Bài giảng Dược lý lâm sàng - Bài 15: Thuốc kháng virus

erse
transcriptase.
Qua hình trên, về lý thuyết, có thể nghiên cứu các thuốc tác động vào các khâu sau:
- Ngăn cản virus gắn vào các receptor tế bào (1)
- Ngăn cản sự hòa màng và thoát vỏ của virus (2)
- Kìm hãm sự sao chép ngược từ ARN (3)
- Ngăn cản sự tích hợp của ADN virus vào ADN của tế bào vật chủ (4).
- Ngăn cản sự sao mã muộn hay sự tổng hợp protein của virus (5)
- Kìm hãm sự lắp ráp hay sự tổ hợp lại của virus và sự nẩy chồi (6).
ở mỗi giai đoạn trên đều có những cơ chế đặc hiệu và những enzym đặc hiệu riêng cho HIV, và
như vậy có thể tìm ra các thuốc ức chế thích hợp cho từng giai đoạn. Tuy nhiên, do nhiều khó
khăn, các nghiên cứu hiện nay phần lớn tập trung vào các loại thuốc ức chế enzym sao chép
ngược (reverse transcriptase- RT), protease và integrase.
RT là enzym có tác dụng chuyển mạch đơn ARN của HIV thành mạch kép ADN (giai đoạn 3
trên sơ đồ) trước khi xâm nhập vào nhiễm sắc thể của tế bào vật chủ. Thuốc ức chế RT có 2 loại:
- Thuốc ức chế nucleosid reverse transcriptase (NRTI): tác dụng rất sớm ở giai đoạn sao chép của
HIV, ngăn cản nhiễm khuẩn cấp tính của tế bào, rất ít tác dụng trên tế bào đã nhiễm HIV. Các
thuốc này đều là “tiền thuốc”, có cấu trúc tương tự như một thành phần cấu tạo của ADN nhưng
phải được enzym ở bào tương của tế bào vật chủ phosphoryl hóa mới trở nên có hoạt tính là nhóm
thuốc quan trọng nhất trong công thức phối hợp thuốc để điều trị HIV.
- Thuốc ức chế non- nucleosid reverse transcriptase (NNRTI): Thuốc ức chế enzym sao chép
ngược không phải nucleosid là thuốc tổng hợp có khả năng gắn vào cạnh vị trí tác động của RT,
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
làm thay đổi hình dáng của vị trí này nên enzym bị mất hoạt tính. Thuốc không cần qua giai đoạn
phosphoryl hóa như NRTI và chỉ có tác động trên HIV - 1. Tất cả đều chuyển hóa ở gan qua Cyt.
P450, gây cảm ứng enzym nên làm tăng chuyển hóa của chính nó (phải tăng liều khi dùng kéo dài)
và một số thuốc dùng cùng.
Integrase là enzym có tác dụng găm ADN của provirus vào nhiễm sắc thể của tế bào vật chủ. Nếu
ức chế được enzym này sẽ làm HIV không nhân lên được trong tế bào ký sinh và sẽ bị tiêu diệt.
Hiện còn là bước nghiên cứu ở phòng thí nghiệm.
Các protease là các enzym tham gia trong quá trình tổng hợp nhiều protein cấu trúc của lõi virus
và các enzym chủ yếu, trong đó có cả RT và chính bản thân protease. ức chế protease thì HIV chỉ
là các virion (hạt virus) không trưởng thành và không gây bệnh được. Vì vậy, hướng nghiên cứu
này rất hấp dẫn.
Trong vòng đời của HIV, các enzym tác động như sau:
. Mạch đơn ARN mạch kép ADN
. ADN virus nhập vào ADN vật chủ
. ADN hoà nhập ARN mới của virus
 (provirus)
 protein của virus
Các thuốc chống HIV đang được dùng (bảng 15.2) hiện còn rất đắt và nhiều thuốc còn đang ở
giai đoạn thử lâm sàng.
Bảng 15.2: Các thuốc chống HIV
Tên gốc Tên thương mại Hiệu quả kháng HIV
ức chế nucleosid
reverse transcriptase(NRT)
Zidovudin
Didanosin
AZT, Retrovir, Videx EC
ddI, Videx
D4T, Zerit
+ +
+ +
+ +
 integrase
cơ chế phiên mã bình
thường của tế bào vật chủ
protease
RT
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Stavudin
Zalcitabin
Lamivudin
ức chế nonnucleosid
reverse transcriptase (NNRT)
Nevirapin
Efavirenz
ức chế protease
Saquinavir
Indinavir
Ritonavir
Nelfinavir
Amprenavir
Lopinavir
ddC, Hivid
3 TC, Epivir
Viramune
Sustiva
Invirase, Fortovase
Crixivan
Norvir
Viracept
Agenerase
Kaletra
+
+ +
+ + +
+ + +
+ +
+ + +
+ + +
+ + +
+ + +
+ + +
Các thuốc này phần lớn còn đang được nghiên cứu và đánh giá trên lâm sàng. Dưới đây là một số
thuốc đại diện, hiện có ở Việt Nam.
1. Thuốc ức chế NRT
1.1. Zidovudin (azidothymidin, AZT)
Zidovudin là chất tổng hợp tương tự thymidin, lúc đầu để chống ung thư (Horwitz - 1964), sau
thấy có tác dụng chống virus (Ostertag, 1974) và đến 1985 thì Mitsuya lần đầu tiên thấy có tác
dụng ức chế được HIV-1 in vitro
1.1.1. Cơ chế tác dụng
Sau khi nhập vào tế bào, zidovudin cũng phải được phosphoryl hóa 3 lần để thành zidovudin 5 -
triphosphat mới có hoạt tính. Trong tế bào, dạng hoạt tính có t/2  3 giờ. Zidovudin 5-
triphosphat ức chế tranh chấp với deoxythymidin triphosphat của RT. Ngoài ra còn tranh chấp với
thymidin triphosphat để tích hợp vào ADN provirus, làm kết thúc sớm chuỗi ADN, tạo ra ADN
provirus không hoàn chỉnh. In vitro, zidovudin chống được HIV - 1, HIV- 2 và các virus hướng
lympho T (T cell lymphotropic viruses) của người.
1.1.2. Dược động học
Hấp thu nhanh qua tiêu hóa và phân bố vào mọi mô, nồng độ trong dịch não tuỷ bằng 60% trong
huyết tương. Sinh khả dụng khoảng 65%; t/2 huyết tương là 1,1 giờ, nhưng dạng hoạt tính trong
tế bào có t/2  3 giờ. Thải trừ 90% qua thận dưới dạng chuyển hóa và không chuyển hó a.
1.1.3. Tác dụng không mong muốn
- Độc tính chính là thiếu máu thường xảy ra trong 4 tuần đầu (7%), giảm bạch cầu (37%), giảm
tiểu cầu.
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Các tác dụng không mong muốn khác là nhức đầu, mất ngủ, chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi, đau
cơ xẩy ra trong vài tuần đầu. Dùng thuốc chữa triệu chứng.
- Tác dụng phụ xuất hiện chậm hơn, sau 6 - 17 tháng là tụ sắc tố ở các móng, cơn co giật, hội
chứng giống viêm nhiều cơ.
- Các thuốc ức chế phản ứng glucuronyl transferase ở gan (phản ứng giáng hóa AZT) như
acetaminophen, aspirin, indometacin, probenecid sẽ làm tăng tai biến độc tính về máu của AZT
nên cần tránh dùng chung.
1.1.4. Chỉ định và liều lượng
Uống 200 mg, cách 8 giờ/ lần; hoặc 100 mg  5 lần/ ngày. Dùng liên tục. Có thể phối hợp với
thuốc ức chế RT khác hoặc thuốc ức chế protease.
Chế phẩm: AZT, Retrovir viên nang 100 mg; lọ 200 mg/20 mL.
1.2. Didanosin (ddI)
Didanosin (2', 3' dideoxy inosin - ddI) là chất tương tự nucleosid purin, được nghiên cứu từ 1989
và dùng điều trị từ cuối năm 1991. Tác dụng cả trên HIV - 1 và HIV- 2.
1.2.1. Cơ chế tác dụng
Sau khi thâm nhập vào tế bào, dưới tác dụng của enzym chuyển hóa nội bào, didanosin được 3
lần phosphoryl hóa để thành dạng có hoạt tính là dideoxyadenosin triphosphat (dd ATP), tranh
chấp với dATP (deoxyadenosin triphosphat) ức chế RT của virus, đồng t hời ngăn cản kéo dài
chuỗi ADN, ngăn cản tổng hợp ADN provirus.
1.2.2. Dược động học
Didanosin bị phá huỷ nhanh ở môi trường acid, vì vậy mọi chế phẩm uống đều chứa chất trung
hòa pH của dịch vị. Cần uống lúc đói. Uống sau bữa ăn, làm giảm hấp thu tới 50%. Nồng độ đỉnh
huyết tương của liều uống 300 mg là 1 g/ mL. Nồng độ trong dịch não tuỷ bằng 20% nồng độ
huyết tương. Thời gian bán thải là 0,6 - 1,5 giờ, nhưng t/2 trong tế bào của ddATP là 8 - 24 giờ
nên chỉ cần uống 2 lần/ ngày. Thải trừ qua thận.
1.2.3. Tác dụng không mong muốn
- Viêm tụy và viêm thần kinh ngoại biên thường gặp nhất, liên quan đến liều dùng, nhất là khi
liều > 12,5 mg/ kg. Tỷ lệ thường gặp là 6 - 28%.
- Tiêu chẩy: 17%, gần 2% là trường hợp nặng
- Các rối loạn khác: khoảng 2% gồm buồn nôn, nôn, sốt, rét run, nhức đầu, đau cơ, đái acid uric...
- Một số rối loạn sinh hóa- huyết học giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, tăng
transaminase. Không liên quan đến liều điều trị.
1.2.4. Chỉ định, liều lượng
Dùng cho trẻ em trên 6 tháng tuổi và người lớn bị nhiễm HIV k hông dung nạp với AZT hoặc
dùng AZT  4 tháng nhưng bệnh ít thuyên giảm.
Người lớn: 200 mg  2 lần/ ngày. Giảm liều nếu nhẹ cân.
Trẻ em, dựa theo diện tích cơ thể:
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
0,8- 1,2 m2 : 75 mg  2 lần/ ngày
0,5- 0,7 m2 : 50 mg  2 lần/ ngày
Phải uống lúc đói, trước bữa ăn 1 giờ. Nhai nát viên thuốc hoặc hòa vào nước cho thật tan rồi
uống ngay.
Didanosin (Videx) viên nén 25, 50, 100, 150 mg; bột hoà tan dùng cho trẻ em: 100, 200 mg.
2. Thuốc ức chế NNRT
Nevirapin
2.1. Cơ chế tác dụng: Nevirapin khuếch tán vào trong tế bào , gắn vào RT, làm thay đổi hình
dáng và bất hoạt enzym. Tác động mạnh trên HIV- 1, kể cả các virion ngoài tế bào.
2.2. Dược động học. Dễ hấp thu qua đường tiêu hóa, thấm được qua rau thai và sữa. Nồng độ
trong dịch não tuỷ bằng 45% nồng độ huyết tương. Thời gian bán thải là 25- 30 giờ.
Chuyển hóa ở gan qua cytocrom P 450.
2.3. Tác dụng không mong muốn: phát ban, sốt, nhức đầu ngủ gà và tăng transaminase.
2.4. Liều lượng: Nevirapin (Viramune) viên 200 mg  1- 2 viên/ ngày.
3. Thuốc ức chế protease
3.1. Indinavir
ức chế đặc hiệu HIV- 1 protease
Dùng kết hợp với một thuốc ức chế RT để làm chậm kháng thuốc. Uống 800 mg, cách 8 giờ uống
1 lần; để được hấp thu tốt, nên uống cách bữa ăn 2 giờ. Viên 200, 400 mg.
Tác dụng không mong muốn: tăng bilirubin máu, sỏi thận (nên uống nhiều nước), buồn nôn, tiêu
chảy, giảm tiểu cầu. Indinavir ức chế mạnh cytochrom P 450 nên có tương tác với nhiều thuốc
chuyển hóa qua cytochrom này.
3.2. Ritonavir
ức chế đặc hiệu HIV- 1 protease
Sinh khả dụng 60- 80%. Uống liều 600 mg  12 giờ/ lần.
Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, tê bì, tăng transaminase, tăng triglycerid máu.
Cũng ức chế mạnh cytochrom P 450 như indinavir nên có tương tác với nhiều thuốc.
Ritonavir (Norvir): viên nang 100 mg, dung dịch uống 80 mg/mL.
Nguyên tắc sử dụng thuốc chống HIV
Sau nhiều năm theo dõi điều trị, WHO đã đưa ra một số khuyến cáo sau:
- Các liệu pháp điều trị phải theo hướng dẫn toàn quốc. Liệu pháp hàng đầu có thể là:
AZT + 3 TC + Nevirapin
AZT + 3 TC + Nelfinavir
AZT + 3 TC + Lopinavir/ indinavir/ Saquinavir
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Sử dụng 2 thuốc không còn được coi là thích hợp.
- Sự tuân thủ có ý nghĩa quan trọng hơn sự lựa chọn thuốc.
- Phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ cũng phải được điều trị phối hợp thuốc tối ưu.
câu hỏi tự lượng giá
1. Trình bày các giai đoạn phát triển trong tế bào vật chủ củ a virus sao chép ngược (HIV)
và các vị trí có thể tác động của thuốc.
2. So sánh cơ chế tác động và độc tính của zidovudin, nevirapin và indinavir.