Bài giảng Lớp Cận lâm sàng hè 2016 - Chương: Rối loạn nhịp trên thất - Phan Thái Hảo

RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT 
THS. BS. PHAN THÁI HẢO 
BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT 
1 
	TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH 
BÀI GIẢNG LỚP CẬN LÂM SÀNG HÈ 2016 
NỘI DUNG 
Rối loạn nhịp liên quan nút xoang 
Rối loạn nhịp nhĩ 
Rối loạn nhịp bộ nối 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN NÚT XOANG 
Nhịp nhanh xoang 
Nhịp xoang đều nhanh, tần số >100l/p. Thường do đáp ứng với stress, gắng sức, có thai, sốt, do thuốc, do nhiễm trùng, sốc. Nhịp tim tối đa = 220- tuổi. 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN NÚT XOANG 
Nhịp nhanh xoang không thích hợp 
Nhịp xoang nhanh mà không stress. Thường gặp ở phụ nữ trẻ không có bệnh tim thực thể. Cơ chế do tăng nhạy cảm nút xoang với thần kinh tự động hay do bất thường nút xoang hoặc cả 2. Nhịp nhanh xoang không thích hợp là chẩn đoán loại trừ. 
Nhịp nhanh vào lại nút xoang 
Thường nhầm lẫn với nhịp nhanh xoang không thích hợp. Là do vòng vào lại tại nút xoang hay quanh nút xoang. Vì vậy khởi phát và chấm dứt đột ngột ngược lại với nhịp nhanh xoang khởi phát và chấm dứt từ từ. Tần số thường từ 100-150l/p. Nó có thứ tự hoạt hóa giống nhịp xoang nên hình dạng P giống nhịp xoang, không giống nhịp nhanh nhĩ sóng P khác sóng P xoang. Có thể gặp ở người bình thường hay suy nút xoang. 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN NÚT XOANG 
Nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh xoang không thích hợp, nhịp nhanh vào lại nút xoang có sóng P giống như nhịp xoang 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN NÚT XOANG 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN NÚT XOANG 
Loạn nhịp xoang 
Nhịp tăng khi hít vào, giảm khi thở ra. RR dài nhất - RR ngắn nhất > 0,16s hay > 10%. 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN NÚT XOANG 
Nhịp chậm xoang 
Nhịp xoang tần số tim < 60l/p. Thường do giảm hoạt tính giao cảm và tăng đối giao. Thuốc ức chế beta gây nhịp chậm thường gặp nhất. 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN NÚT XOANG 
Hội chứng suy nút xoang 
Gồm các dấu hiệu sau: nhịp chậm xoang; ngưng xoang; block xoang nhĩ; hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm; nút xoang không tăng nhịp tim khi gắng sức. 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Cơ chế gây rối loạn nhịp nhĩ: 3 cơ chế 
Tăng tự động tính (Enhanced automaticity) 
Tái cực sớm làm thay đổi độ dốc của pha tái cực trong thời kỳ tâm trương 
Thay đổi điện thế nghĩ của tế bào (tăng điện thế nghĩ) 
Thay đổi ngưỡng khử cực của tế bào (hạ thấp ngưỡng ) 
Nguyên nhân: giảm oxy máu, toan máu, giảm calci máu, ngộ độc Digoxin, tang trương lực đối giao cảm, hạ kali máu làm tang thời kỳ trơ của nút xoang làm tế bào cơ nhĩ phát xung. 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Cơ chế gây rối loạn nhịp nhĩ: 3 cơ chế 
Hiện tượng khởi kích (Triggered Activity) 
Sau khử cực sớm: pha bình nguyên hay pha tái cực, thường gặp ở xoắn đỉnh 
Sau khử cực muộn: pha nghĩ, thường gặp rối loạn nhịp do ngộ độc Digoxin 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Cơ chế gây rối loạn nhịp nhĩ: 3 cơ chế 
Vòng vào lại (Reentry): 3 điều kiện để tạo vòng vào lại 
2 đường dẫn truyền riêng biệt nhưng có kết nối tạo thành vòng 
Block một hướng tại một đường dẫn truyền. 
Dẫn truyền chậm ở đường không bị block. 
Dẫn truyền chậm, thời gian trơ ngắn. 
Dẫn truyền nhanh, thời gian trơ kéo dài. 
Nhịp xoang khử cực thất qua đường nhanh 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Cơ chế gây rối loạn nhịp nhĩ: 3 cơ chế 
Vòng vào lại (Reentry): 3 điều kiện để tạo vòng vào lại 
Khi có ngoại tâm thu nhĩ, xung động qua đường chậm khử cực thất 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Ngoại tâm thu nhĩ 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Ngoại tâm thu nhĩ dẫn truyền lệch hướng 
Hiện tượng Ashman: chu kỳ dài-ngắn 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Ngoại tâm thu nhĩ bị block 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Chủ nhịp nhĩ ngoại vị 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Chủ nhịp nhĩ lang thang 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Nhịp nhanh nhĩ: 3 loại 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Nhịp nhanh nhĩ bị block 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Nhịp nhanh nhĩ kịch phát 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Cuồng nhĩ 
RỐI LOẠN NHỊP NHĨ 
Rung nhĩ 
RỐI LOẠN NHỊP BỘ NỐI 
Ngoại tâm thu bộ nối 
RỐI LOẠN NHỊP BỘ NỐI 
Nhịp bộ nối 
RỐI LOẠN NHỊP BỘ NỐI 
Nhịp bộ nối tăng tốc 
RỐI LOẠN NHỊP BỘ NỐI 
Nhịp chậm bộ nối 
RỐI LOẠN NHỊP BỘ NỐI 
Nhịp nhanh bộ nối 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN BỘ NỐI 
Nhịp nhanh trên thất vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN BỘ NỐI 
Nhịp nhanh trên thất vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) 
Thể điển hình: Kiểu chậm - nhanh: QRS hẹp, trừ khi có dẫn truyền lệch hướng (dạng block nhánh trái hoặc có block nhánh trước đó). Sóng P đảo thường lẫn vô phức bộ QRS hay tạo hình ảnh r giả ở V1 hay sóng S giả ở DII, III, aVF. Sau cơn nhịp nhanh thường ST chênh xuống nhưng bệnh nhân không có bệnh mạch vành. 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN BỘ NỐI 
Nhịp nhanh trên thất vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN BỘ NỐI 
Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) 
Thể không điển hình: Kiểu nhanh - chậm: QRS hẹp, trừ khi có dẫn truyền lệch hướng (dạng block nhánh phải hoặc có block nhánh trước đó). Sóng P đảo ở DII, III, avF thường đi trước QRS. 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN BỘ NỐI 
Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN BỘ NỐI 
Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ thất (AVRT): 2 cơ chế 
D ẫn truyển xuôi qua nút nhĩ thất, dẫn truyền ngược qua đường phụ (Orthodromic ) 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN BỘ NỐI 
Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ thất (AVRT): 2 cơ chế 
D ẫn truyển xuôi qua nút nhĩ thất, dẫn truyền ngược qua đường phụ (Orthodromic ) 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN BỘ NỐI 
Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ thất (AVNRT) 
Dẫn truyền xuôi qua đường phụ, dẫn truyền ngược qua nút nhĩ thất (Antidromic) 
RỐI LOẠN NHỊP LIÊN QUAN BỘ NỐI 
Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ thất (AVNRT) 
Hội chứng Wolff-Parkinson-White 
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH TRÊN THẤT 
Nhịp nhanh QRS hẹp không đều 
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN NHỊP NHANH TRÊN THẤT 
Nhịp nhanh QRS hẹp đều 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 1 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 2 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 3 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 4 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 5 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 6 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 7 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 8 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 9 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
David R. Ferry (2013). Day 6 Ectopic Arrhythmias and Triggered Activity. ECG in 10 days, Second Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc., pp. 246-286. 
Henry B. Geiter, Jr (2007). Atrial Rhythm. E-Z ECG rhythm interpretation. Chapter 9, F. A. Davis Company, Philadelphia, PA 19103, pp. 106-178. 
Roland X. Stroobandt, S. Serge Barold and Alfons F. Sinnaeve (2016). Preexcitation and Wolff-Parkinson-White Syndrome. ECG from Basics to Essentials: Step by Step . Chapter 17, First Edition, John Wiley & Sons, Ltd. Companion, pp. 260-278.