Bài giảng Bệnh lý trung thất - Văn Tần

BỆNH LÝ TRUNG THẤT 
GSBS Văn Tần 
Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Ngoại TQ 
Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch 
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 
Gỉải phẫu học & Sinh lý học trung thất (TT) 
Viêm TT cấp, mãn, hội chứng chèn ép 
Các U TT thường gặp 
Các phương pháp định bệnh 
Tiên lượng & các phương pháp điều trị 
GIẢI PHẪU HỌC TT 
TT là vách ngăn giữa 2 khoang phổi-màng phổi 
3 vùng TT (theo Burkell): 
	- TT trên trước 
	- TT giữa 
	- TT sau 
3 VÙNG TT 
Hì 
1a 
Hình 1b 
SINH LÝ HỌC TT 
TT ngăn chận sự thông thương, lây nhiễm giữa 2 phổi-màng phổi 
TT có thể di động và xoắn vặn do áp suất tăng cao trong khoang phỗi-màng phổi 1 bên 
VIÊM TT 
Viêm TT cấp: chấn thương thủng khí-phế quản gốc, thực quản 
Viêm TT mãn: lao hay nhiễm trùng kinh niên. Mô viêm xơ chèn ép thực quản, mạch máu 
Xuất huyết trong TT: vết thương hay chấn thương mạch máu. 
TRÀN KHÍ TT 
Nguyên nhân: Chấn thương hay tự nhiên. CT gây tổn thương khí-phế quản gốc, thực quản. 
Định bệnh: Khó thở và đau ngực. Sờ được khí dưới da vùng cổ trên xương đòn. Tràn khí TT trên hình chụp ngực. 
Điều trị: Chụp hình, CT ngực. Nội soi khí-phế quản, thực quản. xử trí tổn thương thích hợp 
HÌNH ẢNH TRÀN KHÍ TT 
HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TT 
Tĩnh mạch chủ bị chèn ép: hội chứng phù áo khoác 
Các tạng khác bị chèn ép: nuốt nghẹn do thực quản bị chèn ép, khó thở do khí-phế quản bị chèn ép. 
 CHÈN ÉP TMC TRÊN 
U NANG TT 
Nguyên nhân: bẫm sinh hay mắc phải. 
Lâm sàng: thường âm thầm, HC chèn ép khi nang lớn 
Định bệnh: thường gặp là nang bạch huyết, nang bì, nang màng tim là những nang lành tính. 
Điều trị: Cắt bỏ qua nội soi 
Tiên lượng: tốt 
HÌNH ẢNH U NANG TT 
U TT 
Bướu hiền chiểm khoảng 50%, dẫn đầu là bướu tuyến hung, có thể kèm hội chứng nhược cơ rồi đến các u nang, bướu thần kinh, bướu tuyến giáp thòng, u hạch lao. 
Bướu ác, 50%, dẫn đầu là u lympho, ung thư tuyến, ung thư tuyến hung 
HÌNH ẢNH U HIỀN TT 
HÌNH ẢNH U ÁC TT 
PHÂN PHỐI U TT (n= 441,Duke MUC) TRÊN-TRƯỚC (n=245) 
	 Bướu tuyến hung	31 % 
	B. lympho	23% 
	B. tế bào mầm (hiền 9%,ác 8%) 	17% 
	Ung thư tuyến	13% 
	B. nang	 6% 
	B. trung mô	 4% 
	B. nội tiết	 5% 
	B. khác	 1%	 
PHÂN PHỐI U TT GIỮA (n=83) 
U nang	61% 
U lympho	20% 
U trung mô	 8% 
Carcinoma	 6% 
U khác	 5% 
PHÂN PHỐI U TT SAU (n=113) 
U thần kinh (hiền: 40%, ác: 12%): 52% 
U nang	 : 32% 
U trung mô	 : 10% 
U nội tiết	 : 2% 
U khác	 : 4% 
TRIỆU CHỨNG U TT (n=441) 
Triệu chứng	: % 
Đau ngực	 29 
Khó thở	 22 
Ho	 18 
Sốt	 13 
Mất ký	 9 
HC chèn ép TMC trên	 8 
Nhược cơ	 7 
Mệt, nuốt khó, mồ hôi đêm	 3-6 
ĐỊNH BỆNH U TT 
Chụp hình: ngực-phổi thẳng-nghiêng, thực quản, mạch máu lớn có cản quang 
CT scan ngực thường, có cản quang 
Nội soi phế quản, thực quản, trung thất, phổi-màng phổi, sinh thiết 
SA tim, SA qua ngả thực quản 
Mổ thám sát-sinh thiết 
ĐIỀU TRỊ U TT 
Nội soi hay mổ thám sát có mục đích: 
Biết rõ mô bệnh học để xử trí thích hợp, 
Chỉ định hướng điều trị tích cực khi biết: 
bướu là tiên phát hay thứ phát 
biễu hiện LS hệ thống hay không 
lượng giá độ chèn ép khí-phế quản, thực quản, mạch máu, độ xâm lấn 
bướu tế bào mầm 
bướu còn cắt bỏ được không 
bướu gây ra HC nội khoa 
PHẪU THUẬT U TT 
Mổ mở: 
	- Thế nằm người bệnh, tuỳ vị trí của bướu 
	- Gây mê, nếu vào lồng ngực thì phải gây mê NKQ 2 nòng cho phổi xẹp bên mổ 
	- Đường mổ vào ngực hay vào TT 
	- Phẫu tích cuống bướu 
	- Cắt bỏ trọn bướu 
	- Dẫn lưu 
	- Đóng ngực 
PHẪU THUẬT U TT 
Mổ nội soi: 
	- Thế nằm người bệnh: nằm nghiêng phải hay trái tuỳ vị trí khối bướu 
	- Gây mê NKQ 2 nòng, cho xẹp phổi chọn lọc bên nội soi 
	- Đặt trocar cho camera, trên đường nách giữa, khe LS 4-5, các trocar khác đặt theo hướng dẫn camera 
	- Phẫu tích cuống bướu, cắt bỏ trọn bướu, cho vào bao, lấy bướu ra sau khi cắt nhỏ 
	- Dẫn lưu, đóng ngực 
PT NS U TRUNG THẤT 
U TIẾT HORMON GÂY TRIỆU CHỨNG 
Bướu	 Tr. chứng 
Pheochr., ganglio,neurobl.	 Cao HA 
Mesothelioma, teratoma, fibro, 	 Hạ đường máu 
Ganglioneuro, neuroblast, neuro Cầu chảy 
Tuyến cận giáp, Hodgkin	 Tăng calci 
Tuyến giáp	 Cường gíáp 
Không phải tế bào mầm	 Vú phát triển 	 
U TUYẾN HUNG 
Vị trí: TT trên-trước, 
Nhược cơ: 30% u tuyến hung có triệu chứng nầy. Chỉ có 15% người bị nhược cơ có u tuyến hung. Cơ vân bị nhược, nên cơ hô hấp bị liệt ngày càng nặng (từ 55%/năm đầu đến 85%/5 năm), nhất là ở nam giới và tuổi cao. Liệt cơ mắt chỉ có 15 %. Sau mổ, sự phục chậm nên phải giúp thở 
65% u tuyến hung là hiền. 
U TUYẾN HUNG 
HC nhược cơ: chích tensilon, nhược cơ giảm 
LS: u lớn, đặc biệt là ác gây đau, khó thở, nuốt nghẹn, phù áo khoác 
Chụp hình ngực, CT, MRI: thấy ảnh khối u. 
NS-ST: biết bản chất của u 
Điều trị: Tensilon (mestinon), cắt bỏ tuyến hung (NS hay mổ mở). U ác thì xạ trị. Khi u di căn, cần điều trị đa mô thức (hoá+xạ). 
U TẾ BÀO MẦM (germ cell tumors) 
NN: phát triển từ dảy mô niệu-sinh dục sót lại, u có thể hiền hay ác. 
Xếp loại: tuỳ mức độ phát triển có teratoma, teratoCA, seminoma, embryonal cell CA, chorioCA, endothelial cell tumors. 
ĐB và ĐT: u thường ở TT trên-trước, đa số ở người trẻ. U lớn gây triệu chứng chèn ép, U ác di căn sớm. ĐB dựa trên CT và sinh thiết 
U TẾ BÀO MẦM (germ cell tumors) 
Teratomas: ở TT trước, gồm nhiều loại mô, tuổi 20-30 cả 2 phái. ĐB sớm và cắt bỏ trọn bướu là tốt nhất. Khi hoá ác thì rất kháng với hoá trị. 
Seminomas: tăng AFP và hCG cho định bệnh 
U ác tế bào mầm chiếm 50% nhưng chỉ có từ 2-4% u ở trung thất. Điều trị: cắt bỏ trọn u + xạ trị. 
U ÁC KHÔNG PHẢI TẾ BÀO MẦM 
Nhóm u nầy chiếm 40%. 
U phát triển nhanh và di căn sớm. 
Phẫu trị thường trể nên khó trừ căn 
Thường phải điều trị đa mô thức . 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
Câu nào đúng về trung thất (TT) ? 
a- TT ngăn chận sự thông thương, lây nhiễm giữa 2 phổi-màng phổi 
b- TT thường di động 
c- TT có thể bị xoắn 1 phần gây nghẹt tĩnh mạch và động mạch chủ 
d- a & b đúng 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
2- U trung thất trên-trước thường gặp là, câu nào đúng ? 
	 a- U lympho	 
	 b- U tuyến hung 	 
	c- U tế bào mầm 
	d- U carcinoma 	 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
Câu 3-8: Các u trung thất ở các câu 3,4,5,6,7,8. có thể gây ra triệu chứng sau đây, câu nào phù hợp a,b,c,d,e, f ? 
3- Pheochromocytoma, ganglioma,neuroblastoma (c). 
4- Methelioma, teratoma, fibrosarcoma, neurosarcoma (f) 
5- Ganglioneuroma, neuroblastoma, neurosarcoma (e) 
6- Bướu tuyến cận giáp, Bướu Hodgkin (a)	 
7- Bướu tuyến giáp (b)	 
8- Bướu không phải tế bào mầm (d) 
a- Tăng calci, b- Cường gíáp, c- Cao HA, d- Gynecomastia, e- Cầu chảy, f- Hạ đường huyết 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
9- U tuyến hung, câu nào đúng ? 
a- Là bướu trung thất giữa, 
b- Nhược cơ 30%, thường nặng ở nam cao tuổi . 
c- Cơ trơn bị nhược, liệt cơ mắt chỉ có 15 % Sau mổ, sự phục chậm 
d- 65% u tuyến hung là ác 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
10- Teratoma ở trung thất, câu nào sai ? 
a- Là u nằm trong nhóm u tế bào mầm. 
b- Đa số là ở người trẻ và ác tính, 
c- Là u có nhiều loại mô 
d- Khi hoá ác rất kháng với hoá trị 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
11- U tế bào mầm, câu nào sai ? 
a- U ác lớn gây đau, khó thở, nuốt nghẹn, phù áo khoác 
b- Chụp hình ngực, CT sẽ thấy ảnh khối choán chỗ ở trung thất sau. 
c- Sinh thiết xác định bản chất của u 
d- Nhược cơ có thể xẩy ra 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
12- U tế bào mâm, câu nào sai ? 
a- U phát triển từ dảy mô niệu-sinh dục sót lại, 
b- U có thể hiền hay ác. 
c- Tuỳ mức độ phát triển, u có thể là teratoma, teratoCA, seminoma... 
d- U thường ở TT trên-trước, đa số ở người lớn tuổi. 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
13- U tế bào mầm, câu nào đúng ? 
a- U tế bào mầm ác di căn chậm. 
b- Định bệnh dựa xét nghiệm tìm hormon 
c- Hoá và xạ u ác rất hiệu quả 
d- 40% các u nầy không phải là u tế bào mầm 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
14- Định bệnh U trung thất, câu nào sai ? 
a- Chụp hình: ngực-phổi thẳng-nghiêng, thực quản, mạch máu lớn có cản quang 
b- CT scan ngực thường, có cản quang 
c- Nội soi phế quản, thực quản, trung thất, phổi-màng phổi, sinh thiết 
d- SA tim, SA ngực 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
15- Triệu chứng u trung thất thường gặp, theo thứ tự từ nhiều đến ít là, câu nào đúng ?	 
a- Đau ngực	 
b- Phù áo khoác	 
c- Khó thở	 
d- Ho	 	 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
16- Tỉ lệ u những trung thất sau, câu nào sai ? 
a- U thần kinh 	: 52% 
b- U nang	 : 22% 
c- U trung mô	 : 10% 
d- 	U nội tiết	 : 2% 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
17 - Về u nang trung thất, câu nào đúng ? 
a - Có thể bẫm sinh hay mắc phải. 
b- Lâm sàng thường rằm rộ 
c- Thường gặp là nang màng tim. 
d- Tiên lượng thường không tốt 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
18- Về tràn khí trung thất, câu nào đúng ? 
a- Nguyên nhân thường do chấn thương. Chấn thương gây tổn thương phổi, phế quản. 
b- Khó thở, đau ngực và sờ được khí dưới da vùng cổ trên xương đòn 
c-.Tràn khí trung thất ít khi thấy trên hình chụp ngực. 
d- Xử trí tổn thương không khó 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
19- Nguyên nhân viêm trung thất, câu nào sai ? 
a- Viêm trung thất cấp thường do chấn thương thủng khí-phế quản gốc, thủng thực quản. 
b- Viêm trung thất mãn thường do lao hay nhiễm trùng kinh niên. 
c- Xuất huyết trong trung thất thường gây viêm trung thất. 
d- Biết nguyên nhân rất cần cho điều trị tích cực 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
20- Chức năng trung thất, câu nào đúng ? 
a- Trung thất không ngăn chận được sự thông thương, lây nhiễm giữa 2 phổi-màng phổi 
b- TT có thể di động và xoắn vặn do áp suất tăng cao trong khoang phỗi-màng phổi 1 bên 
c- Sự xoắn trung thất có thể xẩy ra tự nhiên 
d- Trung thất xoắn thường không phục hồi 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
21- Hội chứng chèn ép do u trung thất, câu nào sai ? 
a- Thường do u ác trung thất 
b- Ngoài phù áo khoác, bệnh nhân có thể thêm khó thở 
c- Đa số có thể điều trị trứ căn 
d- Tiên lượng rất dè dặt 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
22- Đặc điểm của u tế bào mầm, câu nào sai ? 
a- U phát triển từ dảy mô niệu-sinh dục sót lại, 
b- U có thể hiền hay ác. 
c- U được xếp loại tuỳ mức độ phát triển của mô có teratoma, teratoCA, seminoma, 
d- Định bệnh chính xác dựa trên lâm sàng và hình chụp ngực