Bài giảng Ung thư đầu tụy - Nguyễn Cao Cương

UNG THƯ ĐẦU TỤY
Nguyễn Cao Cương 
ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
Mục tiêu bài giảng:
1.Mô tả được triệu chứng lâm sàng của ung thư vùng đầu tụy.
2.Kể tên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học UT vùng đầu tụy.
3.Nắm được nguyên tắc điều trị UT vùng đầu tụy 
I.DỊCH TỄ:
 UT tụy xếp hạng thứ 9, nhưng tử vong xếp hạng 4. Thống kê 2009 ở Mỹ UTĐT 42470 BN, tử vong 35240. Nam nhiều hơn nữ 1,3/1. Tỉ lệ tăng theo tuổi sau 60 và chẩn đoán thường ở 70.
II.YẾU TỐ NGUY CƠ:
Yếu tố môi trường: hút thuốc, béo phì tăng 3 lần nguy cơ. Viêm tụy mạn, tiểu đường. 
Yếu tố di truyền: do đột biến gene như viêm tụy mạn gia đình, đa polyp ruột gia đình, melanoma gia đình, UT vú, buồng trứng di truyền
III.BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:
Triệu chứng
Tỉ lệ %
Vàng da
Sụt cân
Đau bụng
Nôn
Ngứa
Sốt
Xuất huyết tiêu hóa
75
51
39
13
11
3
1
 Hầu hết UT tụy được chẩn đoán quá trễ để điều trị triệt căn do những triệu chứng không điển hình kéo dài nhiều tháng.
 Triệu chứng lâm sàng chính là vàng da không đau, vàng da sớm muộn là tùy vị trí u chèn ép đường mật, tuy nhiên có một tỉ lệ BN đau thượng vị lan sau lưng do UT tụy ăn lan. Sụt cân là TCLS thứ 2 ( thống kê 1423 BN mổ Whipple). Khám LS có 1/3 TH sờ thấy túi mật to. Bệnh tiến triển có thể sờ thấy hạch thượng đòn (hạchVirchow) hạch quanh rốn (hạch Sơ Mary Joseph); UT ăn lan ổ bụng thăm hậu môn sờ thấy u (dấu Blumer).
IV.CHẨN ĐOÁN:
 1.Xét nghiệm: 
 - Chỉ thị bướu CA 19.9 có độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 82% (dương tính giả trong TH tắc mật). 
 - Đánh giá chức năng gan: Bilirubin, Thời gian Prothrombin, Albumin
 2.Hình ảnh học (HAH):
 - Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) là HAH lựa chọn với độ nhạy 85%, chụp 3 thì
không cản quang, động mạch và TM cửa, chụp cắt lớp 3mm và dựng hình 3D. Chụp CLVT cho thấy vị trí tắc mật, hình ảnh liên hệ u và mạch máu quan trọng, di căn hạch và ổ bụng.
- Chụp mật-tụy ngược dòng (ERCP) hiện nay chỉ dành cho điều trị và giải áp đường mật (vì HAH khác chính xác và ít xâm hại). 
 -Siêu âm nội soi (EUS): để khảo sát mạch máu và hạch quanh u tụy, quan trọng để chẩn đoán mô học TH nghi ngờ UT tụy qua chọc hút kim nhỏ (FNA) có độ chính xác đến 95%; ngoài ra cung cấp mô học cho điều trị tân hỗ trợ (neoadjuvant) Chẩn đoán những u < 2cm mà chụp CLVT không xác định.
- Chụp cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP) trong TH cần khảo sát giải phẫu học cấu trúc ống của đường mật và tụy.
- Chụp FDG-PET (F-Fluoro-Deoxyglucose Positron Emisson Tomography) kết hợp với chụp CLVT, dựa trên nguyên tắc tế bào UT biến dưỡng chủ động FDG so với mô tụy bên cạnh. Có khả năng phân biệt u tụy lành ác và xác định mô học.
Hình 1. CT-scan hình khối u đầu tụy ăn dính TM tràng trên (mũi tên chấm)
 Hình 2. ERCP hình hẹp ống đôi do UT đầu tụy
Hình 3. (a) Hình ảnh X-quang của EUS-FNA u đầu tụy. (b) Hình ảnh EUS cho thấy FNA u đầu tụy 
 Hình 4. (a) FDG-PET hình u bắt thuốc FDG (b) CT-scan hình ảnh khối u 
V.XẾP LOẠI:
Khối u (T)
Tx khối u không thể xác định
T0 không có bằng chứng khối u
Tis carcinoma tại chỗ
T1 khối u khu trú ở tụy, kích thước lớn nhất < 2cm
T2 khối u khu trú ở tụy, kích thước lớn nhất > 2cm
T3 khối u ăn lan cạnh tụy nhưng chưa dính trục thân tạng hay ĐM tràng trên
T4 khối u dính trục thân tạng hay ĐM tràng trên ( không cắt được)
Hạch vùng (N)
Nx hạch vùng không thể xác định
N0 không có di căn hạch vùng
N1 có di căn hạch vùng
Di căn xa (M)
M0 không có di căn xa
Mx có di căn xa
Xếp loại giải phẫu- 
GĐ 0 Tis N0 M0
GĐ IA T1 N0 M0
GĐ IB T2 N0 M0
GĐ IIA T3 N0 M0
GĐ IIB T1,T2, T3 N1 M0
GĐ III T4 N bất kỳ M0
GĐ IV T bất kỳ N bất kỳ M1
Xếp loại UTĐT theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) khối u, hạch, di căn xa (TNM). Sau khi UTĐT được xác định bằng chọc hút kim nhỏ qua siêu âm nội soi (EUS-FNA). Xếp loại dựa trên chụp CLVT bụng-chậu với 3 thì và dựng hình 3D, với chụp X-quang phổi xác định di căn phổi.
 BN ở GĐ 1A đến 2B (UT khu trú tại tụy, mô quanh tụy và chưa có ảnh hưởng ĐM thân tạng, ĐM tràng trên và chưa có di căn xa) là đối tượng cho PT Whipple. 
 Dựa trên hình ảnh chụp CLVT BN UTĐT được chia làm 3 nhóm như sau (1) Nhóm cắt được: khối u khu trú ở tụy, chưa có dính TM tràng trên, TM cửa và chưa thâm nhiễm mỡ quanh ĐM tràng trên, ĐM gan. (2) Nhóm giáp ranh cắt được:có 1 trong các tiêu chuẩn sau: dính chặt 1 hay 2 bên chỗ TM cửa-tràng trên, dính < 1800 vào ĐM tràng trên, dính hay bao quanh ĐM gan mà cắt nối được, gây tắc nghẽn TM tràng trên mà cắt nối được. (3)Nhóm không cắt được: di căn xa, di căn hạch ngoài vùng cắt tụy, báng bụng, dính mạch máu ngoài tiêu chuẩn nhóm (2).
 Nội soi ổ bụng: nhằm hạn chế mở bụng vô ích do di căn tiềm ẩn, khối u ăn lan tại chỗ mà HAH chưa đánh giá được, có thể đến 30%. Hiện nay đồng thuận NSOB là nguy cơ bệnh tiềm ẩn như TH u >3cm, CA 19.9 >100 U/ml, HAH không rõ. 
VI.ĐIỀU TRỊ:
1.PT cắt bỏ là ĐT triệt căn hiệu quả cho UT tụy.
Cắt bỏ khối tá tụy là PT chọn lựa cho UTĐT. PT được mô tả bởi Kausch năm 1909 sau đó được thực hiện thành công bởi Whipple và Parsons năm 1935. Cắt khối tá -tụy bao gồm cắt toàn bộ tá tràng và đầu tụy ngang eo tụy (gối trên TM tràng trên) và cắt đoạn OMC trên túi mật. Mõm tụy còn lại được nối tụy-hỗng tràng hay tụy-dạ dày, tiếp theo là nối OMC-hỗng tràng và sau cùng là nối tá-hỗng tràng hay nối vị tràng. PT nội soi cắt khối tá-tụy có kết quả gần như PT mở nhưng PTNS chưa phổ biến.
Hình 6. Phẫu thuật Whipple, Cắt tá tụy
2. Biến chứng: 
 Biến chứng sau PT cao 30-50%; có chậm thoát lưu dạ dày 18%, rò tụy 12%, nhiễm trùng vết mổ 7%, áp xe ổ bụng 6%, BC tim 3%, mổ lại 3%, rò mật 2%. 
 BC thường gặp là chậm thoát lưu dạ dày làm BN phải lưu ống thông mũi-dạ dày lâu ngày và cần dùng thuốc tăng co bóp dạ dày, ít TH phải PT lại. BC rò tụy 5-22% xảy ra từ ngày hậu phẫu 3, và amylase trong dịch rò > 3 lần amylase huyết thanh, điều trị nội khoa, PT lại khi rò nhiều gây BC ổ bụng. BC rò nối mật-ruột và nối vị-tràng ít gặp. Suy tụy nội-ngoại tiết ít gặp thường trên BN có viêm tụy mạn. 
 3. Dự hậu: tử vong sau mổ PT Whipple hiện nay là dưới 2% ở các trung tâm thực hiện PT này nhiều. Tuy nhiên Thời gian sống trung bình là 22 tháng, tỉ lệ sống 5 năm là 15-20%. Hầu hết BN tái phát với di căn 85% và tại chỗ 40%. BN không mổ có hóa trị sống thêm 10-12 tháng; TH di căn sống khoảng 6 tháng.
 4. Điều trị hỗ trợ UTĐT: 
 4.1.Hóa trị và xạ trị: còn nhiều bàn cải, Mỹ vẫn cổ vũ cho hóa-xạ trị, trong khi Châu Âu chỉ hóa trị sau mổ, và nhiều NC cho thấy hóa trị cơ bản với 5 FU hay 
Gemcitabine cải thiện thời gian sống còn.
 4.2.Vai trò ĐT tân hỗ trợ: là hóa-xạ trị trước PT ngày càng phổ biến vì là ĐT đa mô thức, trên mô tụy chưa PT đầy đủ mạch máu nên hiệu quả cao nhất, và đánh giá đáp ứng ĐT ngay. Lợi ích của ĐTTHT là chọn lựa BN PT tốt hơn, tránh PT cho TH UTĐT tiến triển ngay trong lúc ĐT và giúp mặt cắt tụy âm tính, giảm di căn hạch. Tuy nhiên chưa có NC chứng minh ĐTTHT cải thiện sống còn UTĐT.
 Trong UTĐT xâm lấn TMC hay ĐM tràng trên, sau ĐTTHT có thể phân nhóm BN có khả năng PT và tái tạo mạch máu. 
 5.Điều trị tạm bợ UTĐT: có khoảng 80-85% BNUTĐT khi vào viện đã ở GĐ tiến triển tại chỗ xa với di căn nên không thể PT triệt căn. Tốt nhất la ĐT tạm không PT để BN có thể được ĐT toàn thân và cải thiện chất lượng sống. 
 5.1.Tắc mật: BN UTĐT không thể PT triệt căn thì cần giải quyết tắc mật có thể bằng ERCP đặt stent kim loại thành công đến 90%. Ở BN không đặt được stent thì làm PTBD sau đó đặt dẫn lưu trong. BN lúc mổ quá chỉ định PT Whipple và hai cách dẫn lưu mật không được thì nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.
 5.2.Nghẹt tá tràng: khoảng 20% BN UTĐT không cắt được hay di căn bị hẹp tá tràng thì có thể NS đặt stent qua chỗ tắc, kết quả ngắn hạn tốt nhưng về lâu dài stent có thể tắc. BN lúc mổ quá chỉ định PT Whipple thì ngoài nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y thì có thể nối vị-tràng phòng ngừa nghẹt tá tràng.
 5.3.Giảm đau: đau là bệnh sứ thường gặp và ảnh hưởng hầu hết BN trong UTĐT tiến triển. Giảm đau để tăng chất lượng sống của BN và là mục tiêu quan trọng của BS. Điều trị khởi đầu là cho kháng viêm hay nhóm á phiện tác dụng dài. Ở BN giảm đau không hiệu quả hay bị tác dụng phụ của á phiện thì đặt vấn đề blốc thần kinh tạng, thủ thuật là chích 3ml hỗn hợp bupivacaine 0,25% + 10ml cồn tuyệt đối vào mỗi bên TK tạng. Trong lúc mổ nếu không PT triệt căn thì có thể blốc TK trong lúc mổ. BN được xếp GĐ quá chỉ định PT có thể blốc TK qua da dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi hay CT-scan.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. M.W. Buchler, W. Uhl. P.Marfertheiner,M.G.Sarr. Pancreatic carcinoma. Diseases of the pancreas 2004, p:136-155
2. E.H.Jensen, D. Borja-Cacho, W.B. Al-Rafaie. Exocrine pancreas. Sabiston Textbook of Surgery. 19th edition 2012, Ch.56, p: 1515-1547.
3. H.Saisho, K.Yamao, SN. Reshe. Clinical standards of diagnostic measures. Disease of the pancreas 2008, p: 61-119.