Bài giảng Bệnh lý đại tràng - Trần Ngọc Lưu Phương

hù hợp , GPB không rõ ; (2) Bệnh sử 
phù hợp , NS nghi ngờ , không Xquang ; (3) Bệnh sử phù hợp , Xquang 
nghi ngờ , không NS ; (4) Mẫu ph.thuật đ.thể đặc trưng , GPB không chắc 
chắn .
 Sau loại trừ viêm ruột nhiễm khuẩn , TMCB đại tràng , viêm ĐT do tia 
xạ .
 GPB phù hợp : ∆ “ được xem là chắc chắn ” 
 không có xác minh GPB : ∆ “ được xem là có thể ” .
Qin Ouyang et al. Management Consensus of IBD in Asian-Pacific region.
J. Gastroenterol & Hepatol 2006: 21: 1772 – 1782.
VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG – GĐ CẤP
..\..\..\Desktop\Snap1.jpg
NHẸ NẶNG
VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG – GĐ MÃN
..\..\..\Desktop\Snap1.jpg
CROHN – GĐ SỚM – LÓET DẠNG APTHES
..\..\..\Desktop\Snap1.jpg
CROHN – GĐ TIẾN TRIỂN
..\..\..\Desktop\Snap1.jpg
GPB
BỆNH
CROHN
GRANULOME
GPB: VIÊM LÓET ĐT
Chẩn đoán phân biệt
Tác nhân nhiễm VLĐT Crohn Test ∆
Salmonela + + Cấy phân
Shigella + Cấy phân
Camp.Jejuni + + Cấy phân
Mycob. TB ++ Nhuộm ZN/STh
E.Coli 0157:47 + ++ Cấy phân/STh
Yersinia Enter. + + Cấy phân/HTh ∆
Neisseria Gonor. + Cấy(quệt tr.tr) 
Sathaporn Manatsathit: NonTB infections in Asia ; Ipact on ∆ and managing IBD. 
IBD Asia Focus II , Shanghai , march , 2010 .
BIẾN CHỨNG - IBD
VIÊM LÓET ĐẠI TRÀNG CROHN (GIỐNG LAO)
TOXIC MEGA COLON : 
- NẶNG TỬ VONG NHANH 
- DO VIÊM XUỐNG LỚP CƠ 
VÀ THANH MẠC
SUY DINH DƯỠNG
THỦNG THỦNG :
- Ít khi gây VPM 
- Gây dò + abcess
SẸO HẸP : ÍT GẶP SẸO HẸP (+++)
XH Ồ ẠT (+++) XH Ồ ẠT : hiếm
K HÓA (+) K HÓA (+)
TỔN THƯƠNG QUANH HẬU 
MÔN TRỰC TRÀNG
SẸO + DÒ HẬU MÔN - CROHN
..\..\..\Desktop\Snap1.jpg
XQ BUNG ĐỨNG : TOXIC MEGACOLON
PƯ thành bụng, căng chướng bụng, mất âm ruột . BC tăng
Xử trí điều trị 
Mục tiêu điều trị :
* Nhanh chóng dẫn khởi & duy trì lui bệnh 
lâm sàng.
* Giảm nhập viện & giảm phẫu thuật .
* Lành hoàn toàn niêm mạc .
* “ Bình thường hóa” chất lượng cuộc sống .
* Giảm nguy cơ ung thư .
Ng.Siew : Current Biologics in IBD . IBD Asia Focus II , ShangHai , March ,2010 . 
Micheal A.Kamm : Asian Position Statements . IBD Asia Focus II , ShangHai , March ,2010 .
Các biện pháp chung :
1- Tiết chế ăn uống : giảm mỡ ; béo .
2- Điều chỉnh tình trạng đi cầu :
* Điều chỉnh táo bón : thuốc nhuận trường nhóm 
th.thấu ; nhóm xơ th.vật. 
* Điều chỉnh tiêu chảy : thuốc băng n/mạc ; than 
hoạt ; kh.sinh đường ruột. 
* Điều trị hỗ trợ : An thần ; thuốc điều hoà vận 
động đường ruột .
SINH LÝ BỆNH – VÀ THUỐC TÁC ĐỘNG 
5-ASA
INFLIXIMAB
ĐỘC TB
CORTICOID
 5-ASA
 MESALAZIN 400mg > SULFASALAZIN 500mg
 Liều tấn công : 6 – 8 viên / ngày X 4-8 tuần
 Liều duy trì : 3-4 viên/ ngày. X 1-2 năm
 Corticoide :
 Prednisone 60mg/ ngày giảm triệu chứng taper
 Nếu không uống được : Methylprednisolone 120mg/ ngày
IV
 KHÔNG cần duy trì
 TH NẶNG, XHTH nhiều hoặc có sốt.
 ĐỘC TẾ BÀO :
 Azathioprine , 6 MP : không đáp ứng 5ASA, điều trị duy trì
các TH bị tái phát, KHông thể giảm liều corticoide.
 Cyclosporin – IV : Các trường hợp VIÊM LÓET ĐẠI
TRÀNG kháng trị CORTICOID - IV
 CHỈ ĐỊNH PT / VIÊM LÓET ĐT :
 Toxic megacolon
 XHTH ồ ạt không kiểm sóat dược bằng nội khoa
 Biến chứng thủng
 KHÁNG tất cả các thuốc
 KHÔNG THỂ DÙNG THUỐC VÌ TÁC DỤNG
PHỤ
 Sinh thiết có NGHỊCH SẢN
BỆNH LÝ KHỐI U ĐẠI TRÀNG
1- POLYP ĐẠI TRÀNG
2- K ĐẠI TRÀNG
POLYP ĐẠI TRÀNG
 POLYP ĐƠN ĐỘC
 BỆNH ĐA POLYP (POLYPOSIS)
POLYP ĐƠN ĐỘC (1)
 MÔ BỆNH HỌC:
 Polyp tân tạo (neoplastic polyps) : THƯỜNG GẶP
 Tubular Adenoma
 Villous Adenoma
 Tubulo-Villous Adenoma
 Polyp không tân tạo (Non-neoplastic polyps) : ÍT GẶP
 Polyp tăng sản (hyperplastic)
 Polyp người trẻ (Juvenile) Harmatoma
 Polyp Peutz - Jegher Harmatoma
TUBULAR ADENOMA VILLOUS ADENOMA
POLYP ĐƠN ĐỘC (2)
 YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA POLYP TÂN TẠO:
 Yếu tố gia đình và di truyền.
 Yếu tố môi trường :
 Aên nhiều mỡ.
 Hút thuốc lá
 Aên ít calcium
 Béo phì.
POLYP ĐƠN ĐỘC (3)
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG :
 ĐA SỐ không biểu hiện
 Các biểu hiện :
 Táo bón : Polyp ở đoạn xa.
 Đau co thắt bụng dưới : Polyp to gây tắc nghẽn từng đợt.
 Tiêu chảy
Polyp vùng trực tràng – sigmoid.
 Hội chứng lỵ
 Chảy máu  XHTH dưới ồ ạt / XHTH ẩn  THIẾU
MÁU MÃN
 KHÁM : HIẾM KHI GHI NHẬN / ĐẶC HIỆU.
POLYP ĐƠN ĐỘC (4)
 PHÂN TẦNG NGUY CƠ
POLYP NGUY CƠ THẤP POLYP NGUY CƠ CAO
1- 2 polyp > 2 polyp
Nhỏ ( 1cm
Mô học : Tubular Villous / tubulo-villous
Không tiền sử gia đình Có dị sản
Tiền sử gia đình (+)
VILLOUS ADENOMA có DỊ SẢN
POLYP ĐƠN ĐỘC (5)
 PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐÓAN :
 THĂM TRỰC TRÀNG BẰNG TAY.
 FOBT (tìm máu ẩn / phân).
 SOI HẬU MÔN TRỰC TRÀNG : đơn giản.
 SOI ĐẠI TRÀNG (++++) :
CHẨN ĐÓAN - SINH THIẾT - CẮT POLYP QUA NỘI SOI.
 XQ - ĐẠI TRÀNG CẢN QUANG: POLYP 10mm .
XQ
ĐẠI 
TRÀNG
..\..\..\Desktop\Snap1.jpg
POLYP KHÔNG CUỐNG
(GPB : TUBULAR)
..\..\..\Desktop\Snap1.jpg
POLYP PHẲNG
..\..\..\Desktop\Snap1.jpg
POLYP CÓ CUỐNG 
(GPB: VILLOUS ADENOMA)
..\..\..\Desktop\Snap1.jpg
POLYP KHÔNG CUỐNG
GPB : HYPERPLASTIC
..\..\..\Desktop\Snap1.jpg
POLYP ĐƠN ĐỘC (6)
 TIẾN TRIỂN :
 HÓA ÁC K đại trực tràng.
 Ung thư tại chổ ( k in situ)
 K trong niêm mạc
 K xâm lấn
ĐIỀU TRỊ POLYP ĐƠN ĐỘC
 CẮT POLYP QUA NỘI SOI (POLYPECTOMY)
 CÓ THỂ GIẢI QUYẾT ĐƯỢC POLYP BỊ UNG THƯ
HÓA KHÔNG CẦN PHẪU THUẬT .
 TIÊU CHUẨN KHÔNG CẦN PHẪU THUẬT
POLYP BỊ K HÓA.
 Carcinoma biệt hóa cao / vừa
 Chưa xâm lấn dưới niêm (CHỈ DÙNG CHO POLYP
KHÔNG CUỐNG)
 Chưa xâm lấn vào mạch máu và bạch huyết dưới niêm
 Bờ xung quanh đã cắt sạch > 2mm.
1- K insitu 2- K xâm lấn
DỤNG CỤ CẮT POLYP
..\..\..\Desktop\Snap1.jpg
POLYP K HÓA
GPB : VILLOUS K INSITU
..\..\..\Desktop\Snap1.jpg
POLYP K HÓA
GPB : VILLOUS K XÂM LẤN
CẮT POLYP K HÓA
..\..\..\Desktop\Snap1.jpg
CẮT POLYP K HÓA
..\..\..\Desktop\Snap1.jpg
HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH
(IRRITABLE BOWEL SYNDROME- IBS)
 ĐẠI CƯƠNG :
 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CỦA ĐẠI TRÀNG.
 Trước đây, nhiều tên gọi : viêm đại tràng co thắt,
bệnh đại tràng thân kinh, co thắt đại tràng.
 THƯỜNG GẶP/ PHÒNG KHÁM
 Ảnh hưởng chất lượng sống – làm việc.
 Nữ : nam : 2:1
 Tuổi : 20 – 50 tuổi.
SINH 
LÝ
BỆNH
IBS
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG - IBS
 ĐAU BỤNG / KHÓ CHỊU Ở BỤNG :
 TIÊU CHẢY : thường gặp
 TÁO BÓN : ĐI CẦU < 3 LẦN/ TUẦN
 TÁO BÓN / XEN KẼ TIÊU CHẢY.
 CHƯỚNG BỤNG
 CẢM GIÁC ĐI CẦU KHÔNG HẾT
CẬN LÂM SÀNG - IBS
 XN MÁU :
 CTM, VS, ĐƯỜNG, TSH , ION ĐỒ : BT
 IDR (-)
 XN PHÂN : FOBT (-), KSTĐR (-)
 CHẨN ĐÓAN HÌNH ẢNH
 XQ ĐẠI TRÀNG : BT , CO THẮT
 SOI ĐẠI TRÀNG : BT
NỘI SOI : ĐẠI TRÀNG BÌNH THƯỜNG
CHẨN ĐÓAN XÁC ĐỊNH - IBS 
 Trường hợp đầy đủ cận lâm sàng :
- triệu chứng lâm sàng
- Cận lâm sàng bình thường
 Trường hợp KHÔNG có CLS, DỰA VÀO 2
ĐẶC ĐIỂM SAU :
 KHÔNG CÓ DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG
 THỎA ĐIỀU KIỆN TIÊU CHUẨN ROME III
DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG
HỎI BỆNH KHÁM
Khởi phát tuổi > 50 Thăm trực tràng có máu
Giảm cân Thiếu máu
Có máu / phân Suy kiệt
Sốt Có dấu tắc ruột / bán tắc
Triệu chứng nhiều về đêm Tuyến giáp to, run chi, 
Tiêu chảy liên tục
Táo bón nặng kéo dài
Dịch tể học : VS kém, lao
Gia đình : polyp , K ĐT
TIÊU CHUẨN ROME III
 BỆNH KHỞI PHÁT ÍT NHẤT 6 THÁNG.
 TRONG 3 THÁNG QUA CÓ ÍT NHẤT 3 NGÀY/
THÁNG BN CÓ ĐAU Ở BỤNG KÈM THEO ÍT
NHẤT 2 TRONG 3 DẤU HIỆU SAU :
 Cải thiện sau đi cầu .
 Khởi phát kèm thay đổi số lần đi cầu .
 Khởi phát kèm thay đổi hình dạng, tính chất của 
phân
ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
 Giải thích trấn an bệnh nhân .
 Tâm lý liệu pháp, thư giãn.
 Chế độ ăn uống :
 Cần kiêng : Đồ béo, Đồ sống, rau tươi, RƯỢU
 Hiệu quả : 10 – 60%
 BN cần chú ý các thức ăn gây khởi phát triệu
chứng. TRÁNH.
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG :
 TÁC ĐỘNG NHU ĐỘNG RUỘT  đau .
 GIẢM TIÊU CHẢY
 Bảo vệ niêm mạc ruột, Hấp phụ nước và độc chất
 Dẫn xuất á phiện .
 GIẢM TÁO BÓN : Nhuận trường thẩm thấu.
 GIẢI LO ÂU – AN THẦN.
 CHỐNG TRẦM CẢM
 THUỐC TÁC ĐỘNG NHU ĐỘNG RUỘT :
 Ức chế phó giao cảm :
 ATROPINE : Chỉ có dạng chích
 Dẫn xuất Atropine : Hyoscin (Buscopan), Tiemonium
(Visceralgine)
 Tác dụng phụ : # Atropine
 CCĐ : Bí tiểu, Glaucoma.
 GỈAM CO THẮT DO DÃN CƠ TRƠN :
 USA : no approval. hiệu quả ??
 Ít tác dụng phụ , không có chống chỉ định
 Dẫn xuất Papaverin : Spasmaverin, Alverin
(Meteospasmyl), drotaverin (Nospa), 
 Fluoro-glucinol (SPASFON)
 Trimebutine (Debridat) : Điều hòa nhu động ruột.
 THUỐC GIẢM TIÊU CHẢY :
 Dẫn xuất á phiện :
 Chỉ còn tác dụng gây táo bón
 KHÔNG GÂY NGHIỆN VÀ SHH
 Loperamide (Imodium), Diphenoxylate (Diarsed)
 BẢO VỆ NIÊM MẠC RUỘT VÀ HẤP PHỤ :
 Than họat ( CARBOGAST, CARBOTRIM)
 Đất sét (Smecta, Actapulgite)
 NHUẬN TRƯỜNG THẨM THẤU :
 Đường : Sorbitol, Lactulose (Duphalac)
 Cao phân tử : Macrogol (FORLAX).
 GIẢI LO ÂU – AN THẦN.
 Hiệu quả khi bệnh nhân quá lo âu .
 Chủ yếu nhóm Benzodiazepine
 Diazepame (Seduxen 5mg)
 Chlodiazepoxide (Librax)
 CHỐNG TRẦM CẢM
 Nhóm chống trầm cảm 3 vòng :
 Liều thấp : ¼ - ½ liều chống trầm cảm cải thiện triệu
chứng
 Liều bình thường : có trầm cảm (tiêu chuẩn DSM IV)
 Amitryptiline 25mg
 Nhóm ức chế Serotonine : Fluoxetin, Fluvoxamin
THE END