Bài giảng Nội khoa - Bài 5: Chẩn đoán gan to - Đinh Thị Ngọc Minh

ng
Đau hay không đau
Trong trường hợp bình thường: bờ dưới gan không vượt quá hạ sườn phải. Thùy trái có thể sờ thấy ở vùng thượng vị dưới bờ sườn 1-2cm. Tuy nhiên ở những người suy yếu với góc sườn nhọn, gan có thể sờ được dưới bờ sườn 6-8cm trên đường cơ thẳng bụng bên phải. Bề mặt gan thường trơn láng, mềm vừa và không đau khi sờ nắn.
Gõ
Gõ theo phương pháp gián tiếp (dùng ngón trỏ hay ngón giữa tay phải gõ lên đốt giữa của ngón trỏ hay ngón giữa tay trái đặt giữa các khoảng liên sườn) để xác định bờ trên gan và vùng đục trước gan (nằm giữa bờ trên và bờ dưới gan). Mất vùng đục trước gan trong thủng tạng rỗng hay khi một quai đại tràng bị chướng hơi nằm chèn giữa xương sườn và gan.
Nghe
Nghe ở vùng gan có thể phát hiện âm thổi động mạch trong ung thư gan, tiếng cọ bao gan do ung thư hay viêm gan. Trong trường hợp tăng áp tĩnh mạch cửa có thể nghe tiếng thổi tĩnh mạch ở giữa vùng rốn và xương ức.
Các nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan
Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: dùng ngón tay ấn vào các điểm ở kẽ sườn phải phía trước bề mặt gan, xem chỗ nào đau nhất tương ứng với vị trí ổ abces.
Nghiệm pháp rung gan: bàn tay trái người khám đặt trên vùng gan, dùng tay phải đập nhẹ lên bàn tay trái. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân đau dữ dội. Dấu hiệu thường gặp trên abces gan.
Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ: khi gan to do suy tim ứ huyết có tĩnh mạch cổ nổi. Nếu đè vào vùng gan sẽ thấy tĩnh mạch cổ nổi cao hơn.
CHẨN ĐOÁN GAN TO
Chẩn đoán xác định
Trên lâm sàng xác định dựa vào chiều cao gan (tính trên đường trung đòn phải). Chiều cao gan bình thường vào khoảng 10 cm (nam) và 7 cm (nữ), trung bình khoảng 6-12cm. Chiều cao gan coi là bất thường nếu sai lệch so với giá trị chuẩn trên quá 2-3cm.
Chẩn đoán phân biệt
Sờ được gan nhưng không phải gan to
Các trường hợp làm cơ hoành phải hạ xuống phía dưới: khí phế thủng, hen phế quản, tràn khí/tràn dịch màng phổi, liệt cơ hoành
Tổn thương vùng dưới hoành: áp xe dưới hoành
Thùy Riedel’s
Sa gan do dây chằng treo gan bị giãn
Sờ được gan ở một số người bình thường
Tổn thương dạng u ở vùng hạ sườn phải
Cần ghi nhớ đặc điểm quan trọng để phân biệt gan với những tổn thương cơ quan khác là gan liên tục với bờ sườn và di động theo nhịp thở.
Túi mật to: u tròn đều, di động theo nhịp thở ở góc sườn, mật độ mềm hay chắc tùy theo bệnh lý nguyên nhân. Chẩn đoán xác định cần dựa trên siêu âm
U dạ dày: ít sờ thấy, nằm ở vùng thượng vị cần phân biệt với thùy trái gan. U thường ít di động theo nhịp thở, có thể kèm theo triệu chứng xuất huyết tiêu hóa hay hẹp môn vị. Chẩn đoán xác định dựa trên X quang dạ dày cản quang, nội soi dạ dày sinh thiết
U đại tràng góc gan: ít gặp, thường có triệu chứng bán tắc hoặc tắc ruột kèm theo. Ít di động theo nhịp thở. Chẩn đoán dựa trên X quang đại tràng cản quang và nội soi đại tràng. 
Thận phải to: ranh giới thường khó xác định. Dấu chạm thận, bập bềnh thận dương tính. Gõ trong do nằm phía sau ruột. Tùy nguyên nhân có thể có các triệu chứng kèm theo như cơn đau quặn thận, tiểu máu, tiểu gắt. Chẩn đoán dựa vào siêu âm, chụp bụng không chuẩn bị tìm sỏi hay chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch (UIV)
Hạch mạc treo: thường là một đám lổn nhổn nằm nông giữa bụng, ít di động theo nhịp thở. Có thể tìm thấy hạch bụng ở những nơi khác. Chẩn đoán dựa vào siêu âm, nội soi ổ bụng sinh thiết hạch. 
U hoặc viêm cơ thành bụng vùng hạ sườn phải: u nằm nông, không di động theo nhịp thở. Khi gồng bụng u sẽ xuất hiện rõ hơn. 
NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GAN TO
Gan to có thể có do nhiều nguyên nhân khác nhau. Dựa trên đặc điểm thăm khám gan, các dấu hiệu liên quan, đồng thời phối hợp với một số xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân.
Lâm sàng
Triệu chứng toàn thân
Sốt: có thể do abces gan, ung thư gan, thương hàn, sốt rét
Suy kiệt nhanh: gặp trong ung thư gan, xơ gan.
Thiếu máu: gặp trong xơ gan mất bù, ung thư gan, ung thư máu
Rối loạn tri giác: hôn mê gan, sốt rét ác tính, nhiễm trùng huyết, thương hàn
Các hội chứng
Hội chứng nhiễm trùng (sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi bẩn, hốc hác) gặp trong abces gan, sốt rét, nhiễm trùng đường mật.
Hội chứng vàng da tắc mật: (vàng da niêm, tiểu vàng sậm, phân bạc màu, ngứa) gặp trong viêm gan thể tắc mật, xơ gan mật, ung thư đầu tụy, ung thư di căn gan, sỏi đường mật.
Hội chứng suy tế bào gan (suy nhược, báng bụng, sao mạch, lòng bàn tay son, xuất huyết da niêm, rối loạn tri giác): gặp trong xơ gan mất bù
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (tuần hoàn bàng hệ, bụng báng, lách to, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch giãn ở thực quản): gặp trong xơ gan, hội chứng Banti
Các triệu chứng của các cơ quan liên hệ đến gan
Túi mật to, dấu Murphy dương tính.
Màng phổi: tràn dịch màng phổi bên phải, phản ứng do abces gan hoặc ung thư gan.
Lách to trong xơ gan, sốt rét.
Tim: suy tim ứ huyết, viêm màng ngoài tim gây ứ máu làm gan to.
Hệ võng nội mô (gan, lách, hạch) có thể tổn thương trong các bệnh lý bạch cầu, ung thư hạch
Tiền căn 
Nghiện rượu gây xơ gan. 
Vàng da niêm có thể do viêm gan mãn, sỏi mật, xơ gan ứ mật
Lỵ gây abces gan do amip.
Cơn đau quặn gan: nhiễm trùng đường mật, abces gan vi trùng, xơ gan ứ mật.
Bệnh tim gây suy tim ứ huyết.
Một số cận lâm sàng
Được chỉ định theo các triệu chứng lâm sàng gợi ý chẩn đoán
Xét nghiệm thăm dò chức năng gan.
Xét nghiệm miễn dịch học chẩn đoán các bệnh lý gan (viêm gan siêu vi).
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (chụp bụng không chuẩn bị, X quang đường mật, xạ hình gan, siêu âm bụng, chụp bụng cắt lớp)
Xét nghiệm tế bào học (sinh thiết gan, hạch, tủy xương). 
Nội soi ổ bụng, mổ thăm dò.
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GAN TO DỰA TRÊN TRIỆU CHỨNG PHỐI HỢP
Gan to đơn thuần
Abces gan do amip
Gan to không đều, thường to thùy phải, mật độ mềm, bề mặt nhẵn, ấn đau. Nghiệm pháp rung gan và ấn kẽ sườn dương tính. Bệnh nhân có vẻ mặt nhiễm trùng, sốt, có tiền căn bị lỵ. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm bụng, huyết thanh chẩn đoán amip và chọc hút ra mủ màu chocolate.
Suy tim ứ huyết
Gan to đều, mật độ mềm, mặt nhẵn, ấn đau tức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính. Trường hợp có hở van 3 lá, có thể thấy gan đập theo nhịp tim. Khi điều trị suy tim, gan sẽ nhỏ lại (dấu hiệu gan đàn xếp). Chẩn đoán dựa vào khám tim, đo điện tâm đồ, siêu âm tim
Ung thư gan nguyên phát hay thứ phát
Gan to không đều, mật độ cứng, lổn nhổn thường không đau. Tổng trạng suy sụp nhanh và rõ. Đôi khi có sốt. Chẩn đoán dựa vào siêu âm bụng, chụp bụng cắt lớp, chụp động mạch gan, xét nghiệm AFP và sinh thiết gan. 
Một số bệnh ít gặp
Gan bị thâm nhiễm:
Gan nhiễm mỡ do nghiện rượu, tiểu đường, béo phì
Rối loan về lipid: bệnh Gaucher’s, loạn dưỡng mỡ
Gan nhiễm glycogen như tiểu đường, đặc biệt sau dùng nhiều insulin
Thoái hóa dạng bột.
Gan nhiễm sắt: bệnh nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis), nhiễm hemosiderin.
Lao gan, sarcoidosis.
Gan đa nang, nang nước gan.
Gan to kèm hội chứng tắc mật
Viêm gan siêu vi
Gan to ít (thường chỉ mấp mé bờ sườn) mềm, mật độ nhẵn, ấn hơi đau tức. Vàng da có thể nhẹ hay rất sậm. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm chức năng gan, các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi. 
Ung thu đầu tụy
Gan to đều, mềm, không đau và không sốt. Vàng da tắc mật, có thể tăng dần, túi mật to. Tổng trạng suy sụp. Chẩn đoán dựa vào siêu âm, chụp bụng cắt lớp và chụp đường mật cản quang.
Sỏi mật
Gan to đều, mềm, nhẵn. Lâm sàng có tam chứng Charcot’s gồm cơn đau quặn gan, sốt, vàng da. Chẩn đoán dựa vào tiền căn đau tái phát, siêu âm hay chụp đường mật cản quang thấy sỏi.
Sán lá gan
Gan to ít và đều, mềm, nhẵn. Tình trạng tắc mật rất nặng. Tiền căn ăn gỏi cá. Trong phân có trứng sán lá gan. 
Gan to kèm lách to
Xơ gan thể phì đại
Là giai đoạn đầu của xơ gan teo. Gan to đều, chắc. Lâm sàng có hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm chức năng gan, siêu âm và sinh thiết gan.
Hội chứng Banti
Lách to kèm hội chứng cường lách, tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Gan to thường xuất hiện ở giai đoạn cuối, chắc, không đau, to ít và to đều.
Nhiễm trùng huyết, thương hàn, sốt rét
Gan, lách to chỉ là phản ứng của quá trình nhiễm trùng huyết. Chủ yếu là các dấu hiệu của bệnh lý nguyên phát. Gan to ít, mềm, và hơi đau. Chẩn đoán xác định dựa vào cấy máu, tìm ký sinh trùng sốt rét trong máu.
Gan to phối hợp lách to và hạch to
Một số bệnh lý thuộc hệ võng nội mô hay hệ tạo máu có thể làm cho gan, lách, hạch to như bệnh bạch cầu cấp, bệnh bạch cầu mãn, ung thư hạch
TÓM TẮT BÀI
Gan là một tạng đặc. Gan nằm dưới cơ hoành bên phải và được giữ sát cơ hoành bằng các dây chằng. Chẩn đoán gan to trong phần lớn các trường hợp được thiết lập dựa trên đánh giá chiều cao gan qua khám lâm sàng
Kỹ thuật khám gan cần phải có 4 bước nhìn, sờ, gõ, nghe. Trong đó, sờ là phương pháp quan trọng nhất, giúp cung cấp nhiều thông tin về gan.
Cần lưu ý các biện pháp đặc biệt khi khám gan: nghiệm pháp ấn kẽ sườn, nghiệm pháp rung gan, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ
Trong tiếp cận chẩn đoán gan to, ngoài khám gan qua các bước nhìn sờ gõ nghe, ta cần phải kết hợp với các triệu chứng lâm sàng khác (như triệu chứng toàn thân, các hội chứng, các triệu chứng liên quan đến hệ thống gan mật), tiền căn của bệnh nhân và các cận lâm sàng cần thiết. 
Trong chẩn đoán nguyên nhân gan to, ta chia làm 4 dạng: gan to đơn thuần, gan to kèm hội chứng tắc mật, gan to kèm lách to, gan to kèm lách và hạch to.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Bình thường khi sờ thùy trái gan:
Bình thường không sờ thấy được
Dưới bờ sườn 3-4cm
Dưới bờ sườn 2-3 cm
Dưới bờ sườn 1-2cm
Chiều cao như thế nào gọi là to:
14cm
13cm
12cm
11cm
Không được gọi là gan to dù sờ thấy được gan trong trường hơp:
Xơ gan
Viêm gan
Hen phế quản
Suy tim phải
Nghiệm pháp rung gan, ấn kẽ sườn thường dùng để chẩn đoán:
Abces gan
Viêm gan
Chấn thương vỡ gan
Nang gan
Khối u bên hạ sườn phải có thể là, TRỪ:
U đầu tụy
Thận phải to
Hạch mạc treo
U dạ dày
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Phan Thị Hảo (2008). Triệu chứng học. Đại học Y Dược TP.HCM, tr. 34-38.