Bài giảng Bệnh sốt rét

 . 
	 Quan trọng là xác định được lách to do nguyên nhân KSTSR hay nguyên nhân khác . 
	Ý nghĩa của lách to trong DTH 
3.4. THAY ĐỔI VỀ THẬN 
Gây viêm thận do độc tô ́ của KSTSR 
Nước tiểu có thê ̉ có tru ̣ niệu , albumin, HC. 
Phu ̀, tăng huyết áp . 
Sư ̣ thay đổi của thận tùy theo loại KST va ̀ mức đô ̣ nhiễm . 
P.falciparum dê ̃ gây viêm thận hơn các loài khác . 
3.5. THAY ĐỔI VỀ THẦN KINH 	 VÀ CÁC THAY ĐỔI KHÁC 
Thay đổi vê ̀ thần kinh : nhức đầu , chóng mặt  Đặc biệt trong SR ác tính do P.falciparum 
Thay đổi khác : da , niêm mạc xanh tái , nhợt nhạt . 
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 
4.1. Thể SR thông thường / SR chưa có biến chứng 
4.2. SR có biến chứng / SR ác tính . 
4.1 . Thể SR thông thường / SR chưa có biến chứng 
Thời ky ̀ ủ bệnh : thay đổi tùy theo loại Plasmodium. 
Thời ky ̀ phát bệnh : 
Cơn sốt đầu tiên thường chưa có tính chu kỳ và dấu hiệu điển hình 
Cơn sốt rét điển hình gồm 3 giai đoạn : 
Giai đoạn rét run:1/2 – 2 h. 
Giai đoạn sốt nóng : 1 h 
Giai đoạn va ̃ mô ̀ hôi . 
Tuỳ loài Plasmodium mà gây cơn sốt hàng ngày hay cách nhật . 
Nếu điều trị không tốt sẽ gây cơn tái phát gần hoặc xa . 
4.2. SR có biến chứng / SR ác tính 
4.2.1 . THỂ NÃO : Hay gặp nhất trong các thê ̉ SR ác tính . 
Rối loạn ý thức : 
Dấu hiệu kích thích màng não rất thường gặp , nhất là tre ̉ em 
Hôn mê 
Đồng tư ̉ giãn , phản xa ̣ với ánh sáng kém 
Suy hô hấp . 
Suy tuần hoàn 
Tắc mạch , tổn thương gan , thận . 
Có thê ̉ phục hồi nếu điều trị kịp thời 
Tỷ lê ̣ tư ̉ vong cao 
4.2.2. THỂ ĐÁI HUYẾT SẮC TỐ 
	Là 1 thê ̉ đặc biệt của SR có huyết tán cấp , thường do P.falciparum gây nên . 
	 Triệu chứng : 
- Đái huyết sắc tô ́ 
Thiếu máu nặng 
Sốt cao , rét run nhiều đợt 
Đau lưng dư ̃ dội 
Nôn ra mật 
Xét nghiệm : HC giảm , huyết sắc tô ́ giảm . 
THỂ ĐÁI HUYẾT SẮC TỐ 
	 Điều kiện thuận lợi xảy ra SR đái huyết sắc tô ́: 
Những người chưa có miễn dịch với sốt rét . 
Do dùng quinin . 
Những người thiếu men G6PD. 
4.2.3. Thê ̉ gia ́ lạnh : 
	 Toàn thân giá lạnh , 34-35 0 , huyết áp tụt , da xanh tái . Tiên lượng rất xấu . 
4.2.4. Thê ̉ phổi : 
	 Khó thở , tím tái , thở nhanh , đờm có bọt hồng . 
4.2.5. Thê ̉ gan mật : 
	 Vàng da , buồn nôn , nôn . 
4.2.6. Thê ̉ ta ̉ : 
	 Nôn , tiêu chảy .. 
4.2.7. Thê ̉ bụng cấp : ít gặp , khó chẩn đoán . 
4.3. SR ở phụ nữ có thai. 
Sống trong vùng có dịch SR lưu hành dễ mắc SR do giảm MD. 
Sảy thai, đẻ non, chết lưu.. 
4.4. SR bẩm sinh. 
Triệu chứng: sốt, quấy khóc, bú kém, vàng da, gan lách to. 
Chỉ xảy ra khi mẹ mang thai có tổn thương bánh rau. 
4.5. SR ở trẻ em. 
< 6 tháng: ít mắc SR. 
> 6 tháng: dễ mắc SR ác tính hơn người lớn. Tỷ lệ tử vong cao hơn người lớn 
6. MIỄN DỊCH TRONG SỐT RÉT 
6.1. Miễn dịch tự nhiên 
	 Không có miễn dịch tư ̣ nhiên đối với bệnh SR 
	1 sô ́ người có cơ địa nào đo ́ phần nào có MDTN đối với 1 Plasmodium của người : 
Người có huyết sắc tô ́ S( bệnh HC hình liềm ) 
Thiếu glycophorin A do di truyền , Hb C sẽ kháng lại phần nào với P.falciparum 
HC không có kháng nguyên bê ̀ mặt Duffy thi ̀ P.vivax không xâm nhập được . 
6.2. Miễn dịch thu được 
Trạng thái tiền miễn dịch : 
	 Gặp ở những người sống ổn định , lâu dài trong vùng SR lưu hành . 
- 	 Trạng thái miễn dịch này không ổn định . 
Miễn dịch dịch thể 
	 Có vai tro ̀ quan trọng trong việc bảo vê ̣ cơ thê ̉ chống lại KSTSR 
Tre ̉ < 6 tháng tuổi ít bị nhiễm SR 
Kháng thê ̉ chu ̉ yếu thuộc IgG va ̀ có tính đặc hiệu theo từng loài Plasmodium. 
Trong ống nghiệm , cấy P.falciparum có huyết thanh người bị SR mạn tính thấy KST bị ức chê ́ sinh sản . 
Miễn dịch qua trung gian tế bào 
- 	Có vai tro ̀ của đại thực bào , lympho bào T va ̀ lách . 
- 	 Đại thực bào được kích hoạt cao chu ̉ yếu đê ̉ thực bào các HC nhiễm KSTSR 
Đại thực bào tiết ra các yếu tô ́ hòa tan như yếu tô ́ gây hoại tư ̉ đê ̉ bất hoạt các KST. 
Nếu cắt lách dê ̃ làm SR nặng . 
7.2. CHẨN ĐOÁN 
CĐSR thông thường / SR chưa biến chứng 
CĐSR nặng có biến chứng / SRAT 
7.1. Chẩn đoán SR thông thường / SR chưa biến chứng  
7.1.1. Lâm sàng : 
-	 Cơn sốt điển hình 
Cơn sốt không điển hình 
Dấu hiệu khác : thiếu máu , lách to.. 
7.1.2. Dịch tê ̃: 
- 	 Sống ở vùng có sốt rét lưu hành 
Qua lại vùng sốt rét , có tiền sư ̉ SR trong 6 tháng gần đây hoặc lâu hơn . 
Có liên quan đến truyền máu . 
7.1.3. CHẨN ĐOÁN XÉT NGHIỆM 
	 Có gia ́ trị quyết định . 
Xét nghiệm lam máu tìm KSTSR. 
- Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán SR 
Lấy máu trong cơn sốt làm tiêu bản máu đàn , giọt đặc . 
XN lần 1 (-): phải XN lần 2,3 lấy máu khi đang sốt , soi ít nhất 100 vi trường giọt đặc mới kết luận 
3 – 6 lần (-): kết luận không có bệnh SR 
XÉT NGHIỆM LAM MÁU TÌM KSTSR 
	 Nếu kết quả XN ( + ): cần đếm sô ́ lượng KST do có gia ́ trị trong đánh gia ́ KQ điều trị va ̀ tiên lượng 
Đánh gia ́ mức đô ̣ nhiễm KST theo sô ́ dấu (+): 
(+): 1 – 10 KST/100 vi trường 
(++): 11 – 100 KST / 100 vi trường 
(+++): 1 – 10 KST/ 1 vi trường 
(++++): > 10 KST/ 1 vi trường 
XÉT NGHIỆM LAM MÁU TÌM KSTSR 
	 Xác định sô ́ lượng KST trong 1 mm 3 máu : 
	 Xác định SLKSTSR theo bạch cầu trên lam giọt đặc.Thường quy ước lấy sô ́ BC là 8000 làm chuẩn chung 
	 Sô ́ lượng KST đếm được x 8000 
 Sô ́ lượng bạch cầu đếm được 
	 Sau khi đếm 200 bạch cầu mà đếm được > 10 KST thi ̀ dừng lại đê ̉ đếm KQ. 
	 Nếu < 10 KST thi ̀ phải tiếp tục đếm cho đu ̉ 500 BC 
XÉT NGHIỆM LAM MÁU TÌM KSTSR 
Ky ̃ thuật QBC ( Quantitative Buffy Coat ) 
-	 Nguyên ly ́ : Acridin orange là loại thuốc nhuộm huỳnh quang có kha ̉ năng ngấm được vào nhân của KSTSR làm cho AND bắt màu xanh , ARN bắt màu đo ̉ cam dưới kính hiển vi huỳnh quang . 
-	 Ưu điểm : đô ̣ nhậy va ̀ đô ̣ chính xác cao . 
-	 Nhược điểm : phải có trang thiết bị chuyên dụng 
2.	 Ky ̃ thuật Parasigh – F/ Paracheck P.f 
Nguyên ly ́ : là phản ứng KN – KT. 
Ưu điểm : nhanh , đơn giản . 
Nhược điểm : 
+ Chỉ chẩn đoán được P.falciparum . 
+ Không định lượng được KST trong máu . 
3.	 Phương pháp PCR ( Polymerase Chain Reaction). 
Nguyên ly ́ : Sư ̉ dụng 1 đoạn gen mồi ( Primer) đặc hiệu đê ̉ khuyếch đại chuỗi acid nucleic của KSTSR va ̀ có thê ̉ phát hiện được . 
Đô ̣ nhậy va ̀ đô ̣ đặc hiệu rất cao . 
4. 	 Phương pháp huỳnh quang gián tiếp (IFA) va ̀ hấp phu ̣ gắn men (ELISA). 
Nguyên ly ́ : phát hiện kháng thê ̉ trong huyết thanh của bệnh nhân . 
Chỉ có gia ́ trị trong chẩn đoán dịch tê ̃ hay sàng lọc . 
7.1.4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
Cảm cúm 
Sốt xuất huyết 
Thương hàn 
Viêm đường tiết niệu  
7.2. CHẨN ĐOÁN SR NẶNG CÓ BIẾN CHỨNG/ SRAT 
Chẩn đoán xác định . 
Chẩn đoán phân biệt . 
7.2.1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SRAT 
	SRAT do P.falciparum hoặc nhiễm phối hợp trong đo ́ có P.falciparum . 
Hôn mê có kèm theo co giật 
Suy thận cấp : đái ít hoặc vô niệu 
Rối loạn nước , điện giải , rối loạn thăng bằng kiềm toan 
Vàng da , vàng mắt 
Trụy tim mạch 
Suy hô hấp cấp 
Hạ đường huyết 
Đái huyết cầu tô ́, có Hemoglobin niệu 
Xuất huyết tiêu hóa , dưới da , niêm mạc . 
Thiếu máu nặng 
Rối loạn tiêu hóa 
7.2.2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT SRAT  VỚI 1 SỐ BỆNH KHÁC 
XN tìm KSTSR (-): cần làm thêm các XN khác . 
Khai thác ky ̃ yếu tô ́ dịch tê ̃ liên quan đê ̉ tìm nguyên nhân . 
Chẩn đoán phân biệt : 
-	 Viêm não , màng não . 
Tai biến mạch máu não . 
Ngô ̣ độc rượu .. 
8. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 
	 8.1. Mục đích điều trị 
- Cắt sốt nhanh , cắt KST triệt đê ̉, tránh biến chứng va ̀ giảm tư ̉ vong . 
Làm ngừng nhanh sư ̣ lây truyền của bệnh . 
Tránh gây ra hoặc làm lan rộng sư ̣ kháng thuốc của KSTSR. 
8.2. Nguyên tắc điều trị 
Chẩn đoán va ̀ điều trị càng sớm càng tốt,ngay tư ̀ y tế cơ sơ ̉. 
Tùy loại KST,giai đoạn chu ky ̀ KSTSR chọn thuốc phu ̀ hợp . 
Phối hợp thuốc : không nên điều trị 1 loại thuốc SR mà phối hợp thuốc SR. 
Đu ̉ liều va ̀ an toàn cho người bệnh . 
Phòng ngô ̣ độc thuốc . 
Thuốc dạng viên chỉ dùng điều trị thê ̉ SR thông thường . 
Với thê ̉ nặng có biến chứng , nôn .. Phải dùng dạng tiêm . 
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 
Diệt thê ̉ tiền hồng cầu . 
Diệt thê ̉ vô giới trong hồng cầu . 
Diệt thê ̉ ngu ̉ trong gan : đối với P.vivax , P.ovale 
Diệt thê ̉ giao bào . 
9. CÁC NHÓM THUỐC SR VÀ TÁC DỤNG 
Các nhóm thuốc : 
Nhóm 1: Quinin 
Nhóm 2: Amino acridin ( Quinacrin , acrikin , atebin ..) 
Nhóm 3: 4-Amino quinolein ( chloroquin , delagyl , nivaquin ...) 
Nhóm 4: 8-Amino quinolein ( Primaqin , plasmocid , plasmoquin ..) 
Nhóm 5: Biguamit ( Bigumal , proguanil ..) 
Nhóm 6: Pyrimethamin . 
Nhóm 7: Nhóm kháng sinh gồm tetracyclin , doxycyclin .. 
Nhóm 8: Sulfamid gồm : sulfol , sulfamid .. 
Nhóm 9: Artemisinin va ̀ dẫn xuất ( Artemisinin , artesunat ..) 
Nhóm 10: các thuốc khác : Mefloquin , fanidar , CV-8 
TÁC DỤNG VÀ ÁP DỤNG 
1.	 Thuốc diệt thê ̉ tiền hồng cầu ( trong gan ) 
-	 Nhóm 4: TD với cả P.vivax va ̀ P.falciparum 
-	 Nhóm 6 chỉ TD với P.falciparum . 
2. 	 Thuốc diệt thê ̉ vô giới trong HC ( thuốc điều trị cắt cơn sốt ). 
Nhóm 1, nhóm 3, nhóm 9, nhóm 10. 
3.	 Thuốc diệt thê ̉ giao bào ( thuốc điều trị chống lây lan ). 
Các thuốc thuộc nhóm 4 
4.	 Thuốc diệt ‘ thê ̉ ngu ̉’ trong gan ( thuốc phòng tái phát ) 
Các thuốc thuộc nhóm 4 
	 Các thuốc thuộc nhóm 2 va ̀ nhóm 5 ít được SD