Bài giảng Nội Y6 - Bài: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Phạm Nguyễn Vinh

 lá hoặc hẹp hở van 2 lá 
 Thông liên thất 
 Hẹp eo động mạch chủ 
 Đã được phẫu thuật tim nhưng còn bất thường huyết động tồn lưu 
 Nguy cơ trung bình
 Sa van 2 lá có hở van (âm thổi) hoặc dày lá van 
 Hẹp van 2 lá đơn thuần
 Bệnh van 3 lá 
 Hẹp van động mạch phổi
 Phì đại thành tim không đồng tâm 
 Van động mạch chủ 2 mảnh hoặc xơ vôi hóa van động mạch chủ với bất thường huyết động nhẹ 
 Bệnh van tim thoái hóa ở người lớn tuổi 
 Các thương tổn trong tim đã được phẫu thuật sửa chữa tốt (không còn bất thường huyết động hoặc bất thường huyết động tối thiểu) trong 6 tháng đầu sau mổ 
KHÔNG CẦN KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
 Nguy cơ không đáng kể (không cao hơn so với dân số chung)
 Sa van 2 lá không có hở van (âm thổi) hoặc dày lá van 
 Hở van tim rất nhẹ trên siêu âm tim và không có bất thường cấu trúc 
 Thông liên nhĩ thứ phát đơn thuần
 Mảng xơ vữa động mạch 
 Bệnh động mạch vành 
 Các thương tổn trong tim đã được phẫu thuật sửa chữa tốt (không còn bất thường huyết động hoặc bất thường huyết động tối thiểu), qua thời hạn 6 tháng sau mổ
 Đã được mổ bắc cầu nối chủ - vành
 Đã bị bệnh Kawasaki hoặc bị thấp nhưng không có tổn thương van tim 
Thủ thuật và phẫu thuật:
Thủ thuật, phẫu thuật răng: Vệ sinh răng kém và nhiễm trùng quanh răng hoặc ở chân răng có thể gây du khuẩn huyết ngay cả khi không có làm thủ thuật hoặc phẫu thuật. Vì vậy bệnh nhân bị sang thương tim có nguy cơ phải giữ vệ sinh răng miệng thật kỹ. kháng sinh dự phòng cần thiết khi thực hiện các thủ thuật hoặc phẫu thuật gây chảy máu nhiều. Các thủ thuật và phẫu thuật răng cần có kháng sinh dự phòng được nêu trong bảng 8.
Bảng 24 - 17: Thủ thuật và phẫu thuật răng cần có kháng sinh dự phòng
 Nhổ răng
 Thủ thuật hay phẫu thuật quanh răng
 Gắn răng giả
 Thủ thuật hay phẫu thuật trong răng
 Đặt dải kháng sinh dưới nướu
 Đặt nẹp chỉnh răng
 Chích thuốc tê vào dây chằng
 Chùi, đánh răng có thể gây chảy máu
Thủ thuật, phẫu thuật đường hô hấp, tiêu hóa, niệu sinh dục: xem bảng 9.
Bảng 24 - 18: Chỉ định kháng sinh dự phòng trong các thủ thuật và phẫu thuật (ngoài răng)
CẦN CÓ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
 Đường hô hấp: Cắt amiđan, VA
 Phẫu thuật có đụng chạm đến màng nhày đường hô hấp
 Soi phế quản với ống soi cứng
 Đường tiêu hóa (a): Chích xơ dãn tĩnh mạch thực quản
 Nong hẹp thực quản
 Chụp đường mật cản quang ngược dòng qua nội soi khi có tắc mật
 Phẫu thuật đường mật
 Phẫu thuật có đụng chạm màng nhày ruột
 Đường niệu sinh dục: Phẫu thuật tiền liệt tuyến 
 Soi bàng quang
 Nong niệu đạo
KHÔNG CẦN KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
 Đường hô hấp: Đặt nội khí quản
 Soi phế quản với ống soi mềm, có hoặc không có kèm sinh thiết (b)
 Đường tiêu hóa: Siêu âm qua thực quản (b)
 Nội soi có hoặc không kèm sinh thiết dạ dày, ruột (b)
 Đường niệu sinh dục: Cắt tử cung qua ngả âm dạo (b)
 Sinh qua đường âm đạo (b) 
 Mổ bắt con
 Khi không có nhiễm trùng: Đặt thông tiểu, phá thai trị liệu, triệt sản, đặt vòng
 Các thủ thuật, phẫu thuật khác: Thông tim, đặt stent động mạch vành, đặt máy tạo nhịp 
 Rạch da hay sinh thiết da đã sát trùng phẫu thuật
Ghi chú: 
(a) kháng sinh dự phòng cần đối với bệnh nhân nguy cơ cao; Đối với bệnh nhân nguy cơ trung bình việc dùng kháng sinh dự phòng tùy bác sĩ quyết định. 
(b) kháng sinh dự phòng có thể dùng cho bệnh nhân nguy cơ cao (do bác sĩ quyết định).
Các phác đồ kháng sinh dự phòng:
kháng sinh dự phòng nhằm chống du khuẩn huyết do Streptococcus viridans khi làm thủ thuật, phẫu thuật răng miệng, đường hô hấp hay thực quản (bảng 10) và chống du khuẩn huyết do Enterococcus faecalis khi làm thủ thuật, phẫu thuật đường niệu sinh dục và ống tiêu hóa (bảng 11).
Bảng 24 - 19: kháng sinh dự phòng trong thủ thuật hay phẫu thuật răng miệng, đường hô hấp, thực quản
Trường hợp
Thuốc
Liều dùng, cách dùng
Phác đồ chung
Amoxicillin
Người lớn 2 g; Trẻ em 50 mg/kg uống 1giờ trước thủ thuật
Bệnh nhân không 
 uống được
Ampicillin
Người lớn 2 g TB hoặc TM; Trẻ em 50 mg/kg TB 
 hoặc TM trong vòng 30 phút trước thủ thuật
Dị ứng penicillin
Clindamycin 
hoặc
Cephalexin (*) hoặc Cefadroxil (*)
hoặc
Azithromycin hoặc Clarithromycin
Người lớn 600 mg; Trẻ em 20 mg/kg uống 1 giờ trước thủ thuật
Người lớn 2 g; Trẻ em 50 mg/kg uống 1 giờ trước thủ thuật
Người lớn 500 mg; Trẻ em 15 mg/kg uống 1 giờ trước thủ thuật
Dị ứng penicillin 
 và không uống 
 được
Clindamycin 
hoặc
Cefazolin (*)
Người lớn 600 mg; Trẻ em 20 mg/kg TM trong vòng 30 phút trước thủ thuật
Người lớn 1 g; Trẻ em 25 mg/kg TM hoặc TB trong vòng 30 phút trước thủ thuật
Ghi chú: (*) Không dùng cephalosporin nếu có dị ứng tức thời với penicillin
Bảng 24 - 20: kháng sinh dự phòng trong thủ thuật hay phẫu thuật đường niệu sinh dục và ống tiêu hóa (trừ thực quản)
Trường hợp
 Thuốc
Liều dùng, cách dùng
Bệnh nhân nguy cơ cao
 Ampicillin + Gentamicin
Người lớn: Ampicillin 2 g TM hoặc TB + Gentamicin 1,5 mg/kg (không quá 120 mg) trong vòng 30 phút trước thủ thuật; 6 giờ sau: Ampicillin 1 g TB/TM hoặc 
 Amoxicillin 1 g uống
Liều trẻ em: Ampicillin 50 mg/kg TM hoặc TB (£ 2 g) + Gentamicin 1,5 mg/kg trước thủ thuật; 6 giờ sau: 
 Ampicillin 25 mg/kg TB/TM hoặc Amoxicillin 25 mg/kg uống
Bệnh nhân nguy 
 cơ cao và dị ứng
 ampicillin
 Vancomycin + Gentamicin
Người lớn: Vancomycin 1 g TM trong 1-2 giờ + Gentamicin 1,5 mg/kg TB/TM (£ 120 mg); Truyền TM phải xong trong vòng 30 phút trước thủ thuật
Liều trẻ em: Vancomycin 20 mg/kg; Gentamicin 1,5 mg/kg
Bệnh nhân nguy
 cơ trung bình
 Amoxicillin hoặc Ampicillin
Người lớn: Amoxicillin 2 g uống 1 giờ trước thủ thuật
 hoặc Ampicillin 2 g TB/TM trong vòng 30 phút trước thủ thuật
Liều trẻ em: Amoxicillin và Ampicillin 50 mg/kg
Bệnh nhân nguy cơ trung bình và dị ứng ampicillin
 Vancomycin
Người lớn: Vancomycin 1 g TM trong 1-2 giờ; Truyền TM phải xong trong vòng 30 phút trước thủ thuật
Liều trẻ em: Vancomycin 20 mg/kg
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Bệnh nhân nam, 54 tuổi có tiền sử hở van 2 lá đang được điều trị nội khoa. Bệnh nhân sốt kéo dài từ 2 tuần lễ, bác sĩ điều trị nghi viêm nội tâm mạc nhiễm trùng; quyết định nên làm là:
Ngoài các xét nghiệm thường qui, cấy máu (3 mẫu trong vòng 12-24 giờ) và siêu âm tim cần được thực hiện trước điều trị không sinh
Ngoài các xét nghiệm thường qui, chỉ cần siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản được thực hiện trước điều trị kháng sinh
Điều trị ngay như viêm nội tâm mạc nhiễm trùng chưa tìm thấy vi trùng
Chuyển phẫu thuật vì cao tuổi và có bệnh van tim.
Nguyên tắc chung của kháng sinh trị liệu Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Trùng:
Dùng kháng sinh diệt khuẩn (sát khuẩn)
Dùng liều cao để đạt được nồng độ biểu hiện bên trong sùi
Dùng đường tĩnh mạch hay đường uống
Dùng kéo dài để tiêu diệt toàn bộ vi khuẩn
a + b + d
a + b + c + d
Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, bị hẹp van 2 lá nặng, đã được điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng từ hai tuần lễ. Chỉ định phẫu thuật van tim được thực hiện trong các trường hợp sau:
Tổn thương van tim nặng dù nhiễm trùng đã được kiểm soát
Tổn thương van tim gây rối loạn huyết động dù nhiễm trùng đã được kiểm soát
Nhiễm trùng không kiểm soát được bằng kháng sinh
a + b + c
a + d
Bệnh nhân nam 50 tuổi, mang van động mạch chủ cơ học từ 6 năm. Bệnh nhân sốt kéo dài trên 2 tuần lễ, chẩn đoán được xác định là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van nhân tạo. Bệnh nhân đang uống sintrom (Accnocoumarol) 2 mg/ngày, INR ở mức 2,5. Thái độ xử trí đối với kháng đông ở bệnh nhân này là:
Ngưng sintrom, chuyển qua aspirin kết hợp clopidogiel
Ngưng sintrom chuyển qua heparin không phân đoạn
Tiếp tục dùng sintrom, giữ INR ở khoảng 2,5- 3
Ngưng sintrom chuyển qua heparin trọng lượng phân tử thấp (TD: enoxaparin)
Bệnh nhân nữ, 60 tuổi bị bệnh thông liên thất lỗ nhỏ chưa được phẫu thuật. Bệnh nhân được chẩn đoán Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Trùng, đang điều trị kháng sinh vào ngày 7. Mặc dù sử dụng kháng sinh liều cao, đúng phác đồ bệnh nhân vẫn còn sốt. Xử trí nên làm đối với bệnh nhân bao gồm:
Cấy máu lại, dù đang dùng kháng sinh
Đổi sang kháng sinh trụ khuẩn thay vì diệt khuẩn
Ngưng kháng sinh, chờ hai ngày sau cấy máu lại
Nghỉ đến chẩn đoán khác bệnh nhân không bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
Đáp án: 1. a	2.e 	3. e	4. c	5. a
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Tài liệu trong nước
Hồ Huỳnh Quang Trí (1998). Một số nhận xét về viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sau mổ tim hở tại Viện Tim. Luận án Thạc sĩ Y học. Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Dược TP.HCM.
Tài liệu ngoài nước
Durack DT (1995). “Prevention of infective endocarditis”. N Engl J Med, 332, pp. 38-44.
Durack DT (1998). “Infective endocarditis”. Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, eds. The heart, arteries and veins, Mc Graw Hill, 9th edition, pp. 2205-2239.
Eliopoulos GM (1993). “Aminoglycoside resistant enterococcal endocarditis”. Infect Dis Clin North Am, 7, pp. 117.
Karchmer AW (2005). “Infective endocarditis”. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Brauwald’s heart disease, Elsevier Saunders, 7th edition., pp. 1633-1658.
Korzeniowski OM, Kaye D (1992). ”Infective endocarditis”. Braunwald E, ed. Heart disease, WB Saunders Company, 4th edition., pp. 1078-1105.
Petit PLC et al (1994). “Native-valve endocarditis due to CDC coryneform group ANF-3: Report of a case and review of corynebacterial endocarditis”. Clin Infect Dis, 19, pp. 897-901.
Sentochnik DE, Karchmer AW (1996). “Cardiac infections”. A practical approach to infectious diseases, Little, Brown and Company , 4th edition, pp. 350-379.
Threlkeld MG, Cobbs CG (1990). “Infectious disorders of prosthetic valves and intravascular devices”. Principles and practice of infectious diseases, Churchill Livingstone, 3rd edition, pp. 706-715.
Vandenesch F, Etienne J (1995). Que reste-t-il des endocardites infectieuses à hémocultures négatives? Cardioscopies, 30, pp. 507-509.
Witchitz S, Wolff M, Chastang C et coll (1996). “Facteurs pronostiques des endocardites sur prothèse valvulaire. Arch Mal Coeur, 89, pp. 671-577.
Hoffer E et al (1997). Endocardite tricuspide due à Chlamydia pneumoniae . Arch Mal Cœur, 90, pp. 1423-1425.