Ảnh hưởng của biến thiên huyết áp trên tiên lượng. Lợi ích của thuốc chẹn kênh canxi - Hồ Huỳnh Quang Trí

 
– Tư thế (ngồi, nằm) 
• Biến thiên trong ngày 
– Tự đo HA tại nhà, Holter HA: hoạt động thể lực, cảm xúc, 
ngày/đêm (có trũng/không trũng về đêm) 
– Tăng HA dao động, tăng HA bị che giấu 
• Biến thiên giữa những lần khám khác nhau 
– Phụ thuộc bệnh nhân / phụ thuộc điều trị 
– Yếu tố dự báo đột quị 
Biến thiên huyết áp giữa những ngày khác nhau (trung hạn) 
• BP normally fluctuates during the day and can vary from day to day in response to 
environmental challenges eg, stress, activity, carrying out tasks1 
1. Schillaci G, et al. Hypertension 2011;58:133-135. 2. Rothwell PM. Lancet 2010;375:938-948. 
Patient 1 with lower BPV Patient 2 with higher BPV 
Weeks 
40 
60 
80 
100 
120 
140 
160 
180 
200 
220 
B
lo
o
d
 p
re
ss
u
re
(m
m
H
g)
1 2 3 
SBP 
DBP 
40 
60 
80 
100 
120 
140 
160 
180 
200 
220 
B
lo
o
d
 p
re
ss
u
re
(m
m
H
g)
1 2 3 
Weeks 
Higher 
mean BP 
overall 
BP, blood pressure; BPV, BP variability. 
Các kiểu biến thiên HA, các yếu tố xác định và ý nghĩa tiên lượng 
• Pronounced fluctuations in BP can occur over short- and long-term observation 
periods 
Parati G, et al. Nat Rev Cardiol 2013;10:143-155. 
AHT, antihypertensive treatment; BP, blood pressure; BPV, BP variability; eGFR, estimated glomerular filtration rate. 
Tăng biến thiên HA 24 giờ có liên quan với tăng nguy cơ tim mạch 
Hansen TW, et al. Hypertension 2010;55:1049-1057. 
Incidence of mortality and cardiovascular events by fifths of the distributions of the 
systolic average real variability in 8,938 patients 
BPV, blood pressure variability; CV, cardiovascular; NCV, non CV. 
Biến thiên HA giữa các lần khám và nguy cơ đột quị và 
biến cố mạch vành trong UK-TIA et ASCOT-BPLA* 
* ĐLC dựa trên 7 lần đo HA đầu tiên trong 2 năm đầu tiên 
UK-TIA 
Rothwell PM et al. Lancet 2010;375:895-905 
Risk of stroke Risk of coronary 
events 
Risk of stroke 
ASCOT-BPLA 
Các hướng dẫn điều trị nói gì về biến thiên HA? 
• NICE 20111 
– Variability in SBP when measured visit-to-visit is a strong predictor of stroke, independent of 
mean SBP 
– Whatever the underlying mechanisms, SBP variability appears to be an important 
independent predictor of clinical outcomes 
• ESC/ESH guidelines 20132 
– Consideration should be given to the evidence that visit-to-visit BPV may be a determinant 
of CV risk, independently of the mean BP levels achieved during long-term treatment, and 
that, thus, CV protection may be greater in patients with consistent BP control throughout 
visits 
1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127. Available at:  2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34:2159-2219. 
BP, blood pressure; CV, cardiovascular; BPV, BP variability; SBP, systolic BP. 
“Updated guidance recommends the best available evidence-based 
treatment options to suppress BPV in people with hypertension” 
Thuốc chẹn canxi giảm biến thiên HA tâm thu mạnh hơn 
các nhóm thuốc điều trị tăng HA khác: Kết quả phân tích gộp 
Webb AJ, et al. Lancet 2010;375:906-915. 
In a meta-analysis of 389 
clinical trials, group systolic 
BPV was significantly 
reduced following treatment 
with CCBs 
Pooled VR = 0.89; 95% CI, 
0.82-0.97; P = 0.0062 
There was an increase in 
group systolic BPV with 
most other drug classes 
CCB CCBND DD ARB ACEI BB AB Placebo 
Treatment allocation 
0 
10 
20 
30 
40 
50 
P
o
o
le
d
 in
cr
e
as
e 
in
 c
o
ef
fi
ci
e
n
t 
o
f 
va
ri
at
io
n
(%
) 
1.50 
1 
0.75 
P
o
o
le
d
 v
ar
ia
n
ce
 r
at
io
AB, alpha-1 blocker; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta-blocker; BPV, blood pressure variability; 
CCB, calcium channel blocker; CCBND, non-dihydropyridine CCB; CI, confidence interval; DD, non-loop diuretic drugs. 
Webb AJS et al. Lancet 2010;375:906-915 
Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng HA khác nhau 
trên biến thiên HA 
Thuốc chẹn canxi giảm biến thiên HA tâm thu của từng cá nhân 
mạnh hơn các thuốc điều trị tăng HA khác 
Webb AJ, et al. Lancet 2010;375:906-915. 
Antihypertensive Drug 
Class 
Effect of Treatment on 
Inter-individual Systolic 
BPV 
Variance Ratio 
(95% CI) 
P-value 
Drug class versus all other antihypertensive drug classes 
 CCB 0.81 (0.76-0.86) <0.0001 
 Non-loop diuretic 0.87 (0.79-0.96) 0.007 
 ACEI 1.08 (1.02-1.15) 0.008 
 ARB 1.16 (1.07-1.25) 0.0002 
 BB 1.17 (1.07-1.28) 0.0007 
CCB versus placebo 0.76 (0.67-0.85) <0.0001 
Meta-analysis of 389 trials 
 ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta-blocker; BP, blood 
pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; CI, confidence interval. 
NICE 2011: Xử trí tăng biến thiên huyết áp 
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127. Available at:  
“BPV was most effectively reduced by CCBs, closely 
followed by thiazide-type diuretics” 
“Those most at risk of increased SBP SD ie, older 
hypertensive people, will already be treated with the most 
effective drug classes to suppress SBP SD, ie, a CCB 
(or a thiazide-like diuretic if a CCB is not indicated or 
tolerated) as step 1 therapy” 
CCBs are the antihypertensive class 
of choice for BPV control 
 BP, blood pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; SBP, systolic BP; SD, standard deviation. 
Ảnh hưởng của phối hợp thêm thuốc điều trị tăng HA 
trên biến thiên HA 
Webb AJS, Rothwell PM. Stroke 2011;42:2860-2865 
Phân tích gộp số liệu của 12 TNLS (1565 bệnh nhân) 
Phân loại các thuốc chẹn canxi 
Nhóm hóa hc Thế hệ 2 Thế hệ 3 
 (dạng bào chế (tác dụng kéo dài 
 phóng thích chậm) nội tại) 
Dihydropyridine Nifedipine Nifedipine GITS Amlodipine 
(ÑM > tim) Nicardipine Nicardipine SR Lercanidipine 
 Isradipine Isradipine CR Lacidipine 
 Felodipine Felodipine ER 
 Nitrendipine 
Benzothiazepine Diltiazem Diltiazem SR 
(ÑM = tim) 
Phenylalkylamine Verapamil Verapamil SR 
(ÑM < tim) 
ER: extended release; GITS: gastrointestinal therapeutic system; SR: sustained release 
 Thế hệ 1 
Zanchetti 1997 
Amlodipine kiểm soát HA hữu hiệu 
• Amlodipine is an effective, well-established, long-acting CCB 
• In 79 outpatients with mild to moderate hypertension, amlodipine progressively 
reduced BP over 12 weeks 
Kes S, et al. Curr Med Res Opin 2003;19:226-237. 
BP, blood pressure; CCB, calcium channel blocker. 
180 
160 
140 
120 
100 
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 
Active treatment period 
Sy
st
o
lic
 B
P
 (
m
m
H
g)
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 
60 
Active treatment period 
80 
100 
120 
Time (weeks) Time (weeks) 
D
ia
st
o
lic
 B
P
 (
m
m
H
g)
Amlodipine giảm biến thiên HA hữu hiệu hơn 
các thuốc điều trị tăng HA khác 
Wang JG, et al. J Am Soc Hypertens 2014. doi: 10.1016/j.jash.2014.02.004. [Epub ahead of print] 
ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; BPV, blood pressure variability; CI, confidence interview; SD, standard deviation. 
SD-based BPV analysis (mm Hg) in individual studies 
and from a meta-analysis 
Ảnh hưởng của amlodipine và nifedipine trên tăng HA buổi sáng 
• Open-label, controlled crossover study 
• 40 patients with mild to moderate essential hypertension, receive amlodipine (5 
mg/day) or nifedipine Gits (30 mg/day) for 12 weeks 
• Evaluated reduction in ABPM with amlodipine and nifedipine Gits 
Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest 1997;13(Suppl 1):67-72. 
ABPM, Ambulatory BP monitoring; BP, blood pressure; BPV, BP variability; Gits, gastrointestinal therapeutic system; MBP, morning BP. 
Amlodipine: Hiệu quả ngừa biến cố lâm sàng 
được chứng minh bởi nhiều TNLS pha 3 
Nghiên cứu Đối tượng Kết quả 
ALLHAT 33.357 bệnh nhân tăng 
HA, tuổi ≥ 55, có ≥ 1 
YTNC tim mạch 
Amlodipine có hiệu quả 
tương đương chlorthalidone 
và lisinopril 
ASCOT 19.257 bệnh nhân tăng 
HA, tuổi 40-79, có ≥ 3 
YTNC tim mạch 
Amlodipine ± perindopril > 
Atenolol + thiazide 
VALUE 15.245 bệnh nhân tăng 
HA, tuổi ≥ 50, có YTNC 
tim mạch hoặc bệnh tim 
mạch 
Amlodipine có hiệu quả 
tương đương valsartan 
Amlodipine giảm nguy cơ đột quị và NMCT 
Wang JG, et al. Hypertension 2007;50:181-188. 
CI, confidence interval; SD, standard deviation. 
Reduced stroke risk 
by 37% 
Reduced myocardial 
infarction risk by 29% 
Phân tích số liệu 12 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên (94.338 bệnh nhân) 
Wang JG et al. Hypertension 2007;50:181-188 
Amlodipine is remarkably superior in reducing the rate of stroke 
compared to other antihypertensive drugs 
40% 
18% 16% 
14% 
P=0.038 
P=0.004 
P=0.032 
P=0.002 
VS.Placebo VS.ACEI VS.ARB VS. Diuretic /β-Blocker 
PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136) 
D
e
cr
e
as
e
 o
f 
th
e
 r
is
k 
o
f 
o
cc
u
rr
e
n
ce
o
f 
st
ro
ke
 (
%
) 
ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336) 
IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245) 
ALLHAT(n=24309)/ASCOT 
(n=19257) 
Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361. 
TÓM TẮT 
• Biến thiên HA: dao động HA giữa các lần đo, giữa nhiều ngày 
khác nhau, giữa những lần khám khác nhau. 
• Biến thiên HA giữa những lần khám khác nhau: yếu tố dự báo 
các biến cố tim mạch nặng, đặc biệt là đột quị. 
• Trong các nhóm thuốc điều trị tăng HA, nhóm thuốc chẹn 
kênh canxi có hiệu quả giảm biến thiên HA mạnh nhất. 
• Amlodipine: thuốc chẹn kênh canxi thế hệ 3, tác dụng dài, 
giảm biến thiên HA mạnh (++). Tác dụng giảm biến thiên HA 
mạnh này có lẽ góp phần quan trọng vào hiệu quả ngừa đột quị 
và biến cố tim mạch nói chung của amlodipine trong các 
TNLS pha 3.