Bài giảng Chẩn đoán và điều trị đột quỵ não - Mai Duy Tôn

ng tự nhiên của động mạch não
• Các dấu hiệu sớm của nhồi máu
1: Lev MH, Farkas J, Gemmete JJ, et al(1999), “ Acute stroke: improved nonenhanced CT detection benefits of
soft-copy interpretation by using variable window width and center level settings”, Radiology ,213,pp.150–5.
Chụp CLVT sọ não không cản quang
Dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên của động mạch não
Dấu hiệu “hyperdense sign” động 
mạch não giữa phải
Có độ nhậy 5-50% tùy nghiên cứu1 , nhƣng độ đặc hiệu cao
1.von Kummer R, Holle R, Grzyska U, et al(1996), “Inter-observer agreement in assessing early CT signs of 
middle cerebral artery infarction”,AJNR Am J Neuroradiol,17,pp.1743–8.
Dấu hiệu “dot sign”
(Tắc MCA ở 
rãnh Sylvian)
Chụp CLVT sọ não không cản quang
• Dấu hiệu sớm của nhồi máu
não:
– Giảm tỷ trọng nhân bèo
– Xóa các rãnh cuộn não thùy đảo
– Mất phân biệt chất xám-trắng
– Xóa các rãnh cuộn não
• Tổn thƣơng thấy trên CLVT
→ không hồi phục
Xóa các rãnh cuộn não thùy đảo, 
giảm tỷ trọng nhân bèo, mất phân biệt 
chất trắng-xám
Thomas Kucinski(2005), “Unenhanced CT and Acute Stroke Physiology”, Neuroimag Clin N Am 15 pp.397 – 407
Mất dải băng thùy đảoXóa các rãnh cuộn não
Các dấu hiệu sớm trên CLVT của tắc MCA 
trái
Hình 1: Dấu hiệu hyperdense của tắc MCA trái(mũi tên vàng)
Hình 2: Giảm tỷ trọng hạch nền trái (mũi tên đỏ), phù vỏ não (mũi tên xanh)
Hình 3: Dấu hiệu dot sign ở rãnh sylvian trái (mũi tên vàng)
Hinh 1 Hình 2 Hình 3
Keith W Muir et al(2006), “Imaging of acute stroke”, Lancet Neurol , 5, pp.755–68
Điểm ASPECTS trong tắc MCA
• 1 điểm ≈ không có bất thƣờng (phù
não hoặc ↓ đậm độ nhu mô não)
• 10 điểm: bình thƣờng, 0 điểm: tất
cả khu vực MCA
• ASPECTS < 3 → Tắc MCA ác tính
• ASPECTS ≥ 3 → tiêu sợi huyết có
lợi
Andrew M. Demchuk, Shelagh B. Coutts (2005), “Alberta Stroke Program Early CT Score in Acute Stroke 
Triage”, Neuroimag Clin N Am 15 ,pp. 409 – 419
10 khu vực ASPECTS (M1-M6, I =
insula, IC = internal capsule, L =
lenticular, và C = caudate)
Chụp cộng hƣởng từ sọ não
• Gồm các xung sau
• Các xung T1W, T2W, FLAIR hầu hết
bình thƣờng trong những giờ đầu
• FLAIR: phân biệt các bệnh lý khác,
cả chảy máu não, màng não
• T2 loại trừ chảy máu não
• Diffusion/ADC: Vùng nhồi máu
• Perfusion: Vùng nguy cơ
• TOF: xác định vị trí tắc mạch
Độ nhậy Độ đặc hiệu
CLVT 26% 98%
MRI 83% 97%
Xung khuếch tán (Diffusion)/ADC
• Độ nhậy > 90% trong 1 giờ đầu
• Chỉ âm tính giả khi tổn thƣơng 
quá nhỏ hoặc ở hố sau
Hình ảnh nhồi máu não tối cấp
―Giảm tín hiệu trên bản đồ ADC (A)
―Tăng tín hiệu trên Diffusion (B)
Nhồi máu não cấp
T1W FLAIR
DWI ADC 
map
MRI tƣới máu não
• Hình ảnh vùng não bị tổn thƣơng trên
DWI (trái) và vùng giảm tƣới máu
trên PWI (phải)
• Sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết: vùng
nhu mô não tổn thƣơng và vùng giảm
tƣới máu giảm rõ rệt
ĐÁNH GIÁ MẠCH NÃO
Đánh giá mạch não
• Chụp CLVT mạch não
• Xác định đƣợc vị trí tắc mạch
não
• Thƣờng mạch lớn:
– Động mạch cảnh trong
– Động mạch MCA M1, M2
– Động mạch não trƣớc
– Động mạch não sau Huyết khối động mạch não giữa
Đánh giá mạch não
• Chụp MRI mạch não
Hình ảnh mạch não trên MRI
―Mạch não bình thƣờng (phải)
―Tắc MCA trái đoạn M1 (trái)
MRA Siêu âm
Độ nhậy 98% 96%
Độ đặc hiệu 100% 100%
MRA kết hợp Siêu âm Doppler
mạch ≈ chụp mạch DSA
ĐÁNH GIÁ TƢỚI MÁU NÃO
Vùng tranh tối tranh sáng
• Vùng “tranh tối tranh sáng” đƣợc định nghĩa đầu tiên bởi Astrup1 là vùng
bị giảm tƣới máu, bị tổn hại về chức năng, nhƣng tế bào vẫn còn khả năng
tồn tại
• Vùng nhu mô não có CBF < 20ml/100g/phút
• ứng dụng rất quan trọng trong điều trị thuốc tiêu sợi huyết sau 3 giờ kể từ
khi khởi phát đột quỵ
• Các phƣơng pháp đánh giá: CLVT tƣới máu não , MRI tƣới máu não, chụp
X quang phát xạ positron, chụp CLVT phát xạ photon đơn
Vùng tranh tối tranh sáng trên MRI
Louis R Caplan(2009), “Caplan’stroke”, fourth edition, Saunders elsevier, pp.113
Đánh giá tƣới máu não
1.Chụp CLVT tƣới máu não
• Các thông số đánh giá:
– CBF: lƣu lƣợng máu não
– CBV: thể tích máu não
– MTT: thời gian vận
chuyển trung bình
Vùng nhồi
máu trung
tâm
Vùng tranh tối
tranh sáng
CBF 2,5ml/100g
CBV - Giảm dƣới 66% so
với bên đối diện
MTT - Tăng trên 145% so
với bên đối diện
Chụp CLVT tƣới máu não
Vùng nhồi máu (mũi tên nhỏ) có màu tím trên CBF và CBV (B,C), có
màu đen trên TTP(A). Vùng ngoại biên (vùng giảm tƣới máu-mũi tên
dài) có màu vàng trên MTT (A), có màu xanh nhạt trên CBF
Chụp MRI tƣới máu não
• Vùng nhồi máu thực sự (không hồi phục): Tăng tín hiệu trên
Diffusion và giảm tín hiệu trên ADC
• Vùng nguy cơ nhồi máu Bình thƣờng trên Diffusion và giảm
tƣới máu trên Perfusion  bất tƣơng xứng PW/DW
Nhồi máu não trong vùng cấp máu của MCA phải nhánh nông và
nhánh sâu (tăng tín hiệu trên Diffusion (A), vùng bất thƣờng tƣới
máu rộng trên Perfusion (B). Vùng bất tƣơng xứng rộng
Tổn thƣơng DWI/PWI
A.Diffusion weighted image (DWI)
B.Tổn thƣơng bất thƣờng DWI 
(mầu đỏ) và tổn thƣơng giảm tƣới 
máu (mầu xanh) 
Toshiyasu Ogata(2011), “A Topographic Study of the Evolution of the MR DWI/PWI :Mismatch Pattern and Its 
Clinical Impact”, Stroke, 42,pp.1596-1601
3ĐIỀU TRỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Xử trí chung tai biến mạch máu não
• Xử trí chung
– Đảm bảo đƣờng thở và thông khí
– Tƣ thế nằm nghiêng an toàn
– Đặt canuyn miệng, hút đờm dãi
– Đặt nội khí quản: ứ đọng, điểm Glasgow < 8 điểm
• Xử trí theo loại tai biến mạch não
Điều trị tăng huyết áp
– 80% bệnh nhân đột quỵ có tăng HA
– Thƣờng giảm dần trong 24-48 giờ kể từ khi bị đột quỵ
– Hầu hết THA là do đáp ứng sinh lý với tổn thƣơng não ±
TAH có từ trƣớc
– Tăng HA phản ứng: cầu bàng quang, đau, giảm oxy, tăng áp 
lựuc nội sọ
Điều trị tăng huyết áp
– Hầu hết Bn giảm HA xẫy ra trong vòng những giờ đầu sau 
đột quỵ và không cần điều trị gì đặc hiệu
– HA sẽ giảm tự nhiên khi BN ở trong phòng yên tĩnh, nghĩ 
ngơi, bàng quang rỗng, đau đƣợc kiểm soát, điều trị tăng 
ALNS có thể giảm HA
Điều trị tăng huyết áp trong nhồi máu não
• Theo khuyến cáo AHA:
– Chỉ nên hạ HA ≈ 20% khi HA tâm trƣơng > 140mmHg 
hoặc HA tâm thu > 220mmHg
– Nếu điều trị tiêu sợi huyết: duy trì HA < 180/110mmHg
Giảm hoặc hạn chế tiến triễn thể tích máu tụ
̵ 35-40% khối máu tụ to ra trong 3-6 giờ khởi phát
̵ Tăng thể tích máu tụ → tăng tàn phế và tử vong
̵ Phù não quanh khối máu tụ thƣờng trong vòng 48 giờ đầu
̵ Biện pháp quan trọng nhất để giảm tăng thể tích máu tụ là
làm giảm huyết áp động mạch
̵ Đích HA 140-150 mmHg (theo Guideline của AHA/ASA
2010)
Caplan’Stroke(2009), “Treatment”, pp.189
Điều trị THA trong xuất huyết dƣới nhện
• Dùng Nimodipine để ngăn ngừa co thắt mạch
• Nhƣng, Nimodipine làm hạ HA
• Dùng liều ngắt quảng tùy theo HA
– HA tâm thu > 140: 60mg mỗi 6 giờ
– HA tâm thu 120-140: 30mg mỗi 6 giờ
– HA tâm thu < 120: không dùng
ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU 
NÃO GIAI ĐOẠN CẤP
Cơ sở điều trị thuốc tiêu sợi huyết
Kết quả nghiên cứu NINDS pha 1 và 2
Cơ sở điều trị thuốc tiêu sợi huyết
Liều thuốc tiêu huyết khối?
• Châu Âu và Mỹ: liều 0,9 mg/kg, bolus 10%
• Nhật bản và một số nước châu Á: Liều 0,6 mg/kg, bolus 15%
Liều dùng cho người châu Á?
• Nghiên cứu ENCHANTED
– So sánh liều 0,6 mg/kg vs 0,9 mg/kg
– Kiểm soát Huyết áp 140-150 mmHg vs < 180 mmHg
– Dự kiến kết thúc 2017
– Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 3300
ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG VÀ CHỐNG NGƢNG TẬP 
TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO
– Bn không có điều kiện kinh tế: Dùng Aspirin có hiệu quả hơn
– Bệnh nhân dị ứng Aspirin  dùng Plavix
– Liều Aspirin: 100-300mg/ngày uống
– Không nên kết hợp Aspirin và Plavix để điều trị dự phòng
– Chỉ kết hợp Plavix + Aspirin ở nhóm Bn NMN có bệnh lý
mạch vành kèm theo
– Chỉ dùng Heparin TLPT thấp trong dự phòng tắc tĩnh mạch sâu
HƯỚNG DẪN CỦA ACC/AHA/ESC ĐỐI VỚI LIỆU PHÁP 
KHÁNG ĐÔNG TRONG RN
ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; ESC = European Society of Cardiology; 
INR = International normalized ratio; LVEF = left ventricular ejection fraction; TIA = transient ischaemic attack.
Fuster V, et al. Circulation 2006;114:e257–354.
*Choice of agent should be based on consideration of bleeding risk, ability to sustain chronic anticoagulation safely and patient
preference; †If mechanical valve, target INR >2.5.
Loại nguy cơ
Thang điểm 
CHADS2
Liệu pháp khuyến cáo
Không yếu tố nguy cơ 0 Aspirin 81–325 mg hàng ngày
Một yếu tố nguy cơ trung
bình
1
Aspirin 81–325 mg hàng ngày
hoặc
warfarin (INR 2.0–3.0, target 2.5)*
Bất kỳ yếu tố nguy cơ cao 
hoặc 2 yếu tố nguy cơ 
trung bình
2 Warfarin (INR 2.0–3.0, target 2.5)†
Yếu tố nguy cơ thấp/ ít
giá trị
Yếu tố nguy cơ trung 
bình
Yếu tố nguy cơ cao
Nữ giới
Tuổi 65–74
Bệnh mạch vành 
Nhiễm độc giáp
Tuổi 75 
Tăng huyết áp
Suy tim
LVEF 35%
Đái tháo đường
Tiền sử đột quị, thiếu máu
não thoáng qua (TIA) 
hoặc thuyên tắc
Hẹp van hai lá
Van tim nhân tạo*
Điều trị chảy máu dƣới nhện
• Các phƣơng pháp can thiệp nội mạch và phẫu thuật
̵ Phẫu thuật kep túi phình và can thiệp nội mạch đặt coil nên
thực hiện càng sớm càng tốt
̵ Phẫu thuật kẹp túi phình nên thực hiện ở Bn có kèm chảy
máu nhu mô não lớn (> 50ml), và các túi phình ĐM não giữa
̵ Đặt coil nên thực hiện ở bệnh nhân cao tuổi (> 70), lâm sàng
nặng (điểm WFNS: IV/V), và các túi phình ở đỉnh động
mạch thân nền
Guidelines for the Management of Aneurysmal
Subarachnoid Hemorrhage. Stroke, 2012;43:1711-1737.
Điều trị chảy máu dƣới nhện
• Xử trí co thắt mạch não
• Xử trí giãn não thất
• Xử trí co giật liên quan đến chảy máu dƣới nhện
Guidelines for the Management of Aneurysmal
Subarachnoid Hemorrhage. Stroke, 2012;43:1711-1737.
Điều trị dự phòng cấp hai đối với tai biến 
mach não
• Đối với nhồi máu não: Aspegic hoặc Sintrom
• Dự phòng cấp hai chung cho tất cả các loại đột quỵ não
– Kiểm soát huyết áp: theo JNC VII
– Kiểm soát đƣờng máu
– Kiểm soát mỡ máu
– Kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác
XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN
Các thuốc hỗ trợ tế bào não