Bài giảng Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ - Lê Thanh Hùng

thôû 
68 
69 
THA THAI KỲ 
Gestational hypertension 
70 
THA THAI KỲ  
Khi: THA sau tuần thứ 20 và không có đạm niệu. 
Chiếm tỉ lệ 6% thai kỳ. 
Nặng khi HA tâm thu ≥ 160 mmHg và / hoặc HA tâm trương ≥ 110 mmHg kéo dài ít nhất sáu giờ. 
Tăng huyết áp thai kỳ là một chẩn đoán tạm thời 
71 
THA THAI KỲ  
	 Chẩn đoán sẽ được thay đổi thành : : 
TSG ( nếu protein niệu phát hiện) 
THA thoáng qua trong thai kỳ (không tiến triển TSG và HA về bình thường trong vòng 12 tuần sau sanh) 
Có THA trước khi mang thai mà chưa phát hiện ( tồn tại sau sanh >12 tuần) 
Việc đánh giá lại THA sau sanh trong 12 tuần là cần thiết để có chẩn đoán xác định sau cùng 
ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN  
THA mới chẩn đoán ∆≠ THA choàng trắng . 
THA thai kỳ và TSG (diễn tiến và tiên lượng≠ ) 
 Chẩn đoán P rotein trong nước tiểu : âm tính với 
THA thai kỳ 
72 
ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN  
Có 10% biểu hiện lâm sàng và / hoặc mô học của TSG không có protein niệu và 20% thai phụ sản giật không có protein niệu đáng kể trước khi co giật . 
Do đó, khi tăng huyết áp thai kỳ nhẹ được đi kèm với bất kỳ của các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nặng TSG , bệnh nhân nên được quản lý như một bệnh nhân bị tiền sản giật nặng , ngay cả nếu protein niệu không có. 
73 
ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN  
Đánh giá t riệu chứng nặng - giống như TSG nặng. 
Xác định mức độ nghiêm trọng của THA: nặng/nhẹ 
Cận lâm sàng : ảnh hưởng cá c cơ quan giốn g với TSG nặng bao gồm cô đặc má u, giảm tiểu cầu, creatinin ca o, transaminase gan và/hoặc LDH ca o. 
Đánh giá sức khỏe t hai nhi : NST, đo nước ố i, ước lượng trọng lượng thai trên siêu âm , Doppler động mạch rốn nếu thai nhi hạn chế tăng trưởng. 
74 
QUẢN LÝ “TĂNG HA THAI KỲ” 
Tăng huyết áp thai kỳ nhẹ 
 ngoại trú , t ư vấn nguy cơ phát triển TSG và các biến chứng khi mang thai . 
Đánh giá thai nhi : c ử động thai. NST+ c hỉ số nước ối / tuần. K iểm tra các siêu âm nối tiếp nhau để theo dõi sự phát triển của thai mỗi 2 -4 tuần 
Không có điều trị hạ huyết áp . 
Không dùng glucocorticoids trước sinh . 
Tuổi thai khi sanh - nhiều tranh cãi. đề nghị sanh tại 37 -39 tuần với bất kỳ mức độ THA. 
Tăng huyết áp thai kỳ nặng :  CDTK . 
Hạ áp khi Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 105 mmHg . 
THA thai kỳ nặng có tỷ lệ biến chứng như TSG nặng và do đó quản lý tương tự. 
CDTK: > 34 tuần, nên cho glucocorticoid khi tuổi thai dưới 34 tuần. 
THA thai kỳ nặng phải dùng magnesium sulfate để dự phòng co giật . 
QUẢN LÝ “TĂNG HA THAI KỲ” 
THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU SINH 
1 . THA thai kỳ mới sinh : đo HA h àng ngày /hậu sản . 
2.T iếp tục sử dụng điều trị hạ HA trước sinh , xem xét việc giảm điều trị nếu HA < 130/80 mmHg. 
3 . Đối với người không điều trị hạ áp NẾU hậu sản HA > 150/100 mmHg  bắt đầu điều trị HA . 
4. Cung cấp thông tin khi xuất viện, khuyên điều trị hạ huyết áp sau khi sinh , theo dõi tiếp theo tại chuyên khoa tim mạch (6-8 tuần sau khi sinh) . 
77 
TIÊN LƯỢNG THA THAI KỲ 
Đa số HA trở về bình thường /Tuần đầu sau sanh. 
15 % THA mạn sau 12 tuần. 
Tái phát THA các lần mang thai sau: 22 - 47% 
Xuất hiện THA sau này và các bệnh liên quan với THA về sau: bệnh tim mạch, bệnh thận mãn tính, đái tháo đường . 
78 
79 
THA THAI KỲ nguy cơ 
Nguy cơ 
Tỷ lệ 
TSG 
15 – 25% 
Sanh non <37w 
5 – 17 % 
Sanh non <34w 
1 – 5 % 
Chậm tăng trưởng thai 
2 – 14 % 
Bong nhau 
0.3 – 0.5% 
Tử vong quanh lúc sanh 
0 - 0.8% 
80 
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI 
THA MẠN TÍNH 
Preexisting (chronic) hypertension 
CHẨN ĐOÁN THA MẠN TÍNH  
Tiền căn dùng thuốc hạ áp trước có thai. 
Phát hiện THA trước 20 tuần. 
Duy trì THA >12 tuần sau sinh. 
	-Khó khăn: phân biệt với TSG hay THA thai kỳ NẾU đến khám trễ với tình trạng THA. 
	- Tối ưu đo HA trước 12 tuần, vì từ 16-18w HA sẽ giảm và có thể che lấp tình trạng THA mạn tính trước đó, phải chờ sau 12 tuần sau sinh mới chẩn đoán lại THA mạn. 
81 
Phân độ THA MẠN theo JNC 7 
82 
Phân loại 
HA tâm thu (mmHg) 
HA tâm trương (mmHg) 
Bình thường 
< 120 
và 
< 80 
Tiền tăng huyết áp 
120-139 
hoặc 
80-89 
Tăng huyết áp độ 1 
140-159 
hoặc 
90-99 
Tăng huyết áp độ 2 
> 160 
hoặc 
> 100 
Nhẹ-trung bình: HA tâm thu 140-159mmHg hay HA tâm trương 90-109 mmHg 
Nặng: HA tâm thu 160 mmHg hoặc hơn hay HA tâm trương 110 mmHg hoặc hơn. 
TỔNG QUAN THA MẠN TÍNH KHI CÓ THAI  
chiếm khoảng 3% trường hợp có thai. 
nguyên phát (đơn thuần) /THA thứ phát. 
THA mạn tính nặng  kết cục thai kỳ XẤU: sanh non, thai chậm tăng trưởng, thai chết, nhau bong non và tăng tỉ lệ MLT. 
THA mạn tính nhẹ nguy cơ đi kèm TSG 20% , nguy cơ tăng 50% nếu THA mạn nặng và đến 75% nếu THA mạn thứ phát hay có tổn thương cơ quan đích. 
83 
84 
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI NGUY CƠ 
Có THA mạn so với HA bt 
THA ở mức độ nhẹ 
THA mức độ nặng 
TSG 
Gấp 2 – 4 lần 
10 -25 % 
50 % 
Bong nhau 
Gấp 2 lần 
(OR 3.4, 95% CI 3.0-3.7) 
0.7- 1.5 % 
5 - 10 % 
Sanh non<37 tuần 
12 - 34 % 
62 -70 % 
Thai chậm tăng trưởng 
Gấp 5 lần 
(OR 2.1, 95% CI 1.1-3.9) 
8 - 16 % 
31 - 40 % 
Tử vong chu sinh 
Gấp 3 lần 
(OR 3.4, 95% ,CI 3.0-3.7) 
85 
THA TRƯỚC KHI CÓ THAI NGUY CƠ 
	 Các nguy cơ khác của THA: 
Suy tim 
Bệnh cảnh não của THA 
Bệnh võng mạc 
xuất huyết não 
Suy thận cấp 
Tác dụng có lợi của điều trị là để phòng bệnh 
suất mẹ và phụ thuộc vào mức độ nặng của 
bệnh . 
86 
THA MẠN TRƯỚC KHI CÓ THAI 
	ĐÁNH GIÁ MẸ: Đa số là THA mạn tính đơn thuần hay THA mạn tính thứ phát chiếm 10%, cần thiết tìm nguyên nhân để điều trị. 
Mẹ <30 tuổi, tiền sử gđ không THA phải tìm NN THA thứ phát 
CLS cơ bản: TPTNT, cấy nước tiểu, creatinine, urea, đường huyết, ion đồ. ECG 
87 
NGUYÊN NHÂN THA 
Khám CK nội tim mạch 
Tìm nguyên nhân THA mạn 
CK tim mạch sẽ đánh giá tổn thương cơ quan đích. 
88 
QUẢN LÝ THA M Ạ N TÍNH KHI MANG THAI 
1.T rước khi chuẩn bị mang thai 
-Thuốc ƯCMC nguy cơ DTBS nếu dùng, cần khám CK tim mạch , nếu đang có kế hoạch mang thai. 
-Cần đánh giá cơ quan đích và nguyên nhân THA. 
- Ngừng ACE nếu họ có thai và thay thế thuốc khác . 
-Thuốc hydro chlorothiazide: có thể tăng nguy cơ DTBS và các biến chứng sơ sinh [NICE 2012], tuy nhiên ACOG, không có bằng chứng ảnh hưởng cho thai và khuyến cáo tiếp tục điều trị [ACOG bul 125; 2012]. 
QUẢN LÝ THA M Ạ N TÍNH KHI MANG THAI  
2. Chế độ ăn uống : Khuyến khích ít muối . 
3 . Điều trị tăng huyết áp 
- THA m ạ n tính không biến chứng : 
	 - giữ HA thấp hơn 150/100 mmHg.  - K hông điều trị nếu HA t.t rương < 80 mmHg 
-Nếu tổn thương c ơ quan thứ phát: 
	 - mục tiêu HA< 140/90 mmHg. -Cần khám chuyên khoa tim mạch. 
89 
QUẢN LÝ THA M Ạ N TÍNH KHI MANG THAI  
4 . T ham vấn tiền sản : dựa trên từng trường hợp cụ thể. K hám tiền sản thường xuyên theo dõi HA , protein niệu và BCTC và siêu âm kích thước của thai nhi . 
5 . Thời gian sinh : 
CDTK khi CHA nặng hoặc ngay khi hoàn tất corticosteroid. 
Xem CDTK/ THA mạn. 
90 
QUẢN LÝ THA M Ạ N TÍNH KHI MANG THAI  
6.T heo dõi và điều trị sau sinh : 
Hậu sản: theo dõi HA trong 3-5 ngày . 
M ục tiêu: < 140/90 mmHg. 
T iếp tục điều trị HA; dùng lại được UCMC . M ethyldopa nên dừng lại trong vòng 2 ngày kể từ ngày sinh (ACOG) . 
Cần đánh giá lại HA sau khi sinh (6-8 tuần sau khi sinh) với BS chuyên khoa. 
91 
C HỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CHA m ạ n tính  
điều trị hạ áp để phòng ngừa , làm giảm tỉ lệ THA mạn nặng. 
THA nặng (huyết áp ≥ 160/110 mmHg) được xử trí nhằm TRÁNH biến chứng nghiêm trọng n hư đột quỵ, suy tim, hoặc suy thận. 
92 
C HỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ 
B ắt đầu hoặc tiếp tục thuốc khi HA t . thu ≥ 150 mmHg ; HA t . trương > 95-99 mmHg kéo dài , hoặc có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích . 
NẾU đã điều trị HA , có thai sớm và HA< 120/80 mmHg, c ần giảm/ngưng thuốc hạ HA và theo dõi chặt chẽ sự thay đổi HA . 
93 
C HỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ 
Mục tiêu HA 120 - 140/80 - 90 mmHg ; gồm các phân nhóm: THA thứ phát; Tổn thương cơ quan đích (phì đại thất trái, albumin niệu, bệnh võng mạc  ) . Rối loạn lipid máu . Tuổi mẹ trên 40 tuổi . Tiền sử đột quỵ . Tiền căn thai chết lưu. Bệnh tiểu đường . 
94 
C HỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ 
Lựa chọn loại thuốc - ưu tiên bắt đầu điều trị với methyldopa hoặc labetalol. N ifedipine tác dụng kéo dài (LA) là chọn lựa thứ hai khi điều trị. 
Đ ánh giá chẩn đoán sớm tiền sản giật ghép CHA mạn và thai chậm phát triển. 
95 
Thuốc 
Liều 
Methyldopa 
250 mg 2-3 lần mỗi ngày, tăng lên mỗi hai ngày khi cần thiết, liều tối đa 3 g / ngày 
Labetalol 
100 mg hai lần mỗi ngày ; tăng 100 mg hai lần mỗi ngày , mỗi 2-3 ngày khi cần thiết, liều tối đa 2400 mg / ngày 
Nifedipine 
30 đến 60 mg mỗi ngày một lần (thuốc phòng thích chậm) , tăng cách khoảng 7-14 ngày, liều tối đa 120 mg / ngày . 
Hydralazine 
Bắt đầu 10 mg hai đến bốn lần mỗi ngày, tăng từ 10 đến 25 mg / liều mỗi 2-5 ngày với liều tối đa 300 mg / ngày. 
96 
C HỈ ĐỊNH CDTK 
Không có thử nghiệm tuổi thai tối ưu thai phụ THA mạn tính . ACOG đề xuất: 
CDTK 38 - 39 tuần nếu không điều trị thuốc HA 
CDTK 37 - 39 tuần nếu được kiểm soát bằng thuốc và từ 36 - 37 tuần cho THA nặng khó kiểm soát . 
Đối với TSG g hép hoặc có biến chứng thai kỳ (hạn chế phát triển thai nhi, thai chết lưu trước đó), thời gian CDTK quyết định trên từng trường hợp cụ thể . 
97 
98 
TSG/THA MẠN 
preeclampsia superimposed on chronic hypertension 
Protein-niệu mới xuất hiện ≥ 300mg/24 giờ trên nền THA mạn tính đã biết. 
Hoặc huyết áp và protein-niệu tăng đột ngột kèm một số triệu chứng lâm sàng của TSG: nhức đầu, đau hạ sườn phải hay tiểu cầu < 100.000/mm3 máu hay tăng men gan trên một phụ nữ tăng huyết áp và có protein-niệu trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ. 
99 
Dấu hiệu gợi ý ở thai phụ đã bị THA mạn tính 
TSG/THA MẠN 
100 
TSG/THA MẠN 
L à mối quan tâm vì những nguy cơ cho cả mẹ và thai nhi lớn hơn so với những sản phụ tăng huyết áp mãn tín h . 
Quản lý của tiền sản giật ghép THA mạn giống như tiền sản giật trừ khi chẩn đoán một số nguyên nhân cao huyết áp mạn thứ phát xuất hiện . 
101 
 CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA CÁC BẠN