Bài giảng môn Sinh lý bệnh - Chương: Rối loạn cấu tạo máu

Đời sống hồng cầu 
Haptoglobin
15
Sắt, Vitamin B12 và folic acid 
Lượng sắt trong cơ thể là 3-4 g 
75% chứa trong hemoglobin 
Dự trử ở dạng ferritin (hemosiderin) ở tế bào gan và đại 
thực bào 
Vận chuyển trong máu nhờ transferin (siderophilin) 
Nhu cầu sắt hàng ngày là 1mg, nhu cầu của phụ nữ 2-
3mg/ ngày, bào thai 3-4mg/ngày.
Nhu cầu thấp vì được tái sử dụng
16
CHUYỂN HÓA SẮT
17
Rối loạn tổng hợp Hb khi thiếu sắt
18
5,10-methylene
tetrahydrofalate
Tetrahydrofolate
Vitamin B
12
5,10 methylene
tetrahydrofolate
polyglutamate
Desoxyuridine
monophosphate
Desoxythymidine
monophosphate
Desoxythymidine
diphosphate
Desoxythymidine
triphosphate
DNA
19
ĐÁNH GIÁ DÒNG HỒNG CẦU 
Đếm HC/mm
3
; HC lưới; Dung tích HC; Hb.
MCV (thể tích HC): (Hct/HC) HC to, nhỏ, hoặc bình thường.
MCH (Hb trong HC): (Hb/HC) HC nhược sắc hay đẳng sắc.
MCHC (Hb trong HC): (Hb/Hct) ít có công dụng trong xếp 
loại thiếu máu.
RDW (RBC distribution width): (11-15%) cho phép đánh giá 
tính đồng nhất của MCV
Phết máu cho phép biết cở khổ, màu sắc, hình thái của hồng 
cầu
Tủy đồ khi cần thiết.
20
Hồng cầu bình thường
21
THIẾU MÁU 
Giảm số lượng HC hoặc Hb hoặc cả hai dưới mức bình thường
Có nhiều cách phân loại:
 Phân loại trên lâm sàng theo MCV và MCH
 Phân loại thiếu máu theo cơ chế bệnh sinh
22
THIẾU MÁU
Phân loại trên lâm sàng theo MCV và MCH
 Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc (MCV<78fl)
 Thiếu máu hồng cầu bình thường, đẳng sắc
 Thiếu máu hồng cầu to (MCV>100fl)
Thiếu máu hồng cầu nhỏ là loại thiếu máu thường gặp do rối loạn 
chuyển hóa sắt
 Thiếu sắt
 Thiếu máu trong các bệnh mạn tính (rối loạn sử dụng)
 Hội chứng thalassemia (thiếu hụt chuỗi globin)
 Thiếu máu nguyên bào sắt (sideroblastic anemia)
23
THIẾU MÁU
Thiếu máu hồng cầu to (macrocytic anemia) với MCV, MCH tăng 
Thực hiện phết máu và đếm reticulocyte nếu:
Reticulocyte tăng thì có thể do huyết tán hoặc mất máu.
Retyculocyte bình thường hoặc giảm, phải làm tủy đồ.
Nếu không có nguyên hồng cầu khổng lồ (megaloblaste)
thì có thể là bệnh gan do rượu hoặc suy giáp hoặc do loạn
sinh tủy (myelodysplasia)
Nếu có nguyên hồng cầu khổng lồ có thể là thiếu vitamine
B12 hoặc acid folic
24
THIẾU MÁU
 Phân loại thiếu máu theo cơ chế bệnh sinh
 Thiếu máu do mất máu.
 Thiếu máu do hồng cầu bị hủy hoại.
 Thiếu máu do giảm sản xuất vì thiếu nguyên liệu hoặc 
bởi rối loạn ở tủy xương 
25
MẤT MÁU 
MẤT MÁU
Cấp
Dưới 10%: bù trừ
30-40%: shock (mất HC+ thể tích)
Đẳng sắc, đẳng bào
Cần máu toàn phần
Mạn
Thiếu HC, thể tích bình thường
Nhược sắc, HC nhỏ
Sắt / huyết thanh giảm
Chỉ cần HC
26
Thiếu máu do mất máu mạn
Thiếu sắt
Hb giảm  HC nhược sắc
27
HUYẾT TÁN
Hb tự do / máu – Hb niệu (tiểu huyết sắc tố)
Fe
++
/ huyết thanh tăng
Bilirubin tự do tăng
Tăng chuyển hóa bilirubin--> Stercobilinogen, Urobilinogen 
HC lưới tăng cao
Thiếu máu rõ hơn vàng da
28
Màng HC
Hb bất thường
Thiếu enzyme
Thuốc
VK, virus
KST, độc tố
Kháng thể
Chấn thương
29
HUYẾT TÁN DO HC (1)
• Màng HC:
HC hình cầu (Minkowski Chauffard)
Protein màng (spectrin) bất thường
Phospholipid màng giảm
ATPase (rối loạn về cấu truc va chức 
năng) 
Mang HC tăng tính thấm với Natri lam 
cho HC phồng len dạng hình cau
Chỉ có ở Châu Aâu
Di truyền tính trội,NST thường
30
• Hồng cầu hình cầu (spherocytosis)
31
HUYẾT TÁN DO HC (2)
• Bệnh huyết sắc tố (Hemoglobinopathy)
• khi có sai lệch về cấu trúc của Hb
Sai trình tự amino acid
Không tổng hợp hoặc thiếu một chuỗi
• HbS (Sickle cell anemia)
• Chuỗi , vị trí 6, valin thay glutamin
• Khi thiếu oxy  Hb ở dạng polymer  HC biến dạng, tắc 
mạch, vỡ.
32
33
Hồng cầu hình liềm (sikcle cell anemia)
34
HUYẾT TÁN DO HC (3)
• Bệnh Thalassemie: tùy chuỗi bị khiếm khuyết.
• Thalassemie
Thiếu hoặc giảm chuỗi , 
Thay thế bằng chuỗi , HbA (2,2) giảm có HbF (2, 2)
Thể đồng hợp tử HbF cao>60% HC bia >30-40%
Thể dị hợp tử chuỗi  thiếu ít HbF<40% HC bia< 10%
• Thalassemie
Thiếu chuỗi 
Đặc điểm: thiếu máu nhược sắc, có HC bia.
35
36
37
HUYẾT TÁN DO HC (4)
• Thiếu enzyme G6PD
Thường gặp
Liên quan NST X
Bị tổn thương bởi chất có tính oxy hóa 
Gốc tự do từ phagocyte
Hb niệu
Định lượng G6PD
38
Bệnh tiểu huyết sắc tố về đêm
• (Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)
 Thiếu PIG-A gene  thiếu GPI (glycosyl phosphatityl
inositol ở màng HC)
 Thiếu một số protein bám lên GPI ở màng (GPI –
linked protein)
 CD55: decay-accelerating factor, CD59, C8 binding
protein
 CD59 bất hoạt in vivo C3 convertase
 Hồng cầu nhạy cảm với bổ thể khi pH giảm
39
40
Huyết tán do nguyên nhân ngoài HC (1)
• KT chống HC:
• KT tự nhiên (IgM): ABO  ngưng kết, ly giải
• KT do đáp ứng MD (IgG)  thực bào ở gan, lách
Rh
KNHC khác do sinh nhiều lần, truyền máu.
Thuốc: Methyl dopa, PNC. 
• Aùc tính: leukemia(lympho), lymphoma
• Bệnh collagen: Lupus ban đỏ rải rác
• Vô căn (60%)
• Coombs test (+)
41
42• Coomb’ test
43
Huyết tán do nguyên nhân ngoài HC (2)
• THUỐC:
• Do tính oxy hóa của 
thuốc
• Thuốc là hapten bám 
trên bề mặt HC
• KN-KH gắn trên thụ 
thể CR1
• Phá vỡ sự tự dung 
nạp
44
HUYẾT TÁN DO NGUYÊN NHÂN NGOÀI HC (3)
• Vi khuẩn
Clostridium perfringens 
 lecithinase
Polysaccharide từ VK 
bám lên HC
• Ký sinh trùng
• Chất độc: côn trùng
• Kim loại nặng: chì đồng, 
arsenic
• Cơ học: valve tim nhân tạo
45
THIẾU MÁU DO GIẢM SẢN XUẤT
 Cơ quan tạo máu
Không bị xâm lấn
Không bị tổn thương
Không thiếu erythropoietine
 Nguyên liệu để sản xuất: 
Protid, 
Fe++, Vit B12, folic acid, 
B6, B2, Vit C...
46
THIẾU MÁU DO THIẾU SẮT (1)
• Thường gặp (90%) 
• Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ
• MCV, MCH, MCHC giảm
• Fe / HT, Ferritin, 
• Siderophylline, bảo hòa siderophyllin<16%
47
THIẾU MÁU DO THIẾU SẮT (2)
• CHUYỂN HOÁ SẮT
Vận chuyển nhờ transferrin (siderophylline) 
Transferrin glycoproteine (gan), bảo hòa 30%  thụ thể của 
erythroblast.
Fe còn dự trử bởi ferritin (hemosiderin) trong bào tương của 
macrophage.
Khi viêm nhiễm sắt bị giử bởi macrophage  Fe / HT giảm
Thiếu máu nhược sắc do viêm
Hct không dưới 32%
48
THIẾU MÁU DO THIẾU SẮT (3)
• NGUYÊN NHÂN
Mất máu (90%)
Cung cấp thiếu (sơ sinh, có thai)
Rối loạn phân phối: viêm, ung thư (sắt bị macrophage, 
tổ chức u thu giử)
Chlorose (green sickness)
Thiếu máu HC nhỏ không acid chlorhydric/dạ dày
49
THIẾU MÁU DO THIẾU SẮT (4)
• Thiếu máu nguyên bào sắt (sideroblastic anemia)
• Do rối loạn sử dụng sắt 
• Nhiễm sắc thể X, nhiễm sắc thể thường 
• Thứ phát do dùng thuốc lao (INH, PAS, Cycloserine)
• Chloramphenicol, thuốc chống ung thư (chống folic và nhóm 
alkyl), rượu, chì, thiếu B6..., vô căn.
• Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, sắt / HT, ferritin tăng
• Sideroblast là các nguyên HC với những hạt sắt quanh nhân 
50
Nguyên bào sắt (sideroblaste)
51
THIẾU VIT B12 & FOLIC ACID
• Vit B12 và folic cần để tổng hợp ADN
• Thiếu  rối lọan tăng sinh và biệt hoá
• Nhiều loại tế bào bị ảnh hưởng:
• HC bị chết ở cuối giai đoạn trưởng thành
• HC to (MCV>105fl) dể vở, có nguyên HC khổng lồ (megaloblast)
• BC già có nhiều múi 
• Giảm TC
• Giảm sinh sản tb mô bì mô sinh dục
52
Hồng cầu to Nguyên HC khổng lồ
Bạch cầu nhiều múi
53
THIẾU VIT B12 & FOLIC ACID (2)
• Thiếu folic thường thấy hơn B12
• Cung cấp (ăn chay)
• Hấp thu
Cắtû dạ dày, hồi tràng
Sán dẹp Diphyllobotrium latum
Thiếu GMP (gastromucoprotein)
Tự KT chống GMP
Teo niêm mạc bẩm sinh (gastric atrophy) 
KT chống tế bào thành dạ dày
54Cơ chế thiếu máu do thiếu B12
55
GIẢM SẢN XUẤT HC DO TỦY XƯƠNG
• Cốt hóa, xơ tủy
• Xâm lấn
• Ngộ độc:thuốc, benzen, chì, tia xạ
• Thiếu erythropoietine
• Không rõ nguyên nhân (90%)
56
GIẢM SẢN XUẤT HC DO TỦY XƯƠNG (2)
Tổn thương tế bào gốc
Tổn thương tế bào chất đệm (vi môi trường)
• Miễn dịch: do đáp ứng MD, tự miễn.
• Tb lympho đã hoạt tác
IFN và TNF
Ứùc chế sự tăng trưởng tế bào gốc (CD34
+
)
Chết tế bào gốc
Tế bào chất đệm bị ức chế bởi IFN 
57
58
GIẢM SẢN XUẤT HC DO TỦY XƯƠNG (3)
• NGUYÊN LÝ ĐIỀU TRỊ
 Thiếu hụt tế bào gốc  ghép tủy
 Ức chế sự phá hủy tế bào gốc 
ALG (Anti Lymphocyte Globulin)
ATG (Anti Thymocyte Globulin)
Cyclosporin
Corticoid
 Kích hoạt sự sinh tế bào
G-CSF, GM-CSF
59
ĐA HỒNG CẦU
• Đa HC tương đối
• Đa HC tuyệt đối
Đa HC nguyên phát
Đa HC thứ phát
•
HC>6T 
Hb>16g/dl 
Nam: Hct>54%, Nữ: >47%
60
ĐA HỒNG CẦU (2)
• Đa HC nguyên phát (Bệnh Vaquez: Polycythemia Vera)
• Do sự tăng sinh một clone tế bào gốc
• HC  Erythropoietine
• HC  Tăng độ quánh của máu
• Có tăng BC, TC kèm theo
• Nam, trung niên, 50 tuổi là lúc có xơ vữa động mạch
• Cao HA, cơn đau thắt ngực, TBMMN, đau khớp (uric acid) 
61
ĐA HỒNG CẦU (3)
• Đa HC thứ phát: secondary polycythemia
• Thiếu oxy  Erythropoietine  HC
• Nơi cao
• Bệnh tim , shunt
• Bệnh phổi mạn
• Thông khí giảm do TK: viêm não, TBMMN
• Do tổn thương TK: u não, bệnh Cushing
• Do các nguyên nhân khác: u thận, K gan, u xơ TC, Hc thận 
hư, loét dạ dày tá tràng, lao lách.