Bài giảng Sinh lý bệnh - Bài: Rối loạn chuyển hóa Glucid (Mới)

ung nạp glucose.
FPG > 7 mmol/L (126mg/dL) là tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đường.
 Người có rối loạn dung nạp glucose có nguy cơ phát triển thành tiểu 
đường típ 2 và bệnh tim mạch trong tương lai dù có thể họ không đủ 
tiêu chuẩn để chẩn đoán tiểu đường. 
BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
TIỂU ĐƢỜNG TÍP 1 TIỂU ĐƢỜNG TÍP 2
TUỔI
· Thường ở người trẻ 
(trẻ con, thanh thiếu 
niên).
Tuy nhiên, tổn thương 
tế bào beta do tự miễn 
tiến triển sau 30 tuổi 
trên 5-10% bệnh nhân. 
· Thường ở người lớn 
tuổi (trung niên, trên 40 
tuổi).
Loại tiểu đường này 
cũng xảy ra ở trẻ, đặc 
biệt ở thanh niên béo 
phì. 
BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
TIỂU ĐƢỜNG TÍP 1 TIỂU ĐƢỜNG TÍP 2
THỂ 
TRẠNG
Người gầy Người mập
NỘI TIẾT Tổng hợp và tiết
insulin giảm hay mất
Số lượng insulin 
bình thường hay tăng
BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
TIỂU ĐƢỜNG TÍP 1 TIỂU ĐƢỜNG TÍP 2
DI 
TRUYỀN
•· Gen lặn
• Có liên quan với HLA 
trên nhiễm sắc thể 6. Cơ 
chế chưa rõ.
• Có biểu hiện tự miễn: 
bất thường cả miễn dịch 
dịch thể và tế bào.
•Nhiễm siêu vi Coxsackie 
B, Encephalomyocarditis, 
virus gây rubéole, quai 
bịảnh hưởng trên sự 
phát triển tiểu đường típ 1 
ở người có sẵn bẩm chất 
di truyền. 
•Di truyền trội.
•Không liên kết hệ HLA.
•Có rối loạn tự miễn trong
típ B của hội chứng kháng
insulin: tự kháng thể kháng
thụ thể insulin.
•Có tương quan giữa mập 
phì với tiểu đường típ 2.
BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
TIỂU ĐƢỜNG TÍP 1 TIỂU ĐƢỜNG TÍP 2
LÂM 
SÀNG
Khởi phát cấp, không ổn 
định.
Rối loạn chuyển hóa và các 
triệu chứng đặc trưng của 
tiểu đường không có hay 
có ở giai đoạn muộn. Bệnh 
ổn định. 
BiẾN
CHỨNG
Dễ nhiễm toan. Biến
chứng mạch máu, thần
kinh. 
Tương tự tiểu đường típ 1 
nhưng với tỉ lệ thấp hơn. 
ĐiỀU TRỊ Insulin ngoại sinh. Chế độ ăn – Thuốc hạ 
đường huyết.
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID:
1) Giai đoạn tổng hợp tại tụy:
Tiểu đƣờng típ 1: Tổng hợp và tiết insulin giảm hay mất. 
Tiểu đƣờng típ 2:
Insulin kém tác dụng sinh học:
o Insulin bất thường.
o Thừa Proinsulin.
Giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon 1 cách tương đối do giảm 
nhạy cảm với glucose huyết. 
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID:
2) Giai đoạn di chuyển trong máu:
Tiểu đƣờng típ 2: 
Chất đối kháng insulin:
 Hormone tăng đường huyết .
 Acid béo tự do (quan trọng).
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID:
3) Giai đoạn tác dụng tại tế bào đích:
TẠI THỤ THỂ:
Tiểu đƣờng típ 1: Số lƣợng thụ thể tăng.
Tiểu đƣờng típ 2: Số lƣợng thụ thể giảm. Trong típ B hội chứng kháng 
insulin còn có tự kháng thể kháng thụ thể insulin. Khả năng gắn insulin 
vào tế bào giảm 20-30% trong 50-80% trƣờng hợp. 
Sự thay đổi số lượng thụ thể do cơ chế điều hòa giảm bớt. 
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID:
3) Giai đoạn tác dụng tại tế bào đích:
SAU THỤ THỂ:
Tiểu đƣờng típ 1: do thiếu insulin dẫn đến giảm vận chuyển glucose và giảm 
chuyển hóa nội bào.
Tiểu đƣờng típ 2: tình trạng đề kháng insulin dẫn đến:
§ Rối loạn vận chuyển glucose: do giảm hoạt tính kinase ở thụ thể.
§ Rối loạn chuyển hóa nội bào: Các tế bào mỡ đề kháng insulin có kích thước khá lớn 
và làm giảm sự ngăn chặn phân giải lipid, do đó acid béo tự do tăng trong huyết tương, 
dẫn đến:
o Tăng sản xuất glucose ở gan.
o Giảm sử dụng glucose ở mô gan, cơ, mỡ (cơ sử dụng 75-80% và mô mỡ 1% nguồn 
glucose được cung cấp) .
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
HẬU QuẢ CỦA RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUCID :
1) Giảm vận chuyển glucose.
2) Giảm chuyển hóa gây giảm G6P nội bào, đưa đến:
a) Giảm dự trữ glycogen.
b) Đường không vào chu trình Krebs, làm giảm năng lượng cơ thể.
c) Giảm chuyển hóa theo đường Pentose làm giảm NADPH2
(Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) liên quan tổng hợp 
protid.
d) Tăng tân tạo glucid bằng cách giáng hóa lipid, protid.
 Giảm chuyển hóa glucid nói riêng và thiếu insulin nói chung đưa đến 
rối loạn chuyển hóa lipid, protid, chủ yếu xảy ra ở tiểu đường típ 1. 
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID:
CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
 RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA PROTID:
Giảm vận chuyển acid amin vào tế bào Tăng tiêu thụ protid để tân tạo glucid Giảm tổng hợp protid
Nói chung là tình trạng giảm tổng hợp, giảm dự trữ, mà tăng tiêu thụ các chất, 
chủ yếu ở tiểu đƣờng típ 1.
Tăng acid amin huyết Cân bằng N (-)
CƠ CHẾ BiỂU HiỆN CÁC TRIỆU CHỨNG 
BỆNH TIỂU ĐƢỜNG
 Đƣờng huyết tăng: Do giảm sản xuất hay giảm sử dụng insulin, 
đường không vào nội bào nên tăng lên trong máu.
 Tiểu nhiều: Ngưỡng đường của thận là 1,7g/l (8,5mmol/l). Khi đường 
huyết vượt ngưỡng đường của thận, glucose sẽ bị thải ra nước tiểu, kéo 
theo nước gây lợi tiểu thẩm thấu.
 Uống nhiều: Do tiểu nhiều nên mất nước điện giải gây khô niêm mạc, 
giảm tiết nước bọt và ảnh huởng các đầu tận cùng thần kinh ở niêm 
mạc kích thích trung tâm khát.
 Ăn nhiều: Do tế bào không sử dụng được glucose, G6P nội bào thiếu 
nên tế bào luôn bị đói gây kích thích trung tâm ăn.
 Gầy nhanh: Do ăn nhiều nhưng không bù được năng lượng bị mất, 
các kho dự trữ glucid, lipid, protid cạn, đồng thời không có khả năng 
tân tạo. 
BiẾN CHỨNG BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG CẤP:
 Nhiễm trùng: 
Bệnh nhân là cơ địa tốt cho nhiễm trùng như liên cầu trùng, trực trùng lao vì đường là 
môi trường thích hợp cho vi trùng phát triển, và khả năng thực bào của bạch cầu giảm. 
Bằng kỹ thuật đồng vị phóng xạ, người ta thấy lớp màng nhày trên da mất 50-70% khả 
năng bảo vệ da nên dễ bị viêm da, nhọt.
 Nhiễm toan:
Thường xảy ra ở tiểu đường típ 1. Khởi đầu nhiễm toan do thiếu insulin đi đôi với tăng 
tương đối hay tuyệt đối glucagon, làm tăng acid béo ở gan, đồng thời hoạt hóa hệ CAT 
(carnitine acyl transferase).
 Hôn mê tăng thẩm thấu (hyperosmolar coma):
Là hội chứng kiệt nước sâu sắc do tình trạng lợi tiểu thẩm thấu, xảy ra trong những 
trường hợp bệnh nhân không thể uống đủ nước bù nước mất. Thường xảy ra ở người lớn 
tuổi bị tiểu đường típ 2. 
BiẾN CHỨNG BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG MÃN:
Tăng đƣờng huyết là yếu tố khởi đầu quan trọng cho các 
biến chứng, và tình trạng stress oxi hóa và sản xuất các gốc 
tự do – hậu quả của tăng đƣờng huyết - thúc đẩy quá trình 
phát triển các biến chứng.
BiẾN CHỨNG BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
 BIẾN CHỨNG MÃN :
• Biến chứng mạch máu:
Biến chứng mạch máu nhỏ: do tăng đƣờng huyết kéo dài, gây bệnh lý võng mạc, bệnh lý thần kinh và 
bệnh lý thận. Cơ chế chƣa rõ. 
BiẾN CHỨNG BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG MÃN :
• Biến chứng mạch máu:
Biến chứng mạch máu lớn: liên quan đến glucose huyết lúc đói và sau khi 
ăn, HbA1c, rối loạn lipid huyết và cao huyết áp.
 Trong bệnh cảnh kháng insulin, tăng đường huyết, tăng insulin huyết, tăng nồng 
độ VLDL(very light density lipoprotein) và giảm HDL(high density lipoprotein) 
cholesterol, bệnh mạch vành rất dễ xảy ra. Bệnh nhân tiểu đường típ 2 có nồng độ 
plasminogen activator inhibitors (nhất là PAI-1) và fibrinogen cao làm tăng tiến trình 
đông máu và rối loạn sự tiêu fibrin thúc đẩy phát triển huyết khối.
 Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ chỉ định bệnh tiểu đường là một yếu tố nguy cơ 
chính gây bệnh tim mạch (đồng hạng với hút thuốc, cao huyết áp, và rối loạn lipid 
huyết). 
BiẾN CHỨNG BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG MÃN :
 Biến chứng thần kinh:
Rối loạn tiêu hóa/niệu sinh dục do tình trạng tăng đường huyết mãn và 
rối loạn chức năng hệ thần kinh tự động.
· Biến chứng chi dƣới (loét và nhiễm trùng bàn chân): do tương tác của 
nhiều yếu tố: bệnh lý thần kinh, bất thường cơ-sinh học ở bàn chân, bệnh lý 
mạch máu ngoại biên và vết thương khó lành.
BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
ĐIỀU TRỊ:
Các công trình nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa 
biến chứng tiểu đường và nồng độ đường huyết nên trong 
điều trị, việc duy trì đường huyết càng gần mức bình 
thường càng tốt.
ĐiỀU TRỊ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
CHẾ ĐỘ SINH HOẠT: 
1- Chế độ ăn:
Quan trọng hàng đầu trong điều trị bệnh tiểu đường. Mục đích cố định 
trọng lượng cơ thể gần mức lý tưởng, tối thiểu hóa sự tăng đường huyết, 
ngăn giảm đường huyết ở bệnh nhân cần chích insulin.
2- Vận động:
Làm giảm đường huyết, tăng HDLP, giảm trọng lượng, tăng nhạy cảm 
insulin.
Khi bằng chế độ sinh hoạt không đạt được mục tiêu kiểm soát đường 
huyết tốt, việc sử dụng thuốc được đặt ra. 
ĐiỀU TRỊ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
THUỐC:
1- Các thuốc giảm đƣờng huyết: Dùng cho tiểu đường không kiểm soát được bằng chế độ 
sinh hoạt.
 Thuốc kích thích tiết insulin (Sulfonylureas): Tác dụng tương tác với kênh 
potassium nhạy cảm ATP trên tế bào beta làm giảm đường huyết cả lúc đói và lúc no. 
Có hiệu quả trên bệnh nhân tiểu đường típ 2 mới khởi bệnh (<5 năm) vẫn còn khả năng 
sản xuất insulin nội sinh và có khuynh hướng béo phì.
 Biguanides (Metformin): Tác dụng giảm sản xuất glucose tại gan và cải thiện sử 
dụng glucose ngoại biên, do đó làm giảm nồng độ đường huyết lúc đói và insulin, cải 
thiện tình trạng lipid, giúp giảm cân nhẹ.
 -Glucosidase Inhibitors (Acarbose và Miglitol): Làm chậm hấp thu glucose 
bằng cách ức chế men phân cắt oligosaccharides thành đường đơn trong lòng ruột, do đó 
làm giảm đường huyết sau khi ăn.
 Thiazolidinediones: Là nhóm thuốc mới làm giảm đề kháng insulin bằng cách gắn 
vào thụ thể nhân PPAR gamma điều hòa sao chép gen có ở mô mỡ và các mô nhạy cảm 
insulin, giúp giảm đường huyết lúc đói nhờ cải thiện khả năng sử dụng glucose ngoại 
biên và độ nhạy cảm insulin. 
ĐiỀU TRỊ BỆNH TIỂU ĐƯỜNG
THUỐC:
2- Insulin:
•Liều nhẹ insulin hiệu quả trong kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường típ 2, 
đặc biệt ở người bị sụt cân nhiều, hay có kèm bệnh thận hay gan không thể dùng các 
thuốc hạ đường huyết, hoặc ở bệnh nhân nằm viện hay bệnh lý cấp tính.
•Insulin cuối cùng cũng cần cho bệnh nhân tiểu đường típ 2 có bệnh lý kéo dài với các 
rối loạn tiến triển và thiếu insulin tương đối.
•Insulin ngoại sinh dùng cho bệnh nhân tiểu đường típ 1 với phác đồ giống như sự tiết 
insulin sinh lý.