Bài giảng Nội Y6 - Bài 10: Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Trần Văn Thi

 ran nổ.
Phù chân.
Các bệnh đi kèm.
Cận lâm sàng
Xquang ngực: giúp chẩn đoán phân biệt.
Khí máu động mạch: nếu độ bão hòa oxy qua da < 88%, tiền căn có suy hô hấp hay nghi suy hô hấp, rối loạn tri giác.
Điện tâm đồ: giúp đánh giá dầy các buồng tim, rối loạn nhịp và thiếu máu cục bộ cơ tim.
Huyết đồ.
Xét nghiệm đàm.
Các xét nghiệm chẩn đoán phân biệt hay chẩn đoán các bệnh đi kèm.
Chẩn đoán phân biệt
Cơn hen.
Viêm phổi.
Suy tim sung huyết.
Tràn khí màng phổi.
Tràn dịch màng phổi.
Thuyên tắc phổi.
Dãn phế quản.
Các rối loạn nhịp.
Bảng 10.3: Phân độ nặng đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
ĐỘ I
ĐỘ II
ĐỘ III
Bệnh đi kèm
Tiền căn đợt kịch phát
Độ nặng COPD
Huyết động
Cơ hh phụ/ Thở nhanh
TC còn sau đt ban đầu
+
+
Nhẹ/TB
Ổn
Không
Không
+++
+++
TB/Nặng
Ổn
++
++
+++
+++
Nặng
Ổn/không
+++
+++
Điều trị ngoại trú
Nhập viện
Nhập viện / ICU
Các chỉ định nhập viện đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Gia tăng đáng kể cường độ các triệu chứng: như đột ngột khó thở lúc nghỉ.
Bệnh phổi tắc nghẽn cơ bản nặng, nhất là khi có tiền căn đặt nội khí quản.
Xuất hiện các dấu hiệu mới: xanh tím, phù chân.
Đợt kịch phát thất bại với điều trị ngoại trú.
Có các bệnh đi kèm có nguy cơ cao như viêm phổi, bệnh tim mạch
Khó ngủ, kém ăn do khó thở.
Các triệu chứng đợt kịch phát kéo dài, tiến triển.
Rối loạn nhịp tim mới xuất hiện.
Rối loạn tri giác.
Bệnh nhân lớn tuổi, thiếu sự chăm sóc tại nhà.
Chẩn đoán không chắc chắn.
Điều trị 
2.6.1 Điều trị đợt kịch phát COPD nhẹ: Điều trị ngoại trú.
2.6.1.1 Giáo dục bệnh nhân cách sử dụng dụng cụ hít định liều.
2.6.1.2 Thuốc dãn phế quản
Thuốc cường beta 2 giao cảm tác dụng ngắn (salbutamol/ terbutaline) và/ hay Ipratropium hít khi cần.
Cân nhắc dùng thuốc dãn phế quản tác dụng dài nếu bệnh nhân chưa dùng.
2.6.1.3 Corticoid
Prednisone 30 – 40mg/ ngày uống 7 – 10 ngày.
2.6.1.4 Kháng sinh
Có thể dùng nếu bệnh nhân có thay đổi các tính chất của đàm khạc.
Chọn lựa
Amoxicillin, Ceprozil, Cefuroxime.
Macrolide: Azithromycin, Chlarithromycin, Roxithromycin.
Nếu thất bại với kháng sinh bước đầu có thể thay Amox – clavulanate hay nhóm Fluoroquinilone.
Điều trị đợt kịch phát nhập viện
2.6.2.1 Thở oxy
Mục đích giữ PaO2 máu > 60mmHg mà không làm tăng CO2. Cần kiểm tra khí máu động mạch sau khi thở oxy 30 – 60 phút. Thở oxy qua mask venturi giúp kiểm soát lưu lượng tốt hơn cung cấp qua đường mũi nhưng bệnh nhân khó chịu hơn.
2.6.2.2 Thuốc dãn phế quản
Albuterol là thuốc dãn phế quản thích hợp trong điều trị đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vì khởi đầu tác dụng nhanh. Có thể dùng với dụng cụ hít định liều và buồng đệm hay phun khí dung. Nếu lâm sàng không cho cải thiện ngay có thể phối hợp với ipratropium bromide.
Albuterol 2,5 mg (pha loãng đến 3 mL) phun khí dung mỗi 1 – 4 giờ khi cần. Tiêm dưới da chỉ dành cho những trường hợp nặng không hít được. Dùng qua đường tĩnh mạch có nguy cơ loạn nhịp tim và thiếu máu cơ tim.
Ipratropium liều 500mcg phun khí dung mỗi 4 giờ.
2.6.2.3 Corticosteroid đường toàn thân
Glucocorticosteroid có hiệu quả trong điều trị đợt kịch phát. Liều dùng prednisone 30 – 40mg/ ngày trong 7 – 14 ngày. Nếu bệnh nhân không dung nạp qua đường uống thì dùng liều tương đương qua đường tĩnh mạch. Thời gian điều trị > 2 tuần không cho thấy hiệu quả hơn nhưng có nhiều tác dụng phụ. Nếu bệnh nhân đang dùng steroid hít không cần phải ngưng khi dùng corticoid đường toàn thân.
2.6.2.4 Kháng sinh
Khoảng 70 – 80% các đợt kịch phát COPD có liên quan nhiễm trùng
Nên dùng kháng sinh khi lâm sàng khạc đàm mủ và tăng khó thở hay tăng lượng đàm khạc hoặc có đợt kịch phát nặng.
Tác nhân gây nhiễm trùng trong đợt kịch phát có thể là siêu vi hay vi trùng. Các vi trùng thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis. Pseudomonas aeruginosa và Enterobacteriaceae cũng hay gặp, nhất là trên các bệnh nhân COPD nặng.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas
Mới nằm viện gần đây ( ≥2 ngày trong 3 tháng qua).
Thường xuyên dùng kháng sinh (≥4 đợt trong năm qua).
COPD cơ bản nặng (FEV1 <50% dự đoán).
Phân lập được P. aeruginosa trong đợt kịch phát trước.
Đang dùng glucocorticoid đường toàn thân.
Các bệnh nhân nhập viện không có nguy cơ nhiễm Pseudomonas có thể điều trị với fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin) hay cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxone hay cefotaxime).
Các bệnh nhân nhập viện và có nguy cơ nhiễm Pseudomonas, kháng sinh chọn lựa là levofloxacin phối hợp với cefepime, ceftazidime, and piperacillin-tazobactam.
Bảng 10.4: Kháng sinh trong điều trị đợt kịch phát COPD
Đợt kịch phát COPD
Tác nhân
Kháng sinh
Tuổi < 65.
FEV1> 50%
< 4 đợt kịch phát/ năm.
Không có bệnh đi kèm.
H. influenzae.
S.pneumoniae.
M. catarrhalis.
H.parainfluenzae
M. pneumoniae.
C. pneumoniae.
Macrolide.
Cephalosporin thế hệ 2/3
Quinilone hô hấp.
Tuổi > 65.
FEV1≤ 50%
≥ 4 đợt kịch phát/ năm.
Có bệnh đi kèm.
H. influenzae.
S.pneumoniae.
M. catarrhalis.
H.parainfluenzae
M. pneumoniae.
C. pneumoniae.
Trực trùng Gram âm.
Quinolone
Amox-clavulanate
Nguy cơ nhiễm Pseudomonas
H. influenzae.
S.pneumoniae.
M. catarrhalis.
H.parainfluenzae
M. pneumoniae.
C. pneumoniae.
Trực trùng Gram âm.
Pseudomonas
Fluoroquinolone có hoạt tính diệt Pseudomonas.
2.6.2.5 Thông khí hỗ trợ: không xâm lấn hay xâm lấn.
2.6.2.6 Đánh giá đáp ứng với điều trị
Giảm khó thở và có cải thiện trao đổi khí.
Giảm ho, khạc đàm, sốt.
Giảm tần số hô hấp, tần số tim.
Cải thiện sinh khả năng sinh hoạt cá nhân.
TÓM TẮT BÀI
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh lý thường gặp và là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Nhiều bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa được chẩn đoán.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đặc trưng bởi giới hạn lưu lượng khí không hoàn toàn hồi phục. Đo phế dung ký cần cho chẩn đoán bệnh.
Tuổi cao và hút thuốc lá là hai nguy cơ quan trọng nhất của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Khí phế thũng trên các bệnh nhân trẻ tuổi hay người hút thuốc lá ít hoặc không hút thuốc lá gợi ý khả năng thiếu hụt enzym α1- antitrypsin.
 Ngưng hút thuốc lá là can thiệp duy nhất cho thấy giúp thay đổi tiến trình của suy giảm chức năng phổi.
 Điều trị thuốc không chỉ đơn thuần nhằm giảm triệu chứng. Các thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn và tác dụng dài, các thuốc đồng vận beta tác dụng dài cũng như corticosteroid hít cho thấy giúp cải thiện khả năng gắng sức, nâng chất lượng cuộc sống và giảm số lần các đợt kịch phát. 
 Chọn lựa thuốc dựa trên khả năng đáp ứng với thuốc của từng bệnh nhân. Chiến lược điều trị từng bước cần phối hợp mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí, các triệu chứng và nguy cơ của các đợt kịch phát.
 Các bệnh nhân giảm oxy máu, thở oxy dài hạn ít nhất 15 giờ/ngày giúp cải thiện khả năng sống còn và chất lượng cuộc sống.
 Các bệnh nhân có PaO2 < 55mmHg hay SpO2 < 88% khi thở không khí phòng lúc nghỉ hay các bệnh nhân có PaO2 56–59mmHg và đa hồng cầu hay tâm phế nên được thở oxy dài hạn. 
 Phục hồi chức năng giúp cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống, giúp giảm khó thở và nhu cầu chăm sóc y tế cũng như giảm nhập viện và tử vong. Nên phục hồi chức năng phổi cho các bệnh nhân có khó thở khi gắng sức.
 Phẫu thuật có thể có hiệu quả cho một số ít bệnh nhân bị khí phế thũng ưu thế ở thùy trên.
TỪ KHÓA
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, COPD.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Bệnh nhân vào đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Yếu tố sau làm gia tăng nguy cơ nhiễm pseudomonas, NGOẠI TRỪ
Mới nằm viện gần đây ( ≥2 ngày trong 3 tháng qua).
COPD cơ bản nặng (FEV1 <50% dự đoán).
Phân lập được P. aeruginosa trong đợt kịch phát trước.
Đang dùng thuốc đồng vận beta 2 đường toàn thân
Bệnh nhân nam, 48 tuổi, nhập viện với khó thở, ho, khạc đàm đặc và sốt nhẹ. Bệnh nhân có tiền căn hút thuốc lá 20 điếu/ ngày trong 30 năm qua. Kết quả khí máu động mạch là pH 7.40; PaCO2 45mmHg; PaO2 78mmHg. Chẩn đoán nào sau là thích hợp nhất
Cơn hen nhẹ.
Đợt kịch phát COPD.
Viêm phế quản cấp.
Thuyên tắc phổi.
Điều nào sau là đúng trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
Nên dùng glucocorticoid cho tất cả các bệnh nhân để giảm viêm đường dẫn khí.
Các thuốc giãn phế quản tác dụng dài cho hiệu quả tương tự như các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn.
Phối hợp một thuốc đồng vận beta 2 hít với thuốc kháng cholinergic hít cho hiệu quả cải thiện FEV1 nhiều hơn và ổn định hơn so với dùng từng thuốc đơn độc.
Sử dụng đều thuốc đồng vận beta giúp cải thiện sự suy giảm chức năng hô hấp.
Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau đo phế dung ký với test giãn phế quản được đánh giá độ nặng trung bình. Giá trị nào sau phù hợp với bệnh nhân này:
FEV1/FVC <70% và FEV1 50 – 80% giá trị dự đoán.
FEV1/FVC <80% và FEV1 50 – 80% giá trị dự đoán.
FEV1/FVC <70% và FEV1 30 – 50% giá trị dự đoán.
FEV1/FVC < 80% và FEV1 30 – 50% giá trị dự đoán.
Đáp án:
1D: Cả ba câu A, B, C bệnh nhân đều có khả năng nhiễm trùng bệnh viện
2B: Hút thuốc, khó thở, ho khạc đàm, sốt gơị ý 
3C: Câu A, B, D sai
4A: Hô hấp ký đánh giá mức độ tắc nghẽn trung bình
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Tài liệu trong nước
Text book of Pulmonary Medicine, 5th edition, 2008.
Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 4th edition, 2008.
Antoni Torres, Rosario Menendez (20008)., Community-Acquired Pneumonia Strategies for Management, 
Harrison’s Principle of Medicine, 17 th edition, 2008
Jordi Rello (2007). Nosocomial Pneumonia Strategies for Managemen.