Bài giảng Ung thư đầu tụy và ung thư quanh nhú vater - Nguyễn Cao Cương

UNG THƯ ĐẦU TỤYUNG THƯ QUANH NHÚ VATER 
Nguyễn Cao Cương 
ĐHYK Phạm Ngọc Thạch & BV Bình Dân 
I-MỞ ĐẦU: 
UT QUANH NHÚ VATER gồm: 
 1. UT đầu tụy (40-60%), 
 2. UT nhú Vater (10-20%), 
 3. UT OMC đoạn xa (10%) 
 4. UT tá tràng D2 quanh nhú (5-10%). 
4 loại UT có TC lâm sàng giống nhau (vàng da tắc mật không đau). 
Điều trị giống nhau: cắt tá-tụy hay dẫn lưu mật. 
Dự hậu khác nhau. 
I-MỞ ĐẦU: 
Ở Mỹ UT tụy có tỉ lệ 11/100.000. 
NN tử vong do UT đứng hàng 4 ở Mỹ (nam) và hàng 5 (nữ). 
Tần suất tăng theo tuổi hay gặp # 60t. 
1935, Whipple cắt tá-tụy 3 TH, làm 2 thì. 
GPB: Pancreatic ductal carcinoma hay gặp nhất. 
70-80% UT ở đầu tụy, 20-30% ở thân đuôi tụy. 
GPH hệ động mạch tụy 
GPH hệ tĩnh mạch tụy 
II-TẦN SUẤT & DỊCH TỂ: 
US: 30.000 / năm, Nam > nữ. 
Tuổi: > 60t (80%); < 40t: 2%. 
Yếu tố nguy cơ: viêm tụy mãn, thuốc lá, tiểu đường  
Yếu tố di truyền: đột biến gene như viêm tụy mạn gia đình, đa polyp ruột gia đình, melanoma gia đình, UT vú, buồng trứng di truyền 
III- BỆNH HỌC: 
90% là ductal adenocarcinoma. 
70% ở đầu tụy hay móc tụy. 
Lúc chẩn đoán: U > 3cm + có hạch + di căn: 
UT tụy: Yếu tố nguy cơ dinh dưỡng và độc tố 
Yếu tố nguy cơ Tăng nguy cơ ung thư 
 Thuốc lá 14 – 33% 
 Ăn nhiều mỡ 12 – 36% 
 Chất sinh ung thư ?? 
( nitrosamine, azaserine) 
UT TỤY: khuynh hướng di truyền 
IV- LÂM SÀNG: 
Triệu chứng Tỉ lệ % 
Vàng da * 75 
Sụt cân * 51 
Đau bụng 39 
Nôn 13 
Ngứa 11 
Sốt 3 
Xuất huyết tiêu hóa 1 
KHÁM LÂM SÀNG 
UT QUANH NHÚ: vàng da không đau (đau bụng trên lan lưng là GĐ trễ). 
D ấu Courvoisier: túi mật to # 75%, UT đầu tụy. 
Hạch thượng đòn ở GĐ trễ. 
Ít khi sờ thấy u bụng trên. 
IV-LÂM SÀNG: 
LS: 2/3-3/4 TH có HC vàng da tắc mật: vàng da, ngứa, phân bạc màu, tiểu vàng sậm. 
Đau mơ hồ T/vị, đau nhiều lan sau lưng ở GĐ trễ. 
Mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân nôn do u chèn ép tá tràng. 
TC mơ hồ: tăng chức năng gan, tiểu đường, thiếu máu, viêm tụy cấp do tắc ống tụy 
UT nhú Vater, OMC cuối => vàng da sớm hơn. 
IV-LÂM SÀNG: 
Khám LS: vàng da, gan to, TM to, dấu gãi ngứa trên da, u bụng (hiếm) 
Dấu hiệu UT GĐ muộn: 
 - nốt di căn gan. 
 - hạch thượng đòn (T) ( Virchow ‘s node) 
 - khối di căn rốn ( Sister Mary Joseph’s node) 
 - khối túi cùng Douglas ( Blumer’s shelf). 
UT thân và đuôi tụy 
UT thân và đuôi tụy chỉ chiếm 20% UT tụy. 
UT nằm ở bụng trên (T) và TCLS thường mơ hồ và chậm, không có vàng da, nên dễ lầm TC của dạ dày, đại tràng. 
GĐ trễ thì BN có triệu chứng đau bụng lan sau lưng và sụt cân. Ít khi sờ thấy u. 
Chẩn đoán dựa vào CT-scan. 
Do phát hiện trễ nên ít khả năng điều trị triệt căn. 
Triệu chứng lâm sàng UT tụy 
V- XÉT NGHIỆM: 
Tăng Bilirubin, Phosphatase kiềm, Transaminase, TG prothrombin. 
CEA, CA 19.9 tăng. 
CA 19.9 độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 87%. 
CA19.9 tăng quá cao => u không cắt được, cũng tăng trong bệnh lành, khg dùng tầm soát, theo dõi tái phát. 
90% UT tụy có đột biến của K-ras => tìm trong tá t ràng, dịch tụy, phân phát hiện GĐ sớm. 
VI- HÌNH ẢNH HỌC: 
Siêu âm bụng: CĐ tắc mật, có khi thấy u tụy. 
CT-scan: độ đặc hiệu và độ nhạy # 95%. 
MRI: tương tự CT. 
PET: phát hiện u mà CT, MRI không thấy. 
ERCP: double-duct sign (bile-pancreatic duct), phân biệt u Vater, u tá tràng. 
EUS: chẩn đoán và sinh thiết. 
Độ nhạy của các PP chẩn đoán 
Phương pháp 80% 
Xét nghiệm CA 19.9 
Hình ảnh học Siêu âm Chụp mật-tụy ngược dòng 
 Chụp CLVT Chụp cộng hưởng từ 
 Chụp mạch máu 
 Chụp mật qua da 
Tế bào học Chọc hút kim nhỏ (FNA) 
MRI: UT đầu tụy vùng giảm đậm độ 
Siêu âm nội soi-sinh thiết 
PET SCAN(a) CT-scan (b) 
ERCP: HÌNH 2 ỐNG (double-duct sign) 
ERCP: HÌNH 2 ỐNG (double-duct sign) 
VII- XẾP LOẠI 
Xếp loại - Chỉ định PT 
GĐ I-II: Cắt Tá-Tụy được. 
GĐ III: không cắt được do xâm lấn mạch máu. Sống 8-12 tháng. 
GĐ IV: không cắt được do di căn. Sống 3-6 tháng. 
VII- XẾP LOẠI 
Xếp loại trước mổ dựa vào CT, MRI, SÂ. 
CT xoắn ốc để KS tụy và mạch máu quanh tụy => khả năng cắt tụy. 
CT: xâm lấn sau FM, hạch thân tạng hay ĐM tràng trên.(MRI #) 
EUS: thấy rõ hơn di căn hạch, xâm lấn tá tràng. 
PET: phát hiện di căn sớm hơn CT. 
NỘI SOI Ổ BỤNG 
Vai trò NSOB: phát hiện di căn nhỏ => giảm mổ bụng vô ích. 
NSOB xếp GĐ cho tổn thương cắt được ở thân và đuôi tụy. 
NSOB không cần cho tổn thương đầu tụy cắt được. 
VIII- ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN:  CẮT TÁ-TỤY: PT WHIPPLE 
70% UT ở đầu tụy. 
Cắt tá-tụy kinh điển hay cắt tá-tụy để lại môn vị có dự hậu, biến chứng #. 
Chống chỉ định: di căn, 
Hạch cạnh đầu tụy, dọc TMC có dự hậu xấu hơn. 
Đào được “tunnel of love”giữa cổ tụy và TM tràng trên: cắt được. 
VIII- CẮT TÁ-TỤY: PT WHIPPLE 
15-20% UTĐT có thể cắt tá-tụy. 
UT nhú Vater, UT đoạn xa OMC, UT tá tràng D2:tỉ lệ cắt tá-tụy được cao hơn nhiều. 
Cắt bỏ TM, cắt ngang OMC. 
Cắt dạ dày hay cắt ngang tá tràng D1. 
Cắt đầu hỗng tràng. 
Cắt ngang cổ tụy rồi cắt rời mỏm móc khỏi TM tràng trên. 
PT Whipple: cắt tá-tụy 
PT WHIPPLE: cắt tá-tụy 
CẮT TÁ-TỤY: PT WHIPPLE 
Các mối nối của PT Whipple: 
Nối mỏm tụy-hỗng tràng, mỏm tụy-dạ dày. 
Nối OMC-hỗng tràng. 
Nối vị-tràng. 
Dẫn lưu. 
Nối OMC-hỗng tràngNối tụy-hỗng tràng 
CÁC MIỆNG NỐI SAU CẮT TÁ-TỤY 
CÁC MIỆNG NỐI SAU CẮT TÁ-TỤY 
IX- BIẾN CHỨNG CẮT TÁ-TỤY: 
BC 2-4% ở những TT mổ Whipple nhiều. 
BC hay gặp: dò nối tụy-ruột, chậm thoát lưu dạ dày, áp xe ổ bụng, 
Dò nối tụy-ruột: 15-20% => dẫn lưu có thể lành sau vài tuần. 
Chậm thoát lưu dạ dày: 15-40%, vài tuần. 
Ít BC tụy nội tiết. 
X- KẾT QUẢ PT WHIPPLE: 
Tỉ lệ sống 5 năm: 10-20%. 
Dự hậu tùy thuộc mặt cắt: (-) sống 5 năm 26%, (+) 8%. 
Dự hậu tùy KT u, hạch (+) sống 5 năm 14% (-) 36%. 
XI- Phẫu thuật tạm: 
Giải áp ĐM: 
 - nối TM-hỗng tràng khi u xa 
 - nối OMC-hỗng tràng khi u ăn lên. 
Nối vị-tràng: 
 - 20-25% bị nghẹt tá tràng 
 - nối vị-tràng khi chưa di căn ( sống 8-12 tháng) 
Blốc hạch thân tạng giảm đau sau mổ. 
NỐI OMC-HỖNG TRÀNG ROUX-EN-Y 
XII- ĐIỀU TRỊ TẠM KHÔNG PT: 
Đặt stent qua ERCP. 
Đặt stent qua hẹp tá tràng ( không được => mổ). 
Mục đích: giảm vàng da, trị tắc tá tràng, giảm đau. 
Sinh thiết kim qua CT, SÂ, SÂ nội soiđể có GPB để hóa trị. 
Đau: thuốc giảm đau, blốc TK nội tạng. 
ERCP đặt stent OMC 
XII- HÓA-XẠ TRỊ: 
Hóa-xạ trị bổ sung sau cắt tá-tụy làm tăng sống 2 năm từ 18% lên 43%. 
Hiệp hội UT tụy Châu Âu: hóa trị bổ sung tốt hơn xạ trị và hóa-xạ trị. 
Hóa-xạ trị ở BN không mổ được có thể kéo dài sống còn.