Bài giảng Dược lý lâm sàng - Bài 29: Thuốc điều trị thiếu máu

, nôn, táo bón, ỉa chảy, kích ứng đường tiêu
hóa.
- Khi dùng đường tiêm: đau tại chỗ tiêm , đau đầu, buồn nôn, nôn, sốt, shock kiểu phản vệ
khi tiêm tĩnh mạch do vậy khi dùng cần phải tiêm tĩnh mạch chậm.
3.1.7. Sự quá liều lượng
Ngộ độc sắt do quá liều ít gặp ở người lớn, nhưng hay gặp ở trẻ em. ở trẻ em liều 1- 2 g
có thể gây tử vong. Triệu chứng ngộ độc có thể xuất hiện sau khi uống nhầm 30 phút đến
vài giờ.
- Khi gặp ngộ độc, ngoài biện pháp điều trị tích cực và điều trị triệu chứng, các biện pháp
loại trừ chất độc như gây nôn, rửa ruột bằng dung dịch natribicarbonat hoặc phosphat
cũng được sử dụng. Khi sắt trong máu cao trên 3,5 mg/ L phải dùng deferoxamin tiêm
tĩnh mạch hoặc tiêm bắp hoặc có thể dùng deferipron đường uống. Hai thuốc này có tác
dụng tạo chelat với ion sắt.
3.2. Vitamin B12
3.2.1. Nguồn gốc
Vitamin B12 là tên chung chỉ 5 cobalamid: cyanocobalamin, hydroxycobalamin, methyl
cobalamin và 5- deoxyadenosylcobalamin.Vitamin B 12và cyanocobalamin được dùng để
chỉ tất cả các cobalamid có hoạt tính ở người. Nhưng trên thực tế chỉ có 2 cobalamid:
cyanocobalamin và hydroxycobalamin được dùng trong điều trị vì các cobalamid này
đóng vai trò coenzym của nhiều phản ứng chuyển hóa, đặc biệt là sự tổng hợp ADN. Hơn
thế nữa, các cobalamid này ổn định hơn các cobalamid khác.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Tế bào cơ thể không tự tổng hợp được vitamin B 12. Nguồn cung cấp vitamin B 12 nhiều
nhất là gan, thịt, cá, trứng. Trong thực vật không có vitamin B 12.
3.2.2. Dựơc động học của vitamin B 12
Trong thức ăn vitamin B 12 (yếu tố ngoại lai) được dịch vị và protease giải phóng ra khỏi
các liên kết với protein và được gắn ngay với glycopro tein ở dạ dày (yếu tố nội). Phức hợp
vitamin B12- yếu tố nội xuống ruột tác động lên receptor đặc hiệu trên niêm mạc hỗng
tràng và được chuyển vào máu. Trong máu vitamin B 12 gắn vào - globulin có nguồn gốc
ở gan gọi là transcobalamin II. Phức hợp vitamin B12- transcobalamin nhanh chóng được
phân phối vào các mô đặc biệt là nhu mô gan. Ngoài transcobalamin II, vitamin B 12 còn
được gắn vào transcobalamin I và III. Phức hợp transcobalamin I - B12 là dạng dự trữ của
vitamin B12. Gan là cơ quan dự trữ 90% lượng vitamin B12 của cơ thể (1- 10 mg). Vitamin
B12 được thải trừ qua phân, nước tiểu. Vì có chu kỳ gan ruột, cho nên có trường hợp sau
cắt dạ dày 3- 4 năm mới có biểu hiện thiếu vitamin B 12.
3.2.3. Vai trò của vitamin B 12
Vitamin B12 là chất cho methyl nên rấ t cần cho sự chuyển hóa acid folic để tổng hợp acid
nhân giúp cho tế bào nhân lên phát triển.
- Chuyển homocystein thành methionin và 5 -methyltetrahydrofolic thành acid
tetrahydrofolic.
- Chuyển L- methylmalonyl- CoA thành succinyl - CoA trong chuỗi các phản ứng chuyển
hóa glucid, lipid thông qua chu trình Krebs.
- Duy trì nồng độ myelin bình thường trong các neuron của hệ thống thần kinh.
3.2.4. Thiếu hụt vitamin B 12
Nhu cầu hàng ngày của vitamin B 12 phụ thuộc vào tuổi, giới, tình trạng bệnh lý và nằm
trong khoảng từ 0,3- 2,6 g.
 Thiếu vitamin B12 có thể do: Cung cấp không đầy đủ, giảm hấp thu do giảm yếu tố nội,
viêm ruột, cắt hỗng tràng, bệnh tụy tạng gây thiếu protease, tự sinh kháng thể chống yếu
tố nội, rối loạn chu kỳ gan ruột hoặc do giảm số lượng, chất lượng transcobalamin II do di
truyền. Khi thiếu vitamin B12 gây nên thiếu máu ưu sắc hồng cầu to (thiếu máu ác tính
Biermer), tổn thương neuron hệ thần kinh: phù nề, mất myelin. Có thể gây chết neuron
thần kinh ở tuỷ sống, vỏ não, gây rối loạn cảm giá c, vận động ở chi, rối loạn trí nhớ, rối
loạn tâm thần. ở người cao tuổi có thể gặp tổn thương thần kinh do thiếu vitamin B 12
nhưng không có dấu hiệu thiếu máu.
3.2.5. Chỉ định- chống chỉ định
- Thiếu máu ưu sắc hồng cầu to Biermer.
- Viêm đau dây thần kinh, rối loạn tâm thần.
- Suy nhược cơ thể, chậm phát triển, già yếu.
- Nhiễm độc, nhiễm khuẩn.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Không dùng thuốc cho người dị ứng với thuốc và ung thư các thể khác nhau.
3.2.6. Chế phẩm và cách dùng
Vitamin B12 có thể dùng dưới dạng đơn chất hoặc kết hợp v ới các vitamin và các muối
kim loại để uống hoặc tiêm bắp hay tiêm dưới da. Hiện nay có 2 chế phẩm được dùng với
hàm lượng khác nhau là cyanocobalamin và hydroxycobalamin nhưng hydroxycobalamin
được sử dụng nhiều hơn vì tồn tại trong cơ thể lâu hơn cyanoco balamin.
Chỉ định dùng dạng thuốc và liều lượng dựa vào nguyên nhân và tổn thương do thiếu
vitamin B12 gây ra.
- Thiếu hụt vitamin B12 do yếu tố nội phải dùng dạng tiêm.
- Trong điều trị thiếu máu, suy nhược cơ thể... chỉ cần dùng liều trung bình 100
g/ ngày, nhưng trong trường hợp viêm dây thần kinh, rối loạn trí nhớ, rối loạn tâm thần
phải dùng dạng tiêm liều 500, 1000, 5000 g/ ngày.
3.3. Acid folic (vitamin L 1, vitamin B9)
Là sự kết hợp của pteridin, acid paraaminobenzoic và acid glutamic.
Acid folic không chỉ có nhiều trong thịt, cá, trứng, gan, men bia mà còn có trong rau
xanh, hoa quả. Khi nấu chín thức ăn, đặc biệt là rau xanh 90% acid folic bị phân hủy.
3.3.1. Dược động học và vai trò của acid folic
Acid folic trong thức ăn tồn tại dưới d ạng folatpolyglutamat. Dạng này cũng là kho dự trữ
folat ở trong các tế bào người.
* ở đường tiêu hóa, folatpolyglutamat bị thuỷ phân tạo thành folat monoglutamat và bị
khử để tạo thành methyltetrahydrofolat (MTHF). Nhờ hoạt tính của enzym pteroyl - -
glutamyl- carboxypeptidase ở niêm mạc ruột, MTHF được hấp thu và đi vào máu.
* Trong máu, methyltetrahydrofolat được vận chuyển đến mô và thông qua nhập bào,
MTHF vào trong tế bào.
* Trong tế bào của mô, methyltetrahydrofolat đóng vai trò chất cho methyl để ch uyển
vitamin B12 thành methylcobalamin. Methylcobalamin giúp chuyển homocystein thành
methionin. Sau khi mất methyl, methyltetrahydrofolat sẽ thành tetrahydrofolat, tham gia
vào một số quá trình chuyển hóa quan trọng như:
- Chuyển serin thành glycin với sự tham gia của vitamin B 6.
- Chuyển deoxyuridylat thành thymidylat để tạo ADN - thymin.
Ngoài ra, tetrahydrofolat còn tham gia vào quá trình chuyển hóa histidin và tổng hợp base
purin.
* ở gan, methyltetrahydrofolat một phần tham gia chuyển hóa, phần khác đư ợc đưa vào
mật thải xuống tá tràng. ở tá tràng, MTHF được tái hấp thu trở lại. Rượu làm giải phóng
MTHF từ tế bào gan vào mật làm giảm nồng độ folat trong máu (hình 29.2)
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Hình 29.2. Vai trò của acid folic và vitamin B 12 trong chuyển hóa
3.3.2. Sự thiếu hụt acid folic
- Hàng ngày, người lớn cần 25 - 50 g, phụ nữ có thai, cho con bú và trẻ em cần 100 - 200
g. Khi cung cấp không đầy đủ hoặc do mất cân bằng giữa cung và cầu hoặc do một số
bệnh làm giảm hấp thu hoặc do một số thuốc kháng chuyển hóa trong đ iều trị ung thư,
primaquin, trimethoprim, sulfonamid hoặc do tan máu gây nên thiếu hụt acid folic.
Khi thiếu hụt acid folic sẽ gây nên thiếu máu hồng cầu to không kèm tổn thương thần
kinh
3.3.3. Chỉ định
- Thiếu máu hồng cầu to không có dấu hiệu tổn thương thần kinh.
- Thiếu máu tan máu.
- Giảm bạch cầu hạt, mất bạch cầu hạt.
- Dự phòng thiếu hụt acid folic khi dùng một số thuốc, phụ nữ có thai, cho con bú.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
3.3.4. Chế phẩm và liều lượng
Acid folic được bào chế dưới dạng uống hoặc tiêm bắp hoặc tĩnh mạch có dạng đơn chất
hoặc phối hợp với các vitamin khác và các muối kim loại.
Liều trung bình từ 2- 5 - 15 mg/ 24 giờ.
3.4. Các thuốc chống thiếu máu khác
Ngoài sắt, acid folic và vitamin B 12, vitamin B2 , vitamin B6, đồng và Cobalt cũng có tác
dụng chống thiếu máu.
3.5. Erythropoietin
Là yếu tố điều hòa sự nhân lên của tế bào gốc trong tuỷ xương, kích thích sự trưởng thành
của hồng cầu non và giải phóng hồng cầu khỏi tuỷ xương đi vào tuần hoàn. Yếu tố này có
cấu trúc protein gồm 165 acid amin, phân tử lượng 3040 0, được sản xuất chủ yếu ở tế bào
cạnh cầu thận, thứ yếu ở tế bào gan.
Trong máu người không thiếu máu có nồng độ erythropoietin dưới 20 UI/L và được gắn
vào glucose không có tác dụng dược lý. Khi cơ thể thiếu máu, thiếu oxy sự tổng hợp và
bài tiết của yếu tố này tăng lên gấp 100 lần so với bình thường. Khi cầu thận bị viêm cấp
hoặc mạn tính hay tổn thương tuỷ xương hoặc thiếu sắt, sự bài tiết erythropoietin giảm
xuống rõ rệt, gây nên thiếu máu. Chính vì lý do đó, erythropoietin được chỉ định chủ yếu
trong các trường hợp thiếu máu do viêm thận. Ngoài ra, erythropoietin còn được dùng
trong thiếu máu do bệnh AIDS, điều trị thuốc chống ung thư, thiếu máu do mất máu sau
phẫu thuật và phòng thiếu máu ở trẻ đẻ non trọng lượng thấp.
- Chế phẩm và liều dùng:
+ Epoetin alpha (Epogen; Eprex) ống tiêm chứa 2000, 3000, 4000, 5000,6000,8000,
10000 và lọ chứa 40000 đơn vị, là erythropoietin người tái tổ hợp nhờ kỹ thuật tái tổ hợp
ADN. Tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da 50 - 100 đơn vị/ kg thể trọng,3 lần trong một tuần. ở
người có suy thận mạn tính thuốc có t/2 từ 4 -12 giờ.
+ Epoetin beta ( NeoRecormon ) ống tiêm chứa 500,1000, 2000, 4000 5000, 6000, 10000
và lọ chứa 50000,100000 đơn vị. Thuốc có thể tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch liều khởi
đầu 40-60 đơn vị /tuần trong 4 tuần l iền, sau đó tuỳ theo đáp ứng của cơ thể mà điều
chỉnh liều phù hợp.
Khi dùng thuốc điều trị, nên cung cấp thêm sắt nhằm giúp tuỷ xương sinh sản nhanh hồng
cầu. Do thuốc có thể gây tăng thể tích máu và hematocrit và tăng sức cản ngoại vi, nên
phải chỉnh liều cho phù hợp với bệnh nhân bị bệnh thận có cao huyết áp.
Câu hỏi tự lượng giá
1. Trình bày vai trò sinh lý, đặc điểm dược động học và chỉ định của sắt.
2. Trình bày nguồn gốc, vai trò sinh lý, và chỉ định của vitamin B12.
3. Trình bày nguồn gốc, vai trò sinh lý v à chỉ định của acid folic.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
4. Trình bày nguồn gốc vai trò , chỉ định của erythropoietin và nguyên tắc điều trị
thiếu máu.