Bài giảng Nội tổng quát - Phần 3: Tiêu hóa - Đinh Thị Ngọc Minh

n số sống tập trung chăm sóc y tế cũng như bệnh nhân tâm thần 
D. Giới nữ đồng tính 
5. Khám lâm sàng bệnh nhân bị abces gan do amibe. HIẾM KHI CÓ: 
A. Sốt cao dùng thuốc hạ nhiệt thì giảm sốt 
B. Khám có thể có gan to đau 
322 
 C. Dấu hiệu ở ngực: ran ở phổi. 
D. Dấu hiệu “ấn kẽ sườn” dương tính 
ĐÁP ÁN: 1 D 2C 3D 4D 5C 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Texbook of Gastroenterology, 5th edition, Yamada, 2009. 
2. Principle of Clinical Gastroenterology, Tadataka Yamada, 2008 
3. Gastrointestinal Emergency, 2 nd edition, 2009 
4. Harrison’s principle of medicin, 18 th edition, 2012 
5. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 34 th edition, 2013 
323 
 Bài 28: ABCES GAN DO VI TRÙNG 
ThS.BS.CKII Đào Xuân Lãm 
MỤC TIÊU 
1. Biết được nguyên nhân và sinh bệnh học của abces gan do amibe. 
2. Nắm được dịch tể học của abces gan do amibe. 
3. Nêu được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của abces gan do amibe. 
4. Chẩn đoán xác định và phân biệt được abces gan do amibe trên lâm sàng. 
5. Nêu được tiên lượng của abces gan do amibe. 
NỘI DUNG BÀI GIẢNG 
1. ĐẠI CƯƠNG 
Abces gan do vi trùng là một tình trạng đe dọa cuộc sống. Chậm trễ hay không nhận ra tình 
trạng này dẫn đến tốc độ tử vong cao. 
Tỉ lệ mắc mới hàng năm rất khác nhau được ước tính khoảng 8-20/100000 bệnh nhân nhập 
viện ở Mỹ. Thường kèm với các tình trạng nội khoa khác. 
2. VI TRÙNG HỌC 
Nguyên nhân thông thường nhất do VT Gram âm như 
- E.coli, streptococcus faecalis, Klebsiella & proteus vulgaris 
- Viêm đường mật mủ tái phát thường do Salmonella typhi 
Abces gan có liên quan đến đường mật thì do Klebsiella kháng thuốc, Entenbaeter và 
Pseudomonas. 
VK kỵ khí thường kết hợp với các tác nhân trên. 
Staphylococcus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas Clostridium welchii thường gặp đối 
tượng hóa trị liệu. 
3. DỊCH TỂ HỌC 
Abces gan vi trùng hiếm gặp, dân số mắc bệnh dựa trên nghiên cứu báo cáo 11 
ca/1.000.000/năm 
Thường xảy ra sau nhiễm trùng trong ổ bụng và thường gặp ở tuổi trung niên và người già 
Abces gan vi trùng thường xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh lý nội khoa: 
- Bệnh lý ác tính 
- Phẫu thuật bụng trước đây hay thủ thuật nội soi 
- Đái tháo đường 
- Bệnh Crohn 
324 
 - Viêm túi thừa 
- Sau chấn thương 
Phân bố giới tính đều như nhau 
Không có sự khác biệt về chủng tộc và địa dư 
4. SINH BỆNH HỌC 
4.1. Các bệnh đường mật tiềm tàng là nguyên nhân thường gặp 
Tắc đường mật có thể dẫn đến nhiễm trùng đường mật dù chỉ là tắc nghẽn 1 phần 
Các thủ thuật hay phẩu thuật liên quan đến bệnh lý gan mật, dù có dùng kháng sinh dự 
phòng 
Đặt stent đường mật cho các bệnh lý đường mật ác tính hay bệnh lý về tụy có sự kết hợp 
với abces gan do VT 
Viêm xơ hóa đường mật (Sclerosing cholangitis) và bất thường đường mật bẩm sinh 
(congenital biliary amomalies) có thể dẫn đến abces gan do VT 
4.2. Viêm tắc TM cửa hay huyết khối nhiễm trùng TM cửa 
Viêm tắc TM cửa hay huyết khối nhiễm trùng TM cửa → viêm mủ tỉnh mạch cửa thứ phát 
sau nhiễm trùng từ vùng chậu hay đường tiêu hóa bao gồm: VRT, viêm túi mật mủ, viêm 
ruột vùng, thủng dạ dày, loét ĐT, viêm tụy hay trĩ nhiễm trùng 
Tổn thương hệ thống đường mật gan (hepatic arterial system) có thể dẫn đến abces gan 
thường sau phẩu thuật cắt túi mật. 
Bệnh nhân ghép gan xuất hiện sau 2 tuần hậu phẩu thường cho các biến chứng về kỹ thuật 
phần lớn là thuyên tắc đường mật gan (hepatic arterial thrombosis) 
TACE hay tiêm hoá chất vào khối u trong gan qua da (percutameons tumor injections), 
điều trị K đại tràng di căn gan có thể dẫn đến abces gan do VT 
4.3. BN suy giảm miễn dịch; sau ghép tạng – nhiễm HIV hay hóa trị leukemia 
4.4. Chấn thương bao gồm vết thương xuyên thấu gan hay chấn thương cùn do tai 
nạn giao thông có thể gây abces gan do VT 
4.5. Sự lây lan trực tiếp từ 1 ổ nhiễm trùng kế cận 
Như là abces quanh thận → abces đơn độc ở gan (solitary hepatic abscess). Bệnh nhân Đái 
tháo đường có thể gây abces gan do VT sinh hơi. 
4.6. Chiếm hơn nữa các căn nguyên (ngoại trừ bệnh đường mật tiềm tàng) là do vô 
căn, thường xảy ra ở người lớn tuổi. 
5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 
Cần ghi nhận cơ địa đái tháo đường, hóa trị K và suy giảm miễn dịch 
5.1. Triệu chứng lâm sàng 
Đau bụng 
- Vùng HS (P) 
- Âm ỉ ngày càng tăng 
325 
 - Lan lên vai (P) 
Sốt. 
Vàng da thường trễ ngoại trừ có bệnh lý đường mật tiềm tàng. 
Bảng 28.1: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ở áp xe gan do vi trùng (Nguồn: 
Harrison’s principle of medicin, 18 th edition, 2012) 
Triệu chứng Tỷ lệ % 
Sốt 
Lạnh run 
Đau bụng 
Buồn nôn 
Ói 
Sụt ký 
Đau ngực kiểu màng phổi 
Ho hay khó thở 
Tiêu chảy 
Bụng chướng 
79 
60 
55 
37 
30 
28 
21 
21 
20 
5 
5.2. Khám lâm sàng 
Tổng trạng kém 
Sốt 
Dấu thiếu máu ở trường hợp kéo dài 
Ngón tay dùi trống (hiếm gặp) 
Vàng da (33%) 
Gan to đau 
Tam chứng cổ điển: sốt-vàng da-gan to đau thấy <10% bệnh nhân 
5.3. Dấu hiệu cận lâm sàng 
5.3.1. Xét nghiệm 
Huyết học: CTM BC ↑ 
 VS ↑ CRP ↑ 
Sinh Hóa: ALT, AST, ALP có thể thay đổi 
326 
Bảng 28.2: Giá trị các xét nghiệm trong chẩn đoán áp xe gan do vi trùng (Nguồn: 
Harrison’s principle of medicin, 18 th edition, 2012) 
Dấu hiệu xét nghiệm Tỷ lệ % 
Thiếu máu 
Tăng bạch cầu 
VS tăng 
Tăng bilirubin/huyết thanh 
Tăng phosphatase kiềm 
Tăng Aminotransferase huyết thanh 
Tăng albumine huyết thanh 
Tăng Prothrombine time 
50 
75 
100 
Thường gặp 
Thường gặp 
Thường gặp 
Dấu tiên lượng xấu 
Thường gặp 
5.4. Hình ảnh học chẩn đoán 
5.4.1. X quang ngực thẳng (CXR) bất thường trong 50% các trường hợp 
- Nâng cao vòm hoành (P) 
- Mất góc sườn hoành (P) 
- Xẹp phổi 
- Nếu vi trùng gây abces sinh hơi, mức dịch thấy dưới cơ hoành 
5.4.2. Siêu âm bụng 
- Tròn, oval hay elip tổn thương 
- Bờ không đều 
- Giảm âm với mức độ khác nhau 
5.4.3. CT Scan bụng 
- Độ nhạy cao,phát hiện 94% các tổn thương 
- Tổn thương giảm đâm độ & tăng với cản quang 
5.4.4. Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) 
- Nhạy hơn khi phát hiện các tổn thương nhỏ hơn CT scan 
5.4.5. Đồng vị phóng xạ 
- Gallium được hấp thụ nhanh bởi ổ abces 
5.5. Vi trùng học 
- Cấy máu nên được tiến hành trước khi khởi đầu điều trị kháng sinh 
- Cấy máu dương tính trong 50%-!00% 
- Hút mủ abces sẽ tăng khả năng chẩn đoán chính xác về mặt vi trùng học 
- Ở ổ abces đa ổ,tất cả các tác nhân gây bệnh có thể không hiện diện trong máu 
327 
6. BIẾN CHỨNG 
Nhiễm trùng huyết 
Lan thành các ổ abces 
Shock nhiễm trùng 
ARDS 
Suy thận 
Vỡ ổ abces 
7. CHẨN ĐOÁN 
7.1. Chẩn đoán xác định 
Lâm sàng + Hình ảnh học 
7.2. Chẩn đoán phân biệt 
Abcesgan do amibe 
Abcesgan do KST khác 
U gan 
8. ĐIỀU TRỊ 
Dẫn lưu ổ abces qua da hay chọc hút kết hợp với kháng sinh 
Một vài bệnh nhân có thể điều trị nội khoa không cần phải phẫu thuật hay chọc hút 
Có thể kết hợp chọc hút chẩn đáon và điều trị ở bệnh nhân này 
Biến chứng của dẫn lưu: xuất huyết,thủng tạng rỗng, nhiễm trùng đường dò, sút ống dẫn 
lưu 
Điều trị kháng sinh bao gồm phủ cả Gram (-) kỵ & ái khí 
Biểu đồ chuẩn khởi đầu: 
- Nghi ngờ từ nguồn đường mật: CIII hay Quinolone II+GM+MET 
- Nghi ngờ từ nguồn đại tràng: CIII +MET 
Điều trị kháng sinh thường khởi đầu bằng tiêm mạch. 
Thời gian điều trị kháng sinh TTM và quyết định đổi sang đường uống phụ thuộc đáp ứng 
lâm sàng của từng cá nhân. 
Thời gian dùng kháng sinh: từ 2-3 tuần 
Can thiệp phẫu thuật nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, nhanh, cách tiếp cận tùy 
diễn tiến bệnh 
9. TIÊN LƯỢNG 
Chọc hút mũ bằng kim kết hợp với điều trị bằng kháng sinh hạ thấp tỷ lệ tử vong. 
328 
 Tiên lượng tốt khi chỉ có 1 ổ abces ổ bên (P) với tỷ lệ sống còn > 90%. Khi có nhiều ổ 
abcess, đặc biệt ở đường mật → Tiên lượng xấu 
Tiên lượng xấu khi 
- Chậm trễ trong chẩn đoán 
- Có bệnh kết hợp thường bệnh lý ác tính 
- Tăng Bili / máu, Alb giảm 
- Tràn dịch màng phổi + lớn tuổi 
TÓM TẮT 
Abces gan do vi trùng có tỉ lệ tử vong cao, thường do vi khuẩn Gram (-) gây ra. Chẩn đoán 
xác định dựa vào lâm sàng : sốt, đau hạ sườn phải và cận lâm sàng: tăng VS, bạch cầu, 
Bilirubin, ALP, AST, ALT. CT bụng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Điều trị bao gồm 
chọc hút ổ abces và kháng sinh phổ rộng. 
TỪ KHÓA 
Abces gan – Vi trùng – Vi khuẩn Gram (-) – Đau hạ sườn phải – Chọc hút abces – Kháng 
sinh phổ rộng 
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 
1. Chọn câu SAI về Abces gan do vi trùng: 
A. Đau bụng vùng HS (P). 
B. Tam chứng cổ điển: sốt-vàng da-gan to đau thấy >10% bệnh nhân abces gan do 
vi trùng. 
C. Sốt cao hay âm ỉ. 
D. Vàng da chiếm 33% các trường hợp. 
2. Cấy máu trong chẩn đoán abces gan do vi trùng. Chọn câu SAI: 
A. Cấy mũ ở bệnh nhân Abces gan do vi trùng: dương tính trong 50%-100% các 
trường hợp. 
B. Hút mủ abces sẽ tăng khả năng chẩn đoán chính xác về mặt vi trùng học. 
C. Luôn cấy sau dùng kháng sinh 
D. Cấy máu nên được tiến hành trước khi khởi đầu điều trị kháng sinh 
3. Chọc câu SAI về abces gan do vi trùng: 
A. Chọc hút mũ bằng kim kết hợp với điều trị bằng khng sinh hạ thấp tỷ lệ tử vong 
của abces gan do vi trùng. 
B. Abces gan do vi trùng không điều trị sẽ hiếm khi tử vong. 
C. Tiên lượng tốt khi chỉ có 1 ổ abces ổ bên (P) với tỷ lệ sống còn > 90%. 
D. Tiên lượng xấu khi có bệnh kết hợp thường bệnh lý ác tính. 
4. Tiên lượng xấu của abces gan do vi trùng NGOẠI TRỪ: 
A. Chậm trễ trong chẩn đoán 
B. Có bệnh kết hợp thường bệnh lý ác tính 
329 
 C. Tăng Bili / máu và Albumine dịch màng bụng giảm 
D. Có dịch màng phổi + lớn tuổi 
5. Biến chứng của abces gan do vi trùng bao gồm: 
A. Nhiễm trùng huyết 
B. Shock nhiễm trùng, ARDS, suy thận. 
C. Vỡ ổ abces. 
D. Tất cả các câu trên. 
ĐÁP ÁN: 1.B 2.C 3.B 4.C 5.D 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Texbook of Gastroenterology, 5th edition, Yamada, 2009. 
2. Principle of Clinical Gastroenterology, Tadataka Yamada, 2008. 
3. Gastrointestinal Emergency, 2 nd edition, 2009. 
4. Harrison’s principle of medicin, 18 th edition, 2012. 
5. The Washington Manual of Medical Therapeutics, 34 th edition, 2013. 
330