Bài giảng Nội Y6 - Bài: Điều trị bệnh màng ngoài tim, điều trị viêm màng ngoài tim cấp - Nguyễn Tuấn Vũ

giai đoạn I, ST về đẳng điện giai đoạn II , T âm giai đoạn III và ST đẳng điện, T bình thường giai đoạn IV.
1.3-Siêu âm tim 
Xác nhận có tràn dịch màng tim, có fibrine hay không, các dấu hiệu chèn ép tim.
Sinh hoá
Phản ứng viêm biểu hiện qua VS, CRP, Troponin I có thể tăng trong một số trường hợp.
2-ĐIỀU TRỊ
2.1 Nguyên tắc chung
Bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp cần nhập viện theo dõi , xem có bị chèn ép tim không, xác định căn nguyên. 
Việc xác định căn nguyên thường ít cần ở bệnh nhân trẻ, khoẻ trước đó, vào viện với hội chứng nhiễm siêu vi, đau ngực điển hình và có tiếng cọ màng ngoài tim.
2.2-Thuốc sử dụng
Kháng viêm non-steroid (NSAIDs)
Ibuprofen 300- 800 mg mỗi 6-8 giờ
Lựa chọn khác:Aspirin 800 mg, mỗi 6-8 giờ.	
Nên phòng ngừa XHTH với các thuốc giảm tiết acid như kháng Histamine H2 (histamin-2 antagonists) hoặc ức chế bơm proton (proton pump inhibitors).
Colchicine
Colchicine 1mg/ ngày, dùng kết hợp với NSAIDs hoặc riêng lẽ (có hoặc không có liều nạp 2-3mg) cũng có hiệu quả trong giai đoạn cấp và phòng ngừa tái phát.
Morphin 
Morphin và dẫn chất có thể sử dụng giảm đau trong trường hợp đau dữ dội.
Corticosteroids
Hạn chế sử dụng, và sử dụng ngắn hạn, vì Corticosteroids có thể tạo thuận lợi cho virus phát triển, gây tái phát khi giảm liều, Corticosteroids được chỉ định trong một số trường hợp như kháng trị với các chất kháng viêm nonsteroids và Colchicine hoặc trong khung cảnh bệnh tự miễn.
Prednison 60mg / ngày trong 2 ngày sau đó giảm liều dần
Một số tác giả đề nghị bơm vào khoang màng ngoài tim 300 mg/ m2 Triamcenolone có hiệu quả cao và tránh tác dụng phụ toàn thân.
Viêm màng ngoài tim do lao và vi trùng sinh mủ phải loại trừ trước khi cho corticoid.
1.3-Diễn tiến
Đau ngực thường giảm sau 1- 2 ngày, cọ màng tim và ST chênh sẽ giảm sau đó, đa số các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp nhẹ sẽ đáp ứng điều trị hoàn toàn trong vòng 1- 4 ngày, tuy nhiên nếu có tràn dịch màng tim thì nên kéo dài điều trị cho đến khi hết dịch hoàn toàn.
Sau 2 tuần đau biến mất có thể ngưng Ibuprofen.
Nếu viêm màng ngoài tim cấp có nguyên nhân rõ như nhiễm trùng huyết, bệnh mô liên kết, urê máu cao, điều trị chủ yếu là giải quyết bệnh bên dưới.
TÓM TẮT BÀI 
Viêm màng ngoài tim cấp là một hội chứng viêm cấp tính, xảy ra tại màng ngoài tim, đa số là vô căn.
Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng với tính chất cơn đau ngực kèm sốt, kết hợp thay đổi điện tâm đố.
Bệnh đa số đáp ứng tốt với điều trị kháng viêm nonsteroids
TỪ KHÓA
Viêm màng ngoài tim, tăng Troponin, ST chệnh lên, đau ngực.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1-Căn nguyên của viêm màng ngoài tim cấp thường là
Vi trùng sinh mủ
Lao
Vô căn
Tất cả đúng
2- Đau ngực trong viêm màng ngoài tim cấp
Đau nặng đè
Đau từng cơn 5-10 phút
Tăng lên khi cúi ra trước
Tất cả sai
3- Tiếng cọ màng tim
Nghe rõ bằng chuông
Luông nghe được 3 thì
Thay đổi theo giờ theo ngày
Tất cả đúng
4- Thay đổi điện tâm dồ trong viêm màng ngoài tim cấp
Luôn có 4 giai đoạn
ST về đẳng điện trước khi song T chuyển âm
Có dấu soi gương
Tất cả đúng
5- Lựa chọn đầu tiên trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp
Aspirin
Ibuprofen
Prednisone
Colchicine
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Tài liệu ngoài nước
Braunwald (2012 ). Heart Disease, ELSERVIER, 9th edition, pp. 1651-1655.
Hurst ( 2011 ). The HEART, Mc Graw Hill, 13th edition, pp. 1917-1923.
https://en.m.wikipedia.org. Acute Pericarditis
ĐIỀU TRỊ CHÈN ÉP TIM
TS BS. Nguyễn Tuấn Vũ
MỤC TIÊU CỦA Y4 VÀ CT4
Nắm được sinh lý bệnh của chèn ép tim
Nắm được tiệu chuẩn xác định chèn ép tim trên siêu âm
Nắm được nguyên tắc chung trị chèn ép tim
Nắm được nguyên tắc chọc tháo màng ngoài tim
NỘI DUNG BÀI GIẢNG
ĐẠI CƯƠNG
Chèn ép tim là hội chứng vô tâm trương cấp tính được đặc trưng bởi:
có sự gia tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim
có sự giảm đổ đầy 2 tâm thất
có hiện tượng giảm thể tích nhát bóp và cung lượng tim
=> chèn ép tim có thể gây ra do tràn dịch màng tim số lượng nhiều hay tràn dịch màng tim lượng ít nhưng dịch thành lập nhanh.
Do sự gia tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim quá cao, áp lực căng xuyên thành giảm về 0 hay âm, do đó 2 tâm thất không còn nở được để hút máu về tim® máu sẽ ứ trệ lại ở thượng nguồn của tim phải® triệu chứg xung xuyết tĩnh mạch ,máu về các tâm thất kém ® thể tích nhát bóp ¯ ® cung lượng tim ¯ ® HA tụt ® cơ thể phản xạ bằng cách hoạt hóa giao cảm: ­ nhịp tim, ­ co bóp cơ tim, co mạch ngoại biên gây tím tái, lạnh đầu chi, da nổi bông, đổ mồ hôi (có thể thấy tim tăng động ở bệnh nhân tràn dịch màng tim).
Tuy nhiên thể tích máu ra ngoài kém ® HA không nâng lên được ® bệnh nhân vẫnở tình trạng choáng .
Có mạch nghịch:
Bình thường, khi hít vào, áp lực (-) trong lồng ngực truyền vào nhĩ (P) đưa máu về tim (P) nhiều hơn; đồng thời giữ máu ở phổi ® lượng máu về tim (T) giảm đi.
Trong chèn ép tim: tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim, tuy máu về tim (P) nhiều hơn khi hít vào , nhưng do thất (P) không nở được, vách liên thất ép sang (T) ®thất (T) bị đè xẹp, máu về thất (T) ít, thể tích nhát bóp (SV) và cung lượng tim (CO) giảm làm HA ngoại biên ¯ và mạch yếu hơn.
CẬN LÂM SÀNG
ECG
Dấu hiệu so le điện thế: phức bộ QRS có biên độ thường và biên độ thấp xen kẽ do sự lơ lửng của tim trong dịch.
Rối loạn: nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối.
Xquang tim phổi: TDMT nhiều
Bóng tim to như bầu rượu
Góc tâm hoành tù
Các cung tim bị xóa nhòa
Phế trường tăng sáng
Chèn ép tim do TDMT cấp
Bóng tim không to
Tam chứng Beck (1935)
Tim nhỏ, yên lặng
Tụt huyết áp 
Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống.
Hình 26- 1 X quang một trường hợp TDMT nhiều gây chèn ép tim (Nguồn Braunwald ”Heart Disease”)
Siêu âm
Giúp chẩn đoán xác định có TDMT khi thấy khoảng trống Echo xung quanh tim.
Có thể đo đạc, tính toán, chẩn đoán lượng dịch màng tim.
Chẩn đoán bản chất của dịch (có cục máu đông, fibrin) ® nguyên nhân.
Chẩn đoán về sự thay đổi huyết động: xem có dấu hiệu chèn ép tim không?
Dấu hiệu của chèn ép tim trên siêu âm:
đè xẹp các buồng tim (P) vào thời gian tâm trương.
 Doppler: dòng 2 lá và dòng ĐMC giảm khi hít vào.
Chẩn đoán nguyên nhân do:
Bóc tách ĐM chủ ngực
NMCT
Huyết khối trong màng ngoài tim.
U
Có thể khảo sát kích thước, chức năng của các buồng tim và các sang thương phối hợp.
Trên SA sấu hiệu chèn ép tim sớm hơn trên lâm sàng.
Hình 26- 2 Dấu chèn ép tim trên siêu âm 2 chiều (Nguồn Braunwald ”Heart Disease”)
Hình 26- 3 Dấu chèn ép tim trên siêu âm 2 chiều (Nguồn Braunwald ”Heart Disease”)
Hình 26- 5 Dấu chèn ép tim trên siêu âm Doppler (Nguồn Braunwald ”Heart Disease”)
ĐIỀU TRỊ
Chèn ép tim với áp lực TM thấp (mild or low pressure tamponade): chỉ cần điều trị nguyên nhân bên dưới
Chèn ép tim tối cấp với rối loạn huyết động (hyperacute tamponade): chọc tháo dịch màng ngoài tim kẩn cấp
Chọc tháo dịch màng tim để giải áp, chỉ cần tháo 50ml là có thể cải thiện triệu chứng và huyết động
Tính an toàn của thủ thuật sẽ cải thiện khi chọc tháo có siêu âm tim 2 chiều hỗ trợ: khảo sát 21 năm trên 1127 cas thì tỉ lệ biến chứng là 1,2%
Tiền mê với thuốc an thần
Tiêm ATROPIN 0,5 – 1 mg: tiêm bắp hay tiêm dưới da, cho BN nằm đầu cao, tư thế 45đô% , kim chọc dò số 18, thuốc gây tê 2 – 3 ml, phải có sẵn monitor và chai dịch truyền.
Đường chọc thường dùng: Marfan: dưới mũi ức.
Lợi: tránh ĐM vú trong, màng phổi, dịch ít cũng rút được.
Nếu đâm trúng cơ tim: ST chênh lên, ngoại tâm thu, rút kim ra lại.
Cần phải xem dịch rút ra là dịch hay là máu (chờ một thời gian rồi rút tiếp)
Tốc độ rút chậm, rút 100 – 200 ml đủ giải áp, cứu sống BN.
Nếu rút dịch nhanh ® giải áp đột ngột, nhất là ở bn đã có bệnh tim từ trước sẽ gây suy tim cấp.
Có thể đưa catheter vào khoang màng tim, lưu lại vài ngày để dẫn lưu dịch, thường dẫn lưu đến khi thể tích dịch rút ra < 25ml/ ngày. Heparien pha loảng và chất tiêu sợi huyết có thể cho vào catheter để phòng ngừa tạo huyết khối
Sau rút dịch: có thể bơm hơi vào màng tim, chụp X quang xem màng tim có dày không. Hiện nay với MSCT đa lát cắt có thể khảo sát màng ngoài tim dễ dàng mà không cần bơm hơi vào khoang màng tim.
Trong khi chờ rút dịch, có thể truyền dịch (huyết thanh, dịch mặn) để gia tăng áp lực đổ đầy thất: 500 ml/10 phút đầu, sau đó 100 – 600 ml/giờ.
Các chất vận mạch như Dopamin, Dobutamin có thể sử dụng nhưng thường bị hạn chế hiệu quả
Không dùng thuốc lợi tiểu và giãn mạch , vì những thuốc này làm nặng tình trạng chèn ép tim do làm giảm áp lực đổ đầy thất.
TÓM TẮT BÀI
Chèp ép tim lá một hội chứng vô tâm trương cấp tính, do tăng áp lực quá mức trong khoang màng ngoài tim, do dịch thành lấp quá nhiều hoặc quá nhanh.
Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán trên lâm sàng là tình trạng choáng cấp tính kèm mạch nghịch.
Siêu âm tim tại giường là phương pháp chẩn đoán nhanh và chính xác chèn ép tim
Điều trị khẩn cấp cứu sống bệnh nhân là chọ tháo dịch màng ngoài tim.
TỪ KHÓA
Tràn dịch màng tim, đè sụp thất phải, so le điện thế, đau ngực.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Chèn ép tim là
Buồng thất bị ép từ ngoài vào do u trung thất
Hội chứng vô tâm trương cấp tính
Tình trạng suy tim toàn bộ giai đoạn cuối
Tất cả đúng
Mạch nghịch
Có thể gặp trong chèn ép tim
Là hít vào mạch bắt mạnh hơn
Đến sớm hơn cả dấu chèn ép tim trên siêu âm
Tất cả đúng
Tam chứng Beck
Tim nhỏ, tăng động, tụt HA
Tim nhỏ yên lặng, tăng áp lực TM hệ thống, tụt HA
Tim lớn, yên lặng, tụt HA
Tim nhỏ, yên lặng, tăng HA
Dấu chèn ép tim trên siêu âm
Tim phải bị đè xẹp thì tâm trương
Tim trái bị đè xẹp thì tâm trương
Tim phải bị đè xẹp thì tâm thu
Tim trái bị đè xẹp thì tâm thu
Điều trị cấp cứu chèn ép tim
Chọc tháo dịch màng tim
Truyền dịch nhanh
Lợi tiểu chích
A và B đúng
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Tài liệu ngoài nước
Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Eugene Brawnwald (2012). Pericardial Diseases. Brawnwald’Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine, Saunders an imprint of Elsevire Inc, 9 Ed, pp. 1651-1670
Valentin Fuster, Richard A. Walsh, Robert A. Harrington (2011). Hurst's The Heart. McGraw-Hill Companies Inc, 13 Ed, pp. 1917-1939.