Bài giảng Sỏi niệu hệ niệu - Bùi Văn Kiệt

SỎI NIỆU HỆ NIỆU 
ThS.BS. Bùi Văn Kiệt 
ĐẠI CƯƠNG 
-Là bệnh lý phổ biến, từ ngàn năm trước đã phát hiện sỏi niệu trong các xác ướp ở Ai Cập và Hypocrate cũng đã mô tả sỏi bàng quang 
- L à bệnh thường gặp, nam nhiều hơn nữ và hiếm thấy ở trẻ em. 
- Khi sỏi không gây bế tắc, không có triệu chứng trầm trọng và gây tổn thương chức năng thận nhưng có thể gây biến chứng này sau đó. 
-Rất dễ tái phát sau điều trị tìm nguyên nhân sinh sỏi để phòng ngừa sự tái phát và tổn thương thận. 
 NHỮNG YẾU TỐ THUẬN LỢI CHO SỰ SINH SỎI 
Tăng nồng độ chất hóa học trong NT do : 
	-Giảm lưu lượng NT 
	-Tăng bài tiết các chất tạo sỏi 
	-Giảm độ hòa tan các chất : bất thường về pH nước tiểu 
	.pH thấp : tạo sạn urate 
	.pH kiềm : tạo sạn chứa phosphate 
	-Sự hiện diện của các vật thể không hòa tan trong hệ niệu 
	-Bế tắc và ứ đọng nước tiểu 
 PHÂN LO Ạ I : 
	1. Theo thành phần hoá học : 
	a/- Calcium Phosphate : 	b/- Magnésium Ammonium Phosphate : 
	c/- Calcium Oxalate : 
	d/- Cystine : 
	e/- Urate: 
	2. Theo vị trí : 3 VỊ TRÍ CHÍNH	 
	a/- Sỏi bế thận: (sỏi đài thận) 	b/- Sỏi niệu quản: (sỏi NQ lưng, chậu, nội thành) 
	c/- Sỏi bọng đái: (sỏi kẹt niệu đạo) 
 TRIỆU CHỨNG: đa dạng 
-Khoâng trieäu chöùng 
-Caûm giaùc naëng vuøng thaän 
-Ñau quaën thaän, bí tiểu, tiểu ra sỏi 
-Trieäu chöùng ñi keøm: 
-Caùc trieäu chöùng cuaû bieán chöùng: 
	.Suy thaän caáp: phuø , voâ nieäu, lô mô 
	.Suy thaän maïn: thieáu maùu, cao huyeát aùp 
	.Nhieãm truøng nieäu: ñau hoâng löng, soát cao keøm laïnh run, sốc 
LÂM SÀNG 
CẬN LÂM SÀNG 
1 . Máu :	 - Bạch cầu tăng khi có đau hoặc nhiễm trùng. 
	- Thiếu máu nếu chức năng thận giảm. 
2 . Nước tiểu 
- Có thể có máu, đạm, tế bào mủ hay vi trùng. 
- Nếu pH >7,6 : VK loại phân hủy uré (như Protéus) thường là loại Magnésium Ammonium Phosphate. 
- Nếu pH luôn luôn là 6,5 : nguyên nhân là toan hoá máu do bệnh ống thận (Renal tubular acidosis). 
- pH luôn luôn thấp dễ tạo sỏi Urate. 
- Sự hiện diện các tinh thể nói lên thành phần hoá học của sỏi. 
CẬN LÂM SÀNG 
1.SIÊU ÂM: 
-Hình ảnh bóng lưng và khoảng trông Echo. 
-Độ ứ nước thận (I,II,III) 
-Các biến chứng: thận mủ, tụ dịch quang thận, nang giả niệu 
Hình ảnh siêu âm: San niệu quản lưng P, niệu quản P dãn 
Hình ảnh siêu âm: Sạn cổ bàng quang 
2. X-quang heä nieäu (KUB) 
KUB: sỏi san ho thận P 
KUB: sỏi bàng quang 
KUB: sỏi kẹt cổ bàng quang 
KUB 
X quang hệ niệu: Sỏi kẹt niệu đạo sau gây bí tiểu 
3. X quang hệ niệu có cản quang tiêm tĩnh mạch 
KUB 
UIV 
X quang hệ niệu: Sỏi niệu quản P lưng 
X quang hệ niệu: Sỏi thận P 
KUB 
UIV 
KUB 
UIV 
X quang hệ niệu: Sỏi thận T trên thận móng ngựa 
4. CT Scan: Sỏi thận 
CT Scan: Sỏi niệu quản T chậu 
Sạn niệu quản 2 bên gây ứ nước 2 thận và suy thận 
Sạn niệu quản 2 bên gây ứ nước 2 thận và suy thận 
KUB cho thấy sỏi niệu quản T, khi chụp MSCT có tái tạo hình ảnh cho chẩn đoán xác định sỏi niệu quản P lưng (thận P ứ nước đẩu niệu quản và sỏi qua bên T. 
	Vai trò quan trọng của MSCT trước mổ 
MSCT: sỏi niệu quản P chậu 
MSCT 
MSCT: sỏi thận P 
MSCT: sỏi thận P, đã mổ sỏi thận T, đặt JJ niệu quản T 
MSCT: sỏi thận T, tụ dịch cực trên thận T 
KUB 
MSCT: sỏi thận T và tái tạo hình ảnh 
MSCT: sỏi thận san hô 2 thận 
KUB 
MSCT: sỏi thận P, thận P mủ, tái tạo hình ảnh và xạ hình thận cho thấy thận P mất chức năng 
Sạn san hô gây ứ nước thận T 
5 .Soi bọng đái : 
Sỏi kẹt miệng niệu đạo 
Sỏi trong bàng quang 
Sỏi trong bàng quang 
Sỏi trong bàng quang 
Sỏi trong niệu quả nội thành T 
Sỏi trong niệu quả nội thành T 
-Noäi khoa: 
	Uoáng nöôùc nhieàu, cheá ñoä aên thích hôïp 
	Vaän ñoäng ñi laïi nhieàu 
	Thuoác choáng co thaét, tan soûi 
-Ngoaïi khoa 
III. ĐIỀU TRỊ 
III. ĐIỀU TRỊ (tt) 
 Phẫu thuật mổ hở 
	-Khiêm tốn trong điều trị sỏi ở các nước tiên tiến có nền y học phát triển 
	-Sỏi tạo ra là sỏi cơ quan tức là do một bất thường bẩm sinh hay mắc phải ở hệ niệu hoặc lấy sỏi qua da thất bại . 
III. ĐIỀU TRỊ 
Lấy sỏi quan da: 
	 Hiện nay kỹ thuật này thay thế cho hầu hết các loại phẫu thuật mổ hở nếu sỏi không do bất thường bẩm sinh hay mắc phải hệ niệu tạo ra , sỏi không có chỉ định tán sỏi hoặc sỏi đã tán ngoài cơ thể thất bại . 
Hệ thống uromentor để huấn luyện lấy sỏi qua da 
42 
43 
PCNL 
44 
PCNL 
45 
PCNL 
46 
PCNL 
47 
PCNL 
48 
49 
50 
51 
PCNL 
52 
53 
Nội soi mềm ngược dòng lấy sỏi 
Nội soi mềm ngược dòng lấy sỏi kết hợp tán sỏi laser 
. Tán sỏi ngoài cơ thể (Lithotritie extracorporelle ) 
Chỉ định tán sạn ngòai cơ thể 
Được chỉ định trong các trường hợp : 
-Kích thước sỏi nhỏ hơn 2cm . 
-Không có nhiễm trùng niệu đi kèm . 
-Không có bất thường bẩm sinh hay mắc phải của hệ niệu . 
-Không có chống chỉ định toàn thân như béo phì ... 
Sỏi bế tắc trên thận duy nhất hoặc sỏi bế tắc hai thận và không đặt được thông lên thận để giải thoát nước tiểu . 
Biến chứng thường gặp sau tán sỏi ngoài cơ thể (stone street ) 
Tán sỏi trong cơ thể 
Được chỉ định sỏi niệu quản và sỏi bọng đái. 
 Chống chỉ định: 
	-sỏi quá lớn 
	-sỏi có nhiễm trùng 	 
Mô hình thục tập nội soi niệu quản thận 
Mô hình thục tập cắt đốt nội soi 
Tiền liệt tuyến 
61 
Hệ thống uromentor để nội soi niệu quản thận 
62 
Những cas nội soi ảo dựa trên những cas lâm sàng có thật 
63 
 Qui trình mô phỏng thời gian thật tán sỏi niệu quản bằng nội soi mềm 
64 
Chọn lực các công cụ điều trị khác nhau 
65 
Tán sỏi trong cơ thể (Lithotritie intracorporelle) 
Tán sỏi trong cơ thể (Lithotritie intracorporelle) 
Bóp sỏi bàng quang 
Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi 
Sạn Calcium Oxalate 
	-Tăng calci máu : cường tuyến cận giáp nguyên phát, ngộ độc vitamine D , bệnh sarcoidose , bệnh ác tính ... 
	-Tăng calci niệu: thường không rõ nguyên nhân hay có tính gia đình, bệnh xốp tủy thận hay bệnh toan hóa máu do ống thận 
	-Tăng oxalate niệu: bệnh ruột non , phẫu thuật nối tắt (bypass) ruột để chữa béo phì , bệnh đường mật , bệnh tụy mãn tính hoặc trong các điều kiện có kém hấp thu mỡ 
	-Tăng acid urique niệu : trong 25% bệnh sạn calcium oxalate giảm bài tiết acid urique niệu bằng Allopurinol sẽ giảm sự tạo sạn . 
Sạn Calcium Oxalate (tt) 
Điều trị: 
	-Duy trì thể tích nước tiểu ít nhất 2l-3l/ngày 
	-Tránh dùng những chất chứa nhiều oxalate như : trà , chocolate và vài loại nước trái cây . 
	- Giảm calcium: cần cữ những thức ăn như sữa , các chất antacides có chứa calci vì biện pháp này sẽ làm tăng hấp thu oxalate ở ruột . 
	-Có tăng calci niệu : thiazides có thể làm giảm đáng kể sự bài tiết calci vào nước tiểu 
	Hydrochlorothiazide 50mg x 02 lần/ngày , 
	liều thấp hơn với 25mg x 02 lần/ngày, 
	 	Trichlorméthiazide 20mg x 02 lần/ngày 
Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi (tt) 
-Tăng acid urique niệu : allopurinol 100mg x 02 lần/ngày và tăng liều khi cần để giảm acid urique niệu xuống dưới 700mg/ngày ở nam và 650mg.ngày ở nữ 
- T ăng cùng lúc calci niệu và urique niệu :phối hợp Thiazides và Allopurinol 
- T ăng Oxalate niệu : Tiết chế oxalate . 
	.Giảm kém hấp thu mỡ : điều trị bệnh nguyên nhân hay dùng Triglycérides có chuỗi ngắn thay thế cho chuỗi dài . 
	.Dùng calci uống để gắn với oxalate ở ruột . 
Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi (tt) 
 Sỏi Magnésium ammonium phosphate (STRUVITE) 
	 -thường phối hợp với nhiễm trùng 
	-Tất cả sỏi phải được lấy hết bằng phẫu thuật và điều trị những bất thường cơ thể học của hệ niệu nếu có . 
	-Diệt trừ tận gốc nhiễm trùng . 
Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi 
 Sỏi calcium phosphate (Apatite hay Apatite brushite) 
	-Đặc biệt dễ xảy ra nơi những bệnh nhân có nước tiểu kiềm kéo dài do: 
	. Toan hóa máu do bệnh ống thận xa . 
	.Dùng nhiều chất kiềm hấp thu được . 
	.Dùng các chất ức chế carbonic hay anhydrase (như acétazolamide) 
	.Nhiễm trùng với các vi khuẩn phân hủy uré . 
	.Cường tuyến cận giáp nguyên phát . 
Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi 
Sỏi calcium phosphate (tt) 
Điều trị: 
- A cid hóa nước tiểu (với chlorammonic hoặc Phosphoforme) 
- T iết chế calcium 
Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi (tt) 
 Sỏi urate : có các yếu tố tán trợ là : 
	 -Nước tiểu toan hóa kéo dài . 
	-Tăng tiết acid urique nước tiểu . 
	-Lưu lượng nước tiểu giảm . 
Khoảng 50% bệnh nhân sỏi urate có phối hợp với bệnh Goutte hay tăng acid urique máu 
Sỏi uarte cũng có thể gặp mở hỗng tràng ra da hay đại tràng ra da, do thiếu nước và toan hóa biến dưỡng vì mất dịch ruột . 
Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi (tt) 
Sỏi urate (tt) 
ĐIỀU TRỊ : tăng tính hòa tan của acid urique 
	-Thể tích nước tiểu phải 2l-3l/ngày . 
	-Các chất kiềm hóa nước tiểu như sodium bicarbonate 
	-Phải kiêng cữ các thức ăn có nhiều Purine 
	-Allopurinol sử dụng để giảm bài tiết acid urique vào nước tiểu 
Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi (tt) 
Sạn Cystine 
	Cystine niệu do một khiếm khuyết bẩm sinh của sự tái hấp thu ống thận 
Điều trị: 
	- U ống thật nhiều nước để giữ nước tiểu bị pha loãng suốt cả ngày lẫn đêm . Lưu lượng nước tiểu phải đạt 4l/ngày 
Điều trị theo thành phần hóa học của sỏi (tt)