Bài giảng Chăm sóc vết thương - Hoàng Lan Vân

CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG 
Th s. Hoàng lan vân 
Khoa điều dưỡng 
Trường đại học y hà nội 
Mục tiêu bài học 
Trình bày phân loại vết thương theo kiểu lành vết thương 
Trình bày được các giai đoạn của quá trình lành vết thương 
Trình bày được các giai đoạn của loét tì đè 
Trình bày được các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương 
Trình bày được mục đích và nguyên tắc của thay băng và cắt chỉ vết thương 
Áp dụng khung chăm sóc điều dưỡng vào phân tích tình huống chăm sóc vết thương và đưa ra kế hoạch chăm sóc phù hợp 
da 
Là cơ quan lớn nhất của cơ thể, chiếm 15% trọng lượng cơ thể 
Chức năng của da bao gồm: 
Bảo vệ cơ thể khỏi tác nhân bên ngoài 
Thực hiện chức năng miễn dịch 
Điều hòa nhiệt độ và dịch của cơ thể 
Phương tiện tổng hợp vitamin (chuyển hóa) 
Cơ quan thụ cảm của hệ thống thần kinh trung ương 
Cấu tạo của da 
Lớp biểu bì (thượng bì) 
Lớp bì (trung bì) 
Lớp mô dưới da (hạ bì) 
Tổn thương da 
Là thuật ngữ dùng chung cho những bất thường ở mô da 
Gây ra bởi bệnh tật hoặc chấn thương 
Nhận định tổn thương da: 
Da đổi màu 
Nốt mẩn đỏ 
Nốt u cục 
Vết p hồng giộp 
Vết bỏng 
Mụn mủ 
Vết sung đỏ 
Vết trợt da 
Vết nứt da 
Phân loại vết thương 
Theo thời gian có vết thương: vết thương cấp tính và mạn tính 
Theo tính chất của vết thương : màu sắc vết thương 
Phân loại kiểu lành vết thương 
Liền sẹo cấp 1 
Liền sẹo cấp 2 
Liền sẹo cấp 3 
Quá trình lành vết thương 
Giai đoạn cầm máu 
Giai đoạn viêm 
Làm sạch vết thương và tạo tế bào hạt 
Giai đoạn tăng sinh 
Tái tạo mạch máu và biểu mô 
Giai đoạn trưởng thành 
Tái tạo collagen và co vết thương 
Biến chứng trong quá trình lành vết thương 
Chảy máu và mất dịch kẽ 
Nhiễm trùng 
Nứt, bục vết thương  sự tách rời bờ của mép vết thương 
Sự thoát vị  vết thương toác đủ rộng và sâu làm các tạng bên trong lòi ra ngoài 
Lỗ rò  đường dẫn bất thường giữa hai tạng hoặc giữa tạng và bề mặt da 
loét do tì đè 
Loét tì đè có mô hoại tử 
Loét tì đè là thuật ngữ chỉ sự mất toàn vẹn da liên quan đến việc da bị chịu một áp lực liên tục và lâu dài 
PHÂN LOẠI LOÉT TÌ ĐÈ 
Loét giai đoạn 1: vùng da đỏ lên 
Loét giai đoạn 2: vùng da bị trợt hoặc phồng giộp 
Loét giai đoạn 3: vùng da loét sâu lộ lớp mỡ dưới da 
Loét giai đoạn 4: vùng da loét sâu lộ cơ xương 
PHÂN LOẠI LOÉT TÌ ĐÈ 
Loét không xác định độ sâu: 
1/ V ết loét có mảng mục hoặc vảy che phủ 
2/ Vết loét nghi ngờ có tổn thương mô sâu 
Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương 
Tuổi: trẻ em vs người già 
Bệnh tật: Béo phì, đái tháo đường, ung thư 
Stress do chấn thương, đau, bệnh cấp tính hay mạn tính 
Thuốc, liệu pháp điều trị: chất chống đông máu, thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị, xạ trị 
Tính chất vết thương: vết mổ vs vết thương tai nạn; hình dạng vết thương, tình trạng tang áp lực vết thương. 
yếu tố ảnh hưởng 
Tình trạng dinh dưỡng 
Tuần hoàn và oxy hóa của cơ thể 
Tình trạng nhiễm trùng của vết thương 
Môi trường bên ngoài: bàn tay người chăm sóc vết thương, kĩ thuật thay băng, vệ sinh cá nhân, môi trường bệnh viện 
Chăm sóc vết thương 
Đánh giá – nhận định 
Lập kế hoạch 
Thực hiện 
Chăm sóc vết thương – Đánh giá 
Dữ liệu chủ quan: hỏi người bệnh/ gia đình 
 Nguyên nhân của vết thương? 
 Vết thương có từ bao giờ? Vị trí? Kích thước? 
 Vết thương có lan rộng ra/ thay đổi như thế nào? 
 Các triệu chứng khác kèm theo như đau, ngứa? 
 Có giảm cảm giác ở bất kì đâu? 
 Có nhạy cảm với nóng hoặc lạnh? 
 Có hạn chế vận động? Chấn thương? Liệt? 
Chăm sóc vết thương – ĐÁNH GIÁ 
Dữ liệu khách quan: thăm khám, đánh giá 
Dấu hiệu sinh tồn và các vấn đề kèm theo 
Loại vết thương (cấp tính vs mạn tính, loét tì đè?....) 
Vị trí vết thương 
Diện tích vết thương 
Mức độ sâu của vết thương, có đường hầm, ngõ ngách? 
Chăm sóc vết thương – ĐÁNH GIÁ 
Màu sắc vết thương 
Bờ của vết thương 
Vùng da xung quanh vết thương 
Chăm sóc vết thương – ĐÁNH GIÁ 
Dịch vết thương 
Dịch huyết tương 
Dịch có mủ: đặc và có màu 
Dịch huyết tương lẫn máu: đỏ hồng, trong 
Dịch máu: đỏ tươi 
Chăm sóc vết thương – ĐÁNH GIÁ 
Đánh giá những yếu tố nguy cơ 
Tình trạng dinh dưỡng 
Tổn thương da: nứt, rách da 
Giảm cảm giác 
Hạn chế vận động 
Tự chủ đại tiểu tiện 
Tình trạng da ẩm ướt 
Tuổi 
Bệnh kèm theo 
Chăm sóc vết thương – lập kế hoạch 
Lựa chọn can thiệp điều dưỡng phù hợp dựa trên đánh giá : 
Thay băng rửa vết thương 
Vệ sinh da 
Thay đổi tư thế 
Đảm bảo dinh dưỡng 
Giáo dục người bệnh và gia đình 
Lựa chọn thời gian thực hiện can thiệp 
Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆNThay băng vết thương 
Mục đích: 
Để làm sạch, thấm hút dịch, cắt lọc những tổ chức hoại tử của vết thương 
Để p hòng ngừa nhiễm khuẩn giúp cho vết thương chóng lành 
Để nhận định, đánh giá tình trạng của vết thương . 
Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆNThay băng vết thương 
Nguyên tắc thay băng 
Vô khuẩn triệt để dụng cụ, vật liệu và tay thủ thuật viên 
Khi thay băng, phải thay vết thương sạch trước, vết thương bẩn sau 
Sát khuẩn vết thương sạch sẽ từ vùng sạch đến vùng bẩn 
Đủ bông gạc thấm hút dịch trong vòng 24h 
Nhẹ nhàng, nhanh chóng, không làm tổn thương thêm các tổ chức, rút ngắn thời gian đau đớn cho người bệnh 
Che kín vết thương để ngăn ngừa nhiễm khuẩn 
Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆNThay băng vết thương 
Thực hiện thay băng: 
Tần suất thay băng: theo quy định của bệnh viện, khoa phòng hoặc khi cần thiết 
Giải thích và giảm đau cho người bệnh 
Dung dịch rửa vết thương: betadin 1/1000, oxy già, eau dakin, nước muối đẳng trương 
Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆNThay băng vết thương 
Rửa vết thương 
Với vết thương nhiễm khuẩn, phức tạp: 
Cắt lọc tổ chức hoại tử, mảng mục 
Rửa sạch mủ 
Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆNThay băng vết thương 
Lựa chọn loại băng phù hợp: 
Gạc 
Băng gạc tổng hợp 
Băng Hydrocolloid 
Hydrogel 
Polyurethane foams 
Băng alginate 
Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆNvết thương có dẫn lưu 
Cần biết dẫn lưu được đặt vào vị trí nào, mục đích của dẫn lưu 
Sát khuẩn xung quang chân ống DL theo hình xoáy ốc từ trong ra 
Sát khuẩn thân ống DL tính từ chân ống lên 
Cần phải đắp gạc che kín chân ống DL 
Chú ý số lượng, màu sắc, và mùi dịch dẫn lưu 
Đổ dịch dẫu lưu khi đầy hoặc thay túi/ chai dẫn lưu 
Rút dẫn lưu cần theo chỉ định của bác sĩ phẫu thuật 
Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆN cắt chỉ vết khâu 
Mục đích: 
Tránh sẹo xấu 
Thoát lưu dịch mủ vết thương 
Chỉ định: 
Vết khâu liền tốt có thể bỏ được chỉ khâu 
Vết khâu sung nề, mủ nhiều, nhiễm trùng  cắt chỉ cách quãng 
Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆNcắt chỉ vết khâu 
Nguyên tắc: 
Phải sát trùng chân chỉ trước và sau khi cắt. 
Phần chỉ phía trên không được chui xuống dưới da. 
Phải kiểm tra sự trọn vẹn của mối chỉ sau khi cắt. 
Hạn chế sự đau đớn cho người bệnh. 
Chăm sóc vết thương – Đánh giá 
Đánh giá tiến triển của vết thương 
Tiếp tục đánh giá các yếu tố nguy cơ 
Liệu các can thiệp có hiệu quả? 
Vết thương mạn tính – cần kế hoạch trong một thời gian dài 
Tình huống 
Bà Lan, 76 tuổi, sau mổ 7 ngày thay khớp háng. Vết mổ ở hông tấy đỏ và chảy dịch vàng nhạt có mùi hôi ngày thứ 4 sau mổ. Bà hạn chế di chuyển vì đau vết mổ. Hiện tại, bà vẫn thấy đau vết mổ và phàn nàn cảm thấy đau và rát ở vùng cùng cụt. Bà đại tiểu tiện tự chủ nhưng vẫn hạn chế vận động. Thăm khám thấy nhiệt độ tăng và chảy mồ hôi. Vì đau vết mổ nên tư thế thoải mái là nằm thẳng, và bà Lan từ chối thay đổi tư thế. Vùng cùng cụt xung huyết và không chuyển màu khi sờ nắn . Mép vết khâu toác một chỗ nhỏ , có dịch hôi chảy ra. Vùng da quanh vết mổ nóng và đỏ. 
Thay đổi tư thế mỗi 2 giờ, giảm đau nếu cần 
Vệ sinh da: giữ da khô, sạch, tránh cọ xát da 
Dùng kem chống ẩm cho vùng loét 3 lần một ngày 
Thay bằng vết mổ 2 lần/ ngày (hoặc khi băng thấm ướt dịch): làm sạch vết mổ, đặt băng thấm hút dịch vết mổ