Bài giảng Viêm đường mật cấp - Nguyễn Cao Cương

ø daãn löu ÑM. 
- 1940 vai troø VT vaø KS ñöôïc söû duïng trong ñieàu trò VÑMC. 
- 1959 Reynold vaø Morgan moâ taû theå raát naëng cuûa VÑMC vôùi soác nhieãm truøng vaø tình traïng tri giaùc luù laãn ñöôïc goïi laø nguõ chöùng Reynold . Coøn goïi laø soác NTÑM hay VÑM ñoäc tính. 
II- CAÊN NGUYEÂN 
- Caên nguyeân thöôøng gaëp cuûa VÑMC laø: 
 . soûi ÑM , gaëp nhieàu nhaát # 60%. 
 . heïp ÑM laønh tính (xô heïp) vaø aùc tính (ít gaëp) 
 . sau thuû thuaät treân ÑM (sinh thieát, daãn löu ÑM, chuïp, noäi soi ÑM...) 
 . noái ÑM - tieâu hoùa. 
 . nhieãm kyù sinh truøng. 
III- SINH LYÙ BEÄNH- 
 VÑMC laø haäu quaû cuûa 2 yeáu toá du khuaån maät vaø taéc ngheõn ñöôøng maät chính. 
 3 .1. Du khuaån maät : 
 Dòch maät voâ truøng. Khi coù soûi TM thì caáy dòch maät 30-50% coù VT vaø coù soûi OMC 75-90%(+) nhö vaäy soûi maät laø 1 nguoàn NT. 
VT thöôøng gaëp trong ÑM: E. coli, Klebsiella pneumonia vaø VT yeám khí Bacteroides fragilis. 
Caùc ñöôøng gaây du khuaån maät: 
- NT töø taù traøng: noàng ñoä VT trong taù traøng thaáp vaø aùp löïc OMC > taù traøng, cô voøng Oddi ñoùng => khoù traøo ngöôïc dòch töø taù traøng. 
 - NT töø ñöôøng baïch huyeát: daãn löu baïch huyeát ñi töø höôùng ÑM ra quanh taù traøng => VT töø baïch huyeát hieám. 
 - NT töø ñoäng maïch gan: ít gaëp. 
 - NT töø TMC : ñöôøng quan troïng mang VT ñeán ÑM; bình thöôøng VT naøy ñöôïc baøi tieát xuoáng ruoät; khi coù vaät laï hay taéc ngheõn thì VT nhaân boäi. 
 - NT töø noái ÑM-tieâu hoùa: VT traøo ngöôïc töø ruoät non leân ÑM . 
 Trong taéc maät do ung thö ít thaáy du khuaån maät => 
 taéc ngheõn ñôn thuaàn khoâng ñuû gaây VÑMC. 
 3.2. Taéc ngheõn ñöôøng maät:  
- Flemma: coù du khuaån maät cuõng khoâng bò du khuaån huyeát neáu ÑM khoâng bò taéc ngheõn. 
 - Jacobson: chuïp laáp laùnh ÑM; ÑM bò taéc ngheõn=> aùp löïc trong ÑM > aùp löïc baøi tieát maät cuûa gan (15 cm H  O) => 
 VT töø dòch maät ñi ngöôïc vaøo hệ TM vaø baïch maïch => soát laïnh run. 
IV- BEÄNH SINH SOÛI ÑÖÔØNG MAÄT  
Soûi OMC thöù phaùt töø tuùi maät. 
Soûi OMC tieân phaùt laø soûi saéc toá: 
 (VT) 
Bil TT --  Bil GT+ Calcium= Calcium 
 bilirubinate 
Lyù thuyeát “Nhieãm truøng”: taïo soûi trong heïp ÑM, noái maät-ruoät, du khuaån maät 
V- LAÂM SAØNG  
Beänh caûnh LS thay ñoåi töø daïng nheï (soát, ñau buïng) ñeán soác nhieãm truøng. 
Tieàn söû quan troïng: moå ÑM, noái maät-ruoät, vieâm tuïy caáp taùi dieãn => beänh caûnh soûi ÑM. 
TCLS ñieån hình (50-70%) tam chöùng Charcot: soát # 90%, vaøng da# 80% ñau HSP # 80% TH . 
Khaùm buïng: 60 -80% coù ñau HSP-TVò, tuùi maät lôùn hay gan lôùn. 
5-15% BN bò VÑM ñoäc tính do taéc ñöôøng maät vôùi aùp löïc dòch maät cao: nguõ chöùng Reynolds. 
VI- CAÄN LAÂM SAØNG- 
6 .1. Sinh hoùa: 
 BC > 10.000/mm3 (75 % TH). 
 Bilirubine KH taêng (90% TH). 
 Phosphatase kieàm taêng (90% TH). 
 Transaminase taêng vaø Amylase taêng (1/3 TH) 
 Caáy maùu: trong côn soát laïnh run (+) 1/4 TH. 
 VT hay gaëp: E. coli vaø Klebsiella pneumonia, ngoaøi ra coøn coù Enterococci, Streptococcus feacalis, Pseudomonas aeruginosa 
 # 1/4 TH coù VT yếm khí (Bacteroides fragilis). 
- 
6.2. Hình ảnh học 
1. Sieâu aâm (US): taéc maät vôùi ÑM trong vaø ngoaøi gan daõn nôû. Chaån ñoaùn soûi TM ( # 100% TH), soûi OMCû (50% TH), giun ñuõa. Chaån ñoaùn aùp xe gan, xô gan  
2. Chuïp ñieän toaùn caét lôùp (CT-scan): tình traïng taéc maät, caên nguyeân taéc ngheõn ÑM: soûi, u. 
3. Coäng höôûng töø maät-tuïy (MRCP): XN khoâng xaâm haïi, CÑ taéc maät, caên nguyeân, GPH. ÑM  hieän nay thay theá ERCP trong chaån ñoaùn beänh ÑM. 
4. Chuïp maät-tuïy ngöôïc doøng (ERCP): XN xaâm haïi nhe, ñeå chaån ñoaùn vaø ñieàu trò NTÑMC ( caét cô voøng giaûi aùp ñöôøng maät, laáy soûi, gaép kyù sinh truøng OMC ). . 
5. Chuïp maät xuyeân gan qua da (PTC): XN xaâm haïi; chaån ñoaùn tình traïng taéc maät, khaûo saùt giaûi phaãu hoïc heä thoáng ÑM vaø giaûi aùp ÑM baèng daãn löu qua da. 
Sieâu aâm gan-maät: 
MRCP: SOÛI OMC 
ERCP 
Chuïp maät qua da-gan: 
CHẨN ĐOÁN VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP ( TOKYO 2013)  
A . Viêm toàn thân 
 A.1 Sốt và/hoặc lạnh run (>38 0 C) 
 A.2 Cận lâm sàng biểu hiện đáp ứng viêm (BC > 10.000 hoặc < 4.000; CRP ≥ 1mg/dl) 
B. Tắc mật 
 B.1 Vàng da (Bili ≥ 2 mg/dl #34 µmol/L) 
 B.2 Bất thường chức năng gan 
 -ALP (IU) > 1,5 x trị số BT 
 -γGT (IU) > 1,5 x trị số BT 
 -AST (IU) > 1,5 x trị số BT 
 -ALT (IU) > 1,5 x trị số BT 
C. Chẩn đoán hình ảnh 
 C.1 Giãn đường mật 
 C.2 Có bằng chứng nguyên nhân bệnh (sỏi, hẹp) stent) 
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP ( Hướng dẫn TOKYO 2013)   
Độ 1: (nhẹ) không có các biểu hiện của độ 2,3 
Độ 2: (vừa) 
 - BC > 12000 hoặc < 4000 
 - Sốt > 39 
 - 75 tuổi 
 - Tăng Bilirubin ≥ 5mg 
 - Hạ albuminemia (<trị số BT x 0,7) # 30g/l 
Độ 3: (nặng) 
 - HA cần dùng vận mạch 
 - RL tri giác 
 - RL hô hấp: PaO2/FiO2 < 300 
 - Thiểu niệu, Cre >2 mg/dl 
 - RL chức năng gan INR>1,5 
 - RL huyết học: tiểu cầu <100.000/mm3 
PHAÙC ÑOÀ ÑIEÀU TRÒ VÑMC (Höôùng daãn Tokyo 2013) 
VII- ĐIỀU TRỊ 
7.1. Naâng ñôõ chung : VÑM tröôùc tieân caàn hoài söùc noäi khoa: 
 - Nhòn aên uoáng, truyeàn dòch, sinh toá K  
 - Ñaët oáng thoâng muõi-daï daøy ñeå giaûm dòch vò xuoáng taù traøng, daï daøy bôùt caêng. 
 - VÑM ñoäc tính: hoài söùc tích cöïc vaø giaûi aùp ÑM caáp cöùu. 
7 .2. Khaùng sinh : 
KS coù noàng ñoä cao trong huyeát thanh vaø dòch maät. 
KS dieät khuaån ñoái vôùi caùc VT thöôøng gaëp trong VÑMC nhö ( E.coli, Klebsiella pneumonea Bacteroides flagylis). 
Söû duïng phoái hôïp KS vaø theo nguyeân taéc xuoáng thang (de-escalation therapy) => kieåm soaùt ñöôïc tình traïng NT vaø giaûm tình traïng khaùng thuoác cuûa VT. 
Ceùphalosporine theá heä 3, Ticarcilline, coù theå phoái hôïp aminoglycosides vaø KS dieät VT yeám khí. Ñieàu chænh KS theo KSÑ. 
KS hieäu quaû trong 90% TH; Ñieàu trò laáy soûi hoaëc giaûi quyeát heïp ñöôøng maät theo chöông trình. 
 giaûi aùp ÑM caáp cöùu. 
7.3. Giaûi aùp ñöôøng maät caáp cöùu: 
- Chæ ñònh: VÑM ñoäc tính, VÑMC khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò KS ( 5-10 %). 
* Caùc phöông phaùp giaûi aùp ÑM: 
 1. Daãn löu ÑM xuyeân gan qua da (PTBD): qua höôùng daãn cuûa sieâu aâm hay döôùi maøn huyønh quang, qua da ñöa moät catheter vaøo ÑM trong gan T, P ñeå daãn löu maät ra da. 
AÙp duïng cho caùc taéc ngheõn ÑM cao ôû ngaõ ba caùc oáng gan do ung thö, heïp noái ÑM-tieâu hoùa bieán chöùng # 10% vaø töû vong 5%. 
7.3. Giaûi aùp ñöôøng maät caáp cöùu: 
2. Daãn löu ÑM qua caét cô voøng noäi soi (ERCP-ES): ñaët 1 noøng nhöïa vaøo OMC leân treân choã taéc ngheõn hay ñaët moät thoâng muõi-maät. PP aùp duïng cho taéc ngheõn ôû OMC do soûi, heïp ÑM maät, ung thö ... 
3. Moå môû OMC- daãn löu Kehr: khi 2 PP treân khoâng thöïc hieän. Khi môû OMC coù theå laáy soûi cô hoäi, traùnh bôm röûa ÑM. Caàn ñaët oáng Kehr coù hieäu quaû treân choã taéc ngheõn. 
 Bieán chöùng vaø töû vong cuûa môû môû OMC caáp cöùu cao hôn daãn löu ÑM qua ERCP-ES 
 ( 32% so vôùi 10%). 
Dẫn lưu đường mật qua da 
Dẫn lưu đường mật qua da 
ERCP-ES 
ERCP-ES 
ERCP-ES 
ERCP-ES LẤY SỎI OMC 
PTNS MỞ OMC LẤY SỎI bằng ống soi mềm 
PTNS MỞ OMC LẤY SỎI bằng ống soi mềm 
PTNS MỞ OMC LẤY SỎI bằng ống soi mềm 
PT MỞ OMC LẤY SỎI 
PT MỞ OMC LẤY SỎI 
PT MỞ OMC LẤY SỎI 
PT MỞ OMC LẤY SỎI 
PT MỞ OMC LẤY SỎI 
PT MỞ OMC LẤY SỎI 
PT MỞ OMC LẤY SỎI 
 PT MỞ OMC LẤY SỎI, DL Ống KEHR 
7.4. Caùc phöông phaùp laáy soûi maät theo chöông trình : 
 Coù ñeán 90% BN ñaùp öùng ñieàu trò ban ñaàu, ñöôïc ñieàu trò theo chöông trình. 
 1.Noäi soi maät-tuïy ngöôïc doøng vaø caét cô voøng laáy soûi (ERCP-ES): laáy soûi baèng roï Dormia döôùi maøn huyønh quang. Tæ leä laáy ñöôïc saïch soûi khoaûng 90%. 
 2.Môû OMC phaãu thuaät noäi soi (PTNS): soi vaø chuïp ñöôøng maät kieåm tra trong PTNS; may kín OMC hay daãn löu OMC baèng oáng Kehr. 
7 .4. Caùc phöông phaùp laáy soûi maät theo chöông trình : 
3.Moåû môû OMC: khi 2 PP treân khoâng thöïc hieän ñöôïc. Moå môû ñöôïc moïi TH, cuøng luùc thöïc hieän caùc PT taïo hình ÑM, caét cô voøng, noái ñöôøng maät-tieâu hoùa. Trong moå OMC laáy ñöôïc toaøn boä soûi maät, vaø nhieàu PP laáy soûi gan. 
 Sau khi laáy heát soûi, caàn noäi soi ÑM hay chuïp ÑM coù theå may kín OMC hay daãn löu OMC baèng oáng Kehr. 
 Trong TH daãn löu Kehr, sau moå theo doõi löôïng dòch maät moãi ngaøy; sau 1 tuaàn chuïp kieåm tra ÑM vaø oáng Kehr ñöôïc ruùt boû sau vaøi tuaàn khi ñöôøng maät thoâng toát. Neáu soùt soûi thì löu Kehr vaø laáy soûi soùt sau 6 tuaàn. 
7.5. Caùc PP ñieàu trò VÑM khaùc 
1.Heïp cô Oddi: caét cô voøng qua ERCP, taïo hình cô oddi, noái maät-ruoät. 
2.Heïp ÑM laønh tính: taïo hình roäng ÑM hay noái maät-ruoät. 
2.Heïp ÑM aùc tính: PT caét khoái u hay noái maät-ruoät. 
2.Heïp mieäng noái maät-ruoät: laøm roäng mieäng noái maät-ruoät. 
3.VÑM do traøo ngöôïc ruoät-maät: laøm laïi kieåu noái Roux-en-Y. 
Noái OMC-hoãng traøng Roux-en-Y 
VIII. KEÁT QUAÛ- 
90% BN ñaùp öùng vôùi ñieàu trò KS. 
<15% phaûi thay ñoåi KS, thay ñoåi caùch trò lieäu hoaëc caáp cöùu giaûi aùp ÑM. 
VÑMC töû vong # 5%, VÑM ñoäc tính töû vong ñeán 25%. 
Bieán chöùng thöôøng gaëp cuûa VÑMC laø: 
 1. AÙp xe gan ÑM: laø aùp xe gan VT, vaø ña aùp xe ôû caùc nhaùnh maät trong gan. Aùp xe laøm taêng tæ leä bieán chöùng vaø töû vong. Ñieàu trò KS daøi ngaøy, vaø daãn löu ÑM, giaûi quyeát taéc ngheõn ( soûi, heïp ÑM ) 
 2. Suy thaän caáp: thöôøng gaëp trong NTÑM ñoäc tính do giaûm töôùi maùu thaän do tình traïng soác, hoaïi töû oáng thaän do saéc toá maät, vaø do noäi ñoäc toá vi truøng. Ñieàu trò KS, buø dòch, giaûi aùp ÑM. 
IX- KEÁT LUAÄN: 
VÑMC thöôøng do soûi maät, gaây du khuaån maät vaø taéc ngheõn . 
Chaån ñoaùn döïa vaøo LS vaø HAH. 
90% BN ñaùp öùng vôùi ñieàu trò hoài söùc vaø KS. Giaûi quyeát nguyeân nhaân VÑM theo chöông trình. 
<15% phaûi thay ñoåi KS hoaëc giaûi aùp ÑM caáp cöùu. 
VÑMC töû vong # 5%. 
VÑM ñoäc tính (5-15%) caàn hoài söùc tích cöïc vaø giaûi aùp ÑM caáp cöùu, töû vong ñeán 25%.