Bài giảng Thiếu máu và thai - Nguyễn Trọng Lưu

. 
Sự gia tăng thể tích huyết tương lớn hơn (30-40%) sự gia tăng thể tích hồng cầu (10-15%), do đó, có sự giảm nồng độ Hb trong thai kỳ. 
Sự giảm nồng độ Hb này là sinh lý vì 
(1) bắt đầu ngay từ 3 tháng đầu thai kỳ khi nhu cầu sắt vẫn được đáp ứng đầy đủ, 
(2) xảy ra ngay cả ở những phụ nữ dinh dưỡng tốt, 
(3) không thay đổi hay mất đi khi dùng sắt. 
Theo tổ chức y tế thế giới, trong thai kỳ, chỉ những phụ nữ có nồng độ Hb trong máu dưới 11g/dl mới được xem là thiếu máu. 
4. Định nghĩa thiếu máu : 
Tổ chức y tế thế giới đánh giá độ nặng của thiếu máu dựa vào Hb và Hct 
Thiếu máu 
Hb 
Hct 
Nhẹ 
10 – 10,9 
34 - 37 
Trung bình 
7 – 9,9 
24 - 33 
Nặng 
4 – 6,9 
13 – 23 
Rất nặng 
< 4 
< 13 
Định nghĩa thiếu máu : 
-WHO: Thiếu máu trong thai kỳ khi Hb < 11g% 
-Trung tâm giam sát bịnh tật Hoa Kỳ ( CDC) thiếu máu trong phụ nữ mang thai khi : Hb < 10,5 % ở 3 tháng giữa, và Hb < 11g% ở 3 tháng đầu và cuối 
IV CÁC HẬU QUẢ VỀ PHÍA MẸ KHI BỊ THIẾU MÁU: 
Thiếu máu gây hậu quả xấu cho mẹ và thai. Hậu quả này thay đổi tùy theo: 
Tốc độ giảm Hb trong máu. 
Độ nặng của thiếu máu. 
Sự hiện diện của các vấn đề sản khoa và nội khoa ở người phụ nữ thiếu máu. 
Có 3 giai đoạn của thiếu máu cần được chẩn đoán là: 
 (a) còn bù (b) mất bù và (c) suy tuần hoàn. 
Phụ nữ thiếu máu nhẹ mãn tính có thể vượt qua thai kỳ và sanh mà không có hậu quả xấu nào do cơ thể họ đã thích nghi với tình trạng nồng độ Hb thấp. Thiếu máu trung bình gây giảm khả năng làm việc. Mất bù tim xảy ra khi nồng độ Hb dưới 5g/dl. 
Tình trạng miễn dịch ở những phụ nữ có thai bị thiếu máu 
-Có sự giảm bạch cầu T và B khi nồng độ Hb < 11g/dl. Sự giảm này càng rõ rệt khi Hb < 8g/dl. 
-Nồng độ kháng thể giảm khi Hb giảm. 
-Sự thay đổi lượng bạch cầu T và B và kháng thể sẽ phục hồi trong vòng 6-12 tuần bằng cách điều trị sắt đường tiêm truyền. 
Nhiều NC cho thấy tỉ lệ chết do nhiễm trùng tăng gấp đôi ở những phụ nữ [Hb]< 8g/dl. Ngoài ra, có sự liên quan giữa nhiễm trùng niệu không triệu chứng và thiếu máu, và thường không đáp ứng với điều trị. 
V. HẬU QUẢ TRÊN THAI CỦA THIẾU MÁU 
Sắt được vận chuyển chủ động qua nhau thai, do đó, giá trị Hb, sắt huyết thanh và độ bão hòa transferin ở thai nhi cao hơn giá trị tương ứng ở mẹ. 
Thai nhi đạt được nồng độ Hb và sắt huyết thanh bình thường ngay cả khi mẹ bị thiếu máu thiếu sắt. 
Tuy nhiên, dự trữ sắt của thai nhi thấp, do đó, các trẻ sơ sinh từ các bà mẹ thiếu máu có nguy cơ cao bị thiếu máu. 
 Các nghiên cứu cho thấy khi nồng độ Hb mẹ dưới 11g/dl có liên quan đến sự gia tăng tỉ lệ chết chu sinh . Tỷ lệ này tăng gấp 2-3 lần khi Hb dưới 8g/dl và 8-10 lần khi Hb dưới 5g/dl. Cân nặng lúc sinh giảm đáng kể do tình trạng suy dinh dưỡng bào thai hay sinh non khi nồng độ Hb trong máu mẹ dưới 8g/dl. 
VI. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU 
Có 2 loại kỹ thuật chẩn đoán thiếu máu 
	Test sàng lọc, thường là định tính hay bán định tính 
	Test để đánh giá mức độ thiếu máu: cần trang bị để đo được nồng độ Hb 
1. Test sàng lọc: 
Sàng lọc bằng lâm sàng: 
- Nhiều nghiên cứu dùng đánh giá chủ quan về màu sắc niêm mạc, da và móng tay để ước đoán tình trạng thiếu máu, nhưng không đặc hiệu. 
- Kỹ thuật Tallqvist 
- Phương pháp dùng sulfat đồng 
Phương pháp này dựa trên nguyên lý: nồng độ Hb trong maú có thể được ước tính bằng trọng lượng riêng của sulfat đồng 
2. Các phương pháp đánh giá mức độ thiếu máu 
- Đo Hematocrit (Hct) 
- Định lượng Hb bằng phương pháp Sahli 
Huyết sắt tố khi tiếp xúc với acid chlohydric (HCl) 0.1M sẽ biến thành hematin acid có màu nâu, được pha loãng với nước cất và so sánh với màu của ống mẫu. Tùy theo từng nước mà ống đo Sahli có vạch tính là % hay g/dl. 
Hiện tại, ở các nước đã và đang phát triển, người ta định lượng Hb bằng máy điện tử hay bằng Laser với độ chính xác cao. 
3. Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu: 
3.1. Thiếu sắt và acid folic 
Đánh giá thiếu sắt bằng: đo [sắt huyết thanh], khả năng gắn kết sắt, độ bão hòa transferin và chọc dò tủy xương để đo lượng sắt dự trữ. 
Khi thiếu sắt thì Ferritin giảm trước tiên sau đó đến sắt huyết thanh và sau cùng là giảm hemoglobin 
Khi thiếu sắt trầm trọng, sẽ có hồng cầu nhược sắc và nhỏ, có thể thấy trên lame máu mỏng. 
Chẩn đoán thiếu sắt khi 
Phết máu ngoại vi có chứa hồng cầu nhỏ 
Nồng độ Hb trung bình dưới 10,5g% ở 3 tháng giữa 
Sắt huyết thanh dưới 60  g/dl 
Độ bão hoà transferin dưới 15% 
Feritin huyết thanh dưới 12  g/dl 
Chẩn đoán thiếu acid folic bằng lame máu mỏng có sự hiện diện của hồng cầu to, bạch cầu đa nhân trung tính có nhân chia nhiều múi. Ngoài ra có thể chẩn đoán bằng chọc dò tủy xương. 
Chẩn đoán thiếu acid folic khi 
Phết máu ngoại biên có dạng hồng cầu to, biến dạng 
Nồng độ folat huyết thanh dưới 3ng/ml 
Nồng độ folat hồng cầu dưới 80  g/ml 
Khi có tình trạng vừa thiếu máu thiếu sắt và acid folic , hồng cầu nhược sắc to nhỏ không đều có thể quan sát trên lame máu mỏng. 
3.2. Nhiễm ký sinh trùng đường ruột 
 Soi tươi, cấy phân để phát hiện nhiễm ký sinh trùng đường ruột. 
3.3. Sốt rét 
 Có thể chẩn đoán được bằng phát hiện ký sinh trùng trên lame máu mỏng và dày nhuộm Giemsa. Lame máu dày chứa huyết cầu nhiều hơn lame máu mỏng từ 6-20 lần, do đó, chẩn đoán có nhiễm KST sốt rét nhanh hơn. Lame máu mỏng có ích cho việc xem xét chi tiết KST để xác định chủng loại KST. Khi nghi ngờ có sốt rét mà lame máu mỏng (-), cần phải xét nghiệm 6 giờ một lần trong 3 ngày. 
VI. XỬ TRÍ THIẾU MÁU Ở PHỤ NỮ MANG THAI 
	Xử trí thiếu máu trong thai kỳ tùy thuộc vào nồng độ Hb, tuổi thai và sự hiện diện của các biến chứng khác. 
	 Khi Hb dưới 5g/dl (tần suất dưới 1%): 
 - Nhập viện và chăm sóc tích cực.( Đa số có tình trạng suy tim hay có nguy cơ suy tim khi bắt đầu chuyển dạ). 
 - Sử dụng thuốc an thần, trợ tim và lợi tiểu để kiểm soát tình trạng suy tim và truyền hồng cầu lắng để cải thiện tình trạng thiếu máu cấp. 
 - Sau đó các phụ nữ này cần cho sắt đường truyền và acid folic đường uống điều chỉnh tình trạng thiếu máu. 
Khi Hb từ 5-8g/dl (chiếm 10-20% phụ nữ mang thai) 
 - Cần được tầm soát các nguy cơ sản khoa và nhiễm trùng. Trường hợp không có các biến chứng, sử dụng sắt đường truyền kết hợp với acid folic và vitamin C. 
Sử dụng sắt đường uống . Kết quả cho thấy có thay đổi huyết động học khi sử dụng sắt liều thay đổi từ 30-240 mg, 
 kèm hay không kèm 500  g folat và vitamin B12 mỗi ngày. 
 Đáp ứng tốt nhất khi sắt được dùng ở liều 120mg và 500  g folate. 
Đáp ứng không tăng nếu liều sắt đến 240mg. Sử dụng thêm folate có cho thấy hiệu quả, tuy nhiên vitamin B12 không cho cải thiện gì 
Các chế phẩm sắt đường truyền, sắt-dextran được sử dụng rộng rãi nhất, có thể tiêm tĩnh mạch hay bắp. 
Liều sử dụng là 100mg/ngày cho đến khi bù đủ sắt cần thiết 
Tình trạng thiếu máu, nồng độ Hb và lượng tb T và B sẽ phục hồi sau sử dụng sắt tiêm bắp 6-8 tuần. 
Cân nặng lúc sinh trung bình của trẻ: 
thấp nhất ở phụ nữ thiếu máu không được điều trị, 
thứ hai là ở phụ nữ được điều trị sắt ở tam cá nguyệt thứ ba -cao nhất khi sắt được điều trị bắt đầu từ tam cá ngưyệt giữa 
Tiêm bắp sắt là một phương pháp điều trị thiếu máu hiệu quả và an toàn. 
Hơn 50% các phụ nữ mang thai có nồng độ Hb từ 8 –11g/dl. Sử dụng viên sắt và folate cho thấy có cải thiện rõ rệt. Nếu không cải thiện có thể chuyển qua sử dụng sắt đường tiêm. 
Những phụ nữ bình thường nên uống viên sắt 60mg/ngày và folate 500  g trong suốt thai kỳ để dự phòng thiếu máu 
VII. DỰ PHÒNG THIẾU MÁU TRONG THAI KỲ 
Các nghiên cứu cho thấy dùng sắt 60mg và folate 500  g mỗi ngày trong 100 ngày cuối của thai kỳ giúp dự phòng tình trạng giảm Hb nặng .( CDC 30mg sắt/ngày) 
Khoảng 30-50 % phụ nữ bị thiếu máu từ trước khi có thai. Do đó chế độ ăn cần chú ý để cải thiện tình trạng thiếu máu. Gia tăng lượng sắt sinh học trong thức ăn bằng cách ăn nhiều cá, thịt. Một số nước có các chương trình sử dụng muối có chứa sắt để phòng thiếu máu. 
VIII. KẾT LUẬN 
Cần có các chương trình để kiểm soát thiếu máu trong thai kỳ ở các nước đang phát triển gồm: 
1. Chế độ ăn tăng cường chất sắt từ trước khi có thai 
2. Phát hiện sớm phụ nữ mang thai bị thiếu máu trong cộng đồng và tầm soát thiếu máu bằng cách đo nồng độ Hb 
3. Dự phòng bằng cách cho uống sắt folate ở những phụ nữ mang thai không bị thiếu máu (Hb trên 11g/dl) 
4. Sử dụng viên sắt folate với liều cao nhất có thể dung nạp được trong suốt thai kỳ cho phụ nữ có nồng độ Hb từ 8-11g/dl 
5. Điều trị sắt đường tiêm truyền khi nồng độ Hb từ 5-8g/dl 6. Nhập viện và điều trị tích cực khi Hb dưới 5g/dl 
7. Tầm soát và điều trị hiệu quả các biến chứng nội khoa và sản khoa cho những phụ nữ mang thai thiếu máu 
8. Tăng cường giáo dục sức khỏe cộng đồng để giảm tình trạng thiếu máu trong thai kỳ.