ định cấp cứu 
 1. Nhồi máu cơ tim cấp kèm: (class II A) 
 - Vô tâm thu 
 - Nhịp chậm có triệu chứng (chậm xoang, BAV 
II mobitz I kèm tụt áp không đáp ứng với 
atropin) 
 - Block 2 nhánh (nhánh P or T + block phân 
nhánh trái trước or sau) 
 - Block 3 phân nhánh (nhánh Phải + block phân 
 nhánh trái trước + BAVI) 
 - BAV II mobitz II trở lên. 
Block 3 phân nhánh 
Block nhánh phải + Block phân nhánh trái trước + 
BAV II 
 2. Nhịp chậm không liên quan đến NMCT 
 - Vô tâm thu 
 - Block nhĩ thất độ II, III kèm rối loạn huyết 
động (có triệu chứng) 
 - có rối loạn nhịp nhanh (nhanh thất) / Nhịp 
chậm 
 - Chờ tạo nhịp vĩnh viễn (BAV độ cao, BAV III) 
 - Nguyễn nhân sửa được (quá liều thuốc 
digoxin, chẹn beta..) 
B. Không cấp cứu 
 1. Tạo nhịp chờ trong một số thủ thuật 
 - Trong phẫu thuật tim 
 - Can thiệp mạch vành có tổn thương vành 
phải. 
 - Cắt cơn nhịp nhanh bằng phương pháp 
 overdriving (nhịp nhanh thất liên tục) 
Chống chỉ định 
 Nhịp chậm không triệu chứng với nhịp 
thoát ổn định 
 Nhịp chậm không có dấu hiệu nguy 
hiểm 
 Nhiễm trùng nặng tại vị trí đặt máy 
 Rối loạn đông cầm máu nặng 
Phương tiện 
- Tiến hành tại địa điểm có máy theo 
dõi và phương tiện cấp cứu tim 
mạch đầy đủ 
- Giải thích kĩ về nguy cơ và lợi ích của 
thủ thuật 
Phương tiện 
Kĩ thuật 
 Các bước đặt máy tạo nhịp 
 1. Lựa chọn vị trí chọc mạch 
 2. Đặt điện cực vào buồng tim 
 3. Test và thiết lập chế độ cho máy 
 4. Kiểm tra sau thủ thuật 
1. Lựa chọn vị trí chọc 
mạch  Đường vào tĩnh mạch 
- Tĩnh mạch dưới đòn trái/phải 
- Tĩnh mạch đùi 
• Phương thức chọc mạch 
- Chọc dưới hướng dẫn siêu âm 
- Chọc dưới màn tăng sáng 
- Chọc không dưới siêu âm/màn tăng 
sáng 
Lựa chọn vị trí chọc mạch 
Lựa chọn vị trí chọc mạch 
Lưu ý khi chọc mạch 
 Thăm dò trước khi chọc -> giảm tối 
thiểu số lần chọc mạch với kim lớn 
 Lưu ý hình dạng xương đòn – lồng 
ngực 
 Kiểm tra sau chọc mạch (dưới màn 
tăng sáng) 
Đặt điện cực buồng tim 
 Tạo nhịp nhĩ: 
- Chỉ áp dụng trong trường hợp dẫn 
truyền nhĩ thất còn tốt. 
- Nhược điểm: thường khó cố định điện 
cực 
 Tạo nhịp thất: 
- Áp dụng cho đa số trường hợp 
- Tạo nhịp tại mỏm thất phải 
- Ưu điểm: dễ cố định điện cực 
Đặt điện cực buồng tim 
Đặt điện cực thất phải từ TM 
dưới đòn 
Đặt điện cực thất phải từ TM 
dưới đòn 
Đặt điện cực thất phải từ TM 
dưới đòn 
Đặt điện cực thất phải từ TM đùi 
Trước - sau 
Nghiêng trái 30 0 
Nghiêng phải 30 0 
Lập trình máy 
 Lựa chọn mode tạo nhịp. VD: VVI,  
 Tìm ngưỡng tạo nhịp: cường độ xung thấp 
nhất mà tại đó tạo nhịp hiệu quả 
 Tìm ngưỡng nhận cảm: cường độ điện thế 
lớn nhất mà điện cực còn nhận cảm được 
Chọn mode tạo nhịp 
VD: Mode VVI: tạo nhịp tại thất – Nhận cảm tại thất – 
 Ức chế phát nhịp khi nhận cảm được nhịp nội tại 
Tìm ngưỡng tạo nhịp 
 Tạo nhịp với tần số cao hơn tần số cơ bản 
khoảng 20 – 30 ck/ph với cường độ xung khởi 
đầu thường là 5mA 
 Giảm dần cường độ xung cho tới khi máy mất 
dẫn/ dẫn cách hồi -> ngưỡng tạo nhịp 
 (Ngưỡng tạo nhịp lý tưởng < 1mA) 
 Cài đặt chế độ cho máy: cường độ xung > 3 lần 
ngưỡng tạo nhịp 
Tìm ngưỡng nhận cảm 
 Tăng dần cường độ xung nhận cảm -> cho 
tới khi máy tạo nhịp dẫn bất kể có nhịp nội 
tại của bệnh nhân hay không -> ngưỡng 
nhận cảm 
 Cài đặt chế độ cho máy: nhận cảm < 2 lần 
ngưỡng 
Tạo nhịp vượt tần số trong 
cơn tim nhanh 
 Lựa chọn mode overdriving trên máy (tùy thuộc 
từng máy) 
 Tạo nhịp tại nhĩ với cơn tim nhanh trên thất 
 Tạo nhịp tại thất với cơn tim nhanh thất 
 Tạo nhịp với tần số > tần số cơ bản 20 – 30 ck/ph 
trong khoảng 5 – 10 giây 
 Quan sát monitor. (Lưu ý tạo nhịp vượt tần số tại 
thất) 
Kiểm tra sau tạo nhịp 
Spike 
Biến chứng 
  Liên quan đến chọc mạch: tràn khí / máu màng 
phổi khi chọc dưới đòn. 
 Biến chứng cơ học do điện cực tạo nhịp: 
 - NTT/T gây loạn nhịp thất. 
 - Thủng tim (nên đặt điện cực vào vách or mỏm) 
 Rối loạn nhịp do máy (under or over – sensing) 
 Nhiễm trùng, thuyên tắc huyết khối