Bài giảng Chẩn đoán hen phế quản - Dương Nguyễn Hồng Trang

CHẨN ĐOÁN 
HEN PHẾ QUẢN 
Thời gian: 60 phút 
GV: BS. Dương Nguyễn Hồng Trang 
MỤC TIÊU 
CHẨN ĐOÁN 
XÁC ĐỊNH 
CƠN HEN 
KIỂM SOÁT 
MỨC ĐỘ 
YẾU TỐ THÚC ĐẨY 
BIẾN CHỨNG CẤP 
ĐỊNH NGHĨA 
 
 
 
GINA 2015, 2016 
Bệnh có yếu tố di truyền 
Viêm mạn tính của phế quản 
Lâm sàng: khò khè, khó thở, nặng ngực, ho. 
Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian 
Tắc nghẽn thở ra của đường dẫn khí. 
TẦN SUẤT 
• Khoảng 18% dân số (người trưởng thành) 
• Khoảng 20 - 30 % trẻ em mắc bệnh 
GINA 2016-2017, Washington Manual® of Medical Therapeutics, The, 33rd Edition 
CƠ CHẾ BỆNH SINH 
CƠN 
HEN 
VIÊM 
MẠN 
MẪN 
CẢM CO 
THẮT 
PQ 
YẾU TỐ 
THÚC 
ĐẨY 
CƠ CHẾ BỆNH SINH 
Harrison's Principle of Internal Medicine 18th ed 
CƠ CHẾ BỆNH SINH 
Thymus stimulated lymphopoeitin (TSLP), 
the chemokines :CCL17 and CCL22, T helper 2 (TH2) lymphocytes. 
Interleukin (IL)-25 and -33, Type 2 innate lymphoid cells (ILC2). 
CƠ CHẾ BỆNH SINH 
CƠ CHẾ BỆNH SINH 
HẬU QUẢ 
 CO THẮT PQ, XUẤT TIẾT TĂNG TIẾT NHÀY, THAY ĐỔI CẤU TRÚC 
HÓA CHẤT TRUNG GIAN 
HISTAMIN, LEUKOTRIEN, PAF, KININ, ADENOSIN,ENDOTHELIN, NITRIC OXID, CYTOKIN, CHEMOKIN 
CÁC TẾ BÀO VIÊM - TẾ BÀO CẤU TRÚC 
TẾ BÀO MAST, TIỂU CẦU, EOSINOPHIL, NEUTROPHIL 
BASOPHIL 
TB BIỂU MÔ, TB CƠ TRƠN, TB NỘI MẠC 
NGUYÊN BÀO SỢI, NGUYÊN BÀO THẦN KINH 
CƠ CHẾ BỆNH SINH 
Asthma, Harrison's Principle of Internal Medicine 19th 
DỊ NGUYÊN 
NHIỂM TRÙNG 
Ô NHIỂM MÔI TRƯỜNG 
VIÊM MẠN TÍNH PQ 
DO TĂNG 
EOSINOPHIL 
 ĐƯỜNG DẪN KHÍ 
 MẪN CẢM 
TRIỆU CHỨNG 
HO, KHÒ KHÈ 
NẶNG NGỰC 
KHÓ THỞ 
YẾU TỐ THÚC ĐẨY 
DỊ NGUYÊN 
GẮNG SỨC, LẠNH 
SO2, BỤI 
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 
HEN 
GIA 
ĐÌNH 
CƠN 
HEN 
CÂN 
LÂM 
SÀNG 
CƠ 
ĐỊA 
YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN HEN 
 CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT 
NHIỂM SIÊU VI 
THAI KỲ 
VIÊM PHẾ QUẢN- PHỔI 
CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT 
MÔI TRƯỜNG Ô NHIỂM PHẤN HOA THỜI TIẾT LẠNH 
VẬN ĐỘNG GẮNG SỨC QUÁ BUỒN QUÁ VUI 
CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT 
LÔNG SÚC VẬT 
KHÓI THUỐC LÁ 
CON MẠT TRONG CHUỒNG GIA CẦM 
LÔNG THÚ – BỤI NHÀ 
CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT 
THUỐC: GIẢM ĐAU – KHÁNG SINH 
 KHÁNG VIÊM 
NƯỚC HOA- HÓA CHẤT CÓ MÙI 
THỨC ĂN – HẢI SẢN KHÓI NHANG 
PHỤC 
HỒI SAU 
CƠN 
TRIỆU 
CHỨNG 
BÁO 
TRƯỚC 
DIỄN TIẾN CƠN HEN 
CƠN KHÓ THỞ DẠNG HEN 
Giai đoạn trước khi khó thở: 
 Triệu chứng báo trước: 
 Ngứa da, nổi mẩn da, ngứa mũi-mắt-họng 
 Chảy nước mũi, nước mắt, ho khan 
 Có thể không có giai đoạn này 
Xãy ra sau khi tiếp xúc với yếu tố gây kích thích phế quản (dị ứng) 
 Giai đoạn khó thở (lên cơn hen): phải ngưng làm việc/ thức giấc 
 Khò khè, khó thở, nặng ngực 
 Nếu cơn nặng: tím, ngưng thở, có thể tử vong (cơn ác tính) 
Giai đoạn hồi phục (sau cơn): có thể hoàn toàn bình thường 
YẾU TỐ DI TRUYỀN 
 Di truyền đa gen 
 Gia đình có người đã được chẩn đoán 
 Tình trạng dị ứng, chàm mạn 
CẬN LÂM SÀNG 
• Chức năng hô hấp 
• XQ phổi thẳng 
• Khí máu động mạch: ± PaO2 giảm, ± PaCO2 tăng 
• Xét nghiệm máu: 
 Nhiểm trùng hô hấp: neutrophil tăng 
 Định lượng eosinophil 
• Xét nghiệm đàm: cấy-KSĐ, định lượng eosinophil 
• Test da: tìm dị ứng nguyên 
CHỨC NĂNG HÔ HẤP 
Asthma, Harrison's Principle of Internal Medicine 19th 
CHỨC NĂNG HÔ HẤP 
CHỨC NĂNG HÔ HẤP 
CHỨC NĂNG HÔ HẤP 
CHỨC NĂNG HÔ HẤP 
• FEV1, PEF < 80% 
• FEV1/FVC > 0.7 (> LLN) 
• Đáp ứng dãn phế quản: 
 FEV1, VC, FVC tăng 12% và 200 ml sau 
sử dụng dãn phế quản tác dụng ngắn 
(salbutamol, fenoterol, ipratropium bromide) 
CHỨC NĂNG HÔ HẤP 
GINA 2015 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HEN 
TRIỆU CHỨNG ĐIỂN HÌNH CỦA HEN 
CÓ 
KHÔNG 
TIỀN CĂN, KHÁM THỰC THỂ 
 GỢI Ý HEN 
CHỨC NĂNG HÔ HẤP /PEF 
PHỤC HỒI VỚI TEST DÃN PQ 
TIỀN CĂN, KHÁM , CLS 
TÌM NGUYÊN NHÂN KHÁC 
ĐIỀU TRỊ HEN 
ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN KHÁC 
LÂM SÀNG NẶNG 
KHÔNG GỢI Ý NN KHÁC 
ICS + SABA 
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG 
TEST CĐ HEN 
LÀM LẠI 
CNHH CĐ HEN 
ĐT NN PHÙ HỢP 
GINA 2015 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
<40 TUỔI 
DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ 
DÃN PHẾ QUẢN 
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG DÂY THANH 
XƠ NANG 
BỆNH TIM BẨM SINH 
VIÊM MẠN TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN 
ĐỘT NGỘT KHÓ THỞ 
HO KHẠC ĐÀM NHIỀU, THƯỜNG XUYÊN NT HH DƯỚI 
KHÓ THỞ, TIẾNG RÍT THÌ HÍT VÀO 
HO NHIỀU ĐÀM 
CÓ ÂM THỔI Ở TIM 
SỔ MŨI, NGHẸT MŨI, ĐAU RÁT HỌNG 
>40 TUỔI 
DÃN PHẾ QUẢN 
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG DÂY THANH 
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 
SUY TIM 
SỬ DỤNG THUỐC GÂY HO 
BỆNH NHU MÔ PHỔI 
THUYÊN TẮC ĐM PHỔI 
TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ TRUNG TÂM 
HO KHẠC ĐÀM NHIỀU, THƯỜNG XUYÊN NT HH DƯỚI 
KHÓ THỞ, TIẾNG RÍT THÌ HÍT VÀO 
HO, KHẠC ĐÀM, KHÓ THỞ 
KHÓ THỞ KHI GẮNG SỨC, KHÓ THỞ VỀ ĐÊM 
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN 
KHÓ THỞ KHI GẮNG SỨC, HO KHAN, NGÓN TAY DÙI 
TRỐNG 
BỆNH NHÂN ĐỘT NGỘT KHÓ THỞ, ĐAU NGỰC 
KHÓ THỞ, KHÔNG ĐÁP ỨNG THUỐC DÃN PHẾ QUẢN 
TRONG CƠN HEN 
 CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ CƠN HEN 
 CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG CẤP 
MỨC ĐỘ CƠN HEN 
BIẾN CHỨNG CẤP 
 Suy hô hấp cấp 
 Tràn khí màng phổi 
 Tràn khí trung thất 
SUY HÔ HẤP CẤP 
 Cơn hen nặng – ác tính 
 Giảm oxy, tăng CO2 hoặc cả hai 
 Biểu hiện: 
 Rối loạn tri giác 
 Tím 
 pH 45mmHg 
 PaO2 <60mmHg 
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 
(TKMP TỰ PHÁT THỨ PHÁT) 
CHẨN ĐOÁN: 
- ĐAU NGỰC 
- ÂM PHẾ BÀO MẤT 
- SUY HÔ HẤP GIẢM OXY 
- TĂNG CO 2 NẾU CƠN HEN NẶNG 
- KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ 
- CHỤP X – QUANG PHỔI 
XỬ TRÍ: 
- OXY 
- DẪN LƯU KHÍ MÀNG PHỔI 
- ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN (DÃN PQ, 
CORTICOSTEROID) 
KHOẢNG SÁNG VÔ MẠCH 
YẾU TỐ THÚC ĐẨY CƠN HEN 
 Nhiểm trùng 
 Siêu vi 
 Vi trùng: viêm phế quản cấp, viêm phổi 
 Dị ứng 
CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT 
• Tiếp xúc với khói thuốc lá hoặc khói tạo ra bởi củi đốt. 
• Hít phải không khí ô nhiễm. 
• Hít phải những tác nhân kích thích đường hô hấp như nước hoa hoặc 
chất tẩy rửa. 
• Tiếp xúc với những chất kích thích đường hô hấp tại nơi làm việc. 
• Hít phải những chất gây dị ứng như mọt, bụi nhà hoặc lông súc vật. 
• Nhiễm trùng hô hấp:cảm cúm, viêm xoang hoặc viêm phế quản-phổi 
• Thời tiết lạnh, khô. 
• Cảm xúc hưng phấn hoặc stress. 
• Vận động quá nhiều. 
• Trào ngược dịch dạ dày (trào ngược dạ dày thực quản) 
• Sulphit: một chất phụ gia của một số loại thức ăn và rượu. 
• Ở một số phụ nữ, triệu chứng hen liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt. 
ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH 
ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN 
HEN TẮC NGHẼN CỐ ĐỊNH 
ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN 
GINA 2016, 2017 
ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ NGUY CƠ 
 CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ XÃY RA CƠN HEN 
 DÙ ĐƯỢC KIỂM SOÁT HOÀN TOÀN 
• Sử dụng SABA liều cao (nếu >200 nhát xịt trong tháng) 
• FEV1 < 60% giá trị tiên đoán 
• Đang tiếp xúc: thuốc lá, dị nguyên 
• Bệnh đồng mắc: béo phì, viêm mũi xoang 
• Thai kì, tăng eosinophil trong đàm và máu. 
• Đã từng nằm khoa hồi sức cấp cứu 
• ≥ 1 cơn hen nặng trong 12 tháng qua. 
HEN TẮC NGHẼN CỐ ĐỊNH 
Tiếp xúc thuốc lá, khí độc hại 
Có ho khạc đàm kéo dài 
Tăng eosinophil trong đàm và máu 
Không đủ liều ICS 
FEV1 giảm ngay từ đầu 
Không đáp ứng thuốc dãn phế quản 
FEV1/FVC <0.7 
HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP HEN - BPTNMT 
TRIỆU CHỨNG HEN BPTNMT 
TUỔI KHỞI PHÁT 40 tuổi 
TRIỆU CHỨNG - Thay đổi trong ngày 
- Thường khó thở về đêm và sáng 
sớm 
- Khởi phát sau gắng sức, 
 sau khi tiếp xúc dị nguyên 
- Tồn tại dai dẳng mặc dù điều trị 
- Ho khạc đàm, khó thở kéo dài không 
liên quan yếu tố khởi phát 
CHỨC NĂNG HÔ HẤP - Giới hạn luồng khí thở ra thay đổi, 
có thể bình thường 
- Giới hạn luồng khí thở ra hằng định: 
 FEV1/FVC <0.7 
TIỀN CĂN BẢN THÂN 
VÀ GIA ĐÌNH 
- Đã được chẩn đoán 
- Có tình trạng dị ứng (viêm mũi dị 
ứng, chàm) 
- Đã được chẩn đoán:BPTNMT, VPQM, 
khí phế thủng 
- Tiếp xúc thuốc lá, khí độc 
TIẾN TRIỂN - Triệu chứng không nặng lên theo 
thời gian 
- Triệu chứng thay đổi theo mùa 
- Đáp ứng nhanh với dãn phế quản, 
lâu dài với ICS 
- Triệu chứng nặng dần theo thời gian 
- Đáp ứng hạn chế với SABA 
X - QUANG - Có thể bình thường - Ứ khí phế nang 
GINA 2015 Nghĩ đến khi bệnh nhân có đồng thời ≥3 nhóm triệu chứng của 2 bệnh 
PHÂN BIỆT HEN – BPTNMT TRÊN CLS 
CẬN LÂM SÀNG HEN BPTNMT 
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG 
PHỔI 
- DLCO 
- KMĐM 
- AHR 
(Tăng đáp ứng đường thở) 
- Bình thường hoặc tăng nhẹ 
- Bình thường giữa những cơn hen 
cấp 
Nếu tăng đáp ứng đường thở gợi ý hen 
- Giảm 
- Giữa những đợt cấp thường biểu 
hiện bất thường 
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 
CHỤP CT SCANNER 
NGỰC 
Bình thường, có thể dày thành phế quản, 
ứ khí trong cơn hen 
Hình ảnh khí phế thủng, dày thành phế 
quản 
CÁC DẤU ẤN VIÊM 
 - TEST DA 
Có thể khởi phát cơn hen nhưng không 
cần thiết trong chẩn đoán 
Không có vai trò trong chẩn đoán 
- FENO >50 ppb ở bệnh nhân không thuốc lá gợi 
ý viêm đường hô hấp tăng eosinophil 
Bình thường 
Thấp ở bệnh nhân hút thuốc lá 
EOSINOPHIL MÁU TĂNG Gợi ý chẩn đoán hen Có thể tăng trong đợt cấp 
PHÂN TÍCH TB VIÊM 
TRONG ĐÀM 
Không được áp dụng phổ biến trong 
chẩn đoán phân biệt 
CÁC TỪ VIẾT TẮT 
SABA: SHORT ACTING BETA 2 AGONIST 
LABA: LONG ACTING BETA 2 AGONIST 
ICS: INHALED CORTICOSTEROID 
GINA: GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
• Asthma, The Washington Manual of Medical Therapeutics 32nd 
Edition, 2007 
• Asthma, Harrison's Principle of Internal Medicine 18th ed, chapter 
254, 2012. 
• Disturbances of Respiratory function,Harrison's Principle of Internal 
Medicine 18th ed,chapter 252,2012 
• Asthma, Fishman's Pulmonary Disease and Disorders, 2008, p.773- 
815. 
• Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global 
Initiative for Asthma (GINA ) 2009,2011, 2014, 2015