An toàn người bệnh trong chăm sóc và điều trị bệnh nhân tim mạch - Trần Song Giang
Mỹ: Vụ Dana Farber ( 1994): hóa trị liệu ( nhầm liều: gấp 4 lần
bt) gây tử vong cho nhà báo y tế
Anh: Vụ BV Bristol Royal (1997), tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật
chuyển gốc ĐM cao ( 53%)
Nhật: tại BV ĐH Yokohama ( 1999) mổ nhầm bệnh nhân ( mổ
tim và mổ phổi)
Tại Khoa Y ĐH Kyoto (2000), cho nhầm ethanol vào bình tạo độ
ẩm máy thở thay vì nước cất → BN tử vong.
Tóm tắt nội dung An toàn người bệnh trong chăm sóc và điều trị bệnh nhân tim mạch - Trần Song Giang, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
AN TOÀN NGƯỜI BỆNH TRONG CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TIM MẠCH TS. TRẦN SONG GIANG VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA Hà nội 2016 “Iatrogenic” – Bệnh do Thầy thuốc gây ra “Sai sót Y khoa- Sự cố Y Khoa” Không ai muốn, vẫn xảy ra hàng ngày. Mỹ: Vụ Dana Farber ( 1994): hóa trị liệu ( nhầm liều: gấp 4 lần bt) gây tử vong cho nhà báo y tế Anh: Vụ BV Bristol Royal (1997), tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật chuyển gốc ĐM cao ( 53%) Nhật: tại BV ĐH Yokohama ( 1999) mổ nhầm bệnh nhân ( mổ tim và mổ phổi) Tại Khoa Y ĐH Kyoto (2000), cho nhầm ethanol vào bình tạo độ ẩm máy thở thay vì nước cất → BN tử vong. SỰ CỐ Y KHOA 1999; Institute of Medicine PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA Source: Fourth Health EventS Public Report in Minnesota Department of Health, October 2006-October 2007 Mức độ Mô tả sự cố Nguy hại cho BN 1 Sự cố xảy ra – chưa thực hiện trên BN Không nguy hại cho BN 2 Sự cố xảy ra – không gây hại 3 Sự cố đã xảy ra – BN phải được theo dõi 4 Sự cố đã xảy ra – gây ra những tổn hại SK tạm thời Gây nguy hại cho BN 5 Sự cố đã xảy ra – phải CC/ kéo dài ngày điều trị 6 Sự cố đã xảy ra – gây tàn tật vĩnh viễn 7 Sự cố đã xảy ra – BN tử vong HẬU QUẢ CỦA SỰ CỐ Y KHOA Không ảnh hưởng Khuyết tật nặng nề Chết Kéo dài ngày nằm viện Điều trị/th.dõi Source: Fourth Health EventS Public Report in Minnesota Department of Health, October 2006-October 2007 An toàn người bệnh là gì? “ Là giảm thiểu đến mức có thể chấp nhận được các nguy hại không cần thiết có liên quan đến chăm sóc y tế.” ( WHO/PSP 2010) “Không để xảy ra tai nạn do rủi ro.” ( Hội đồng chất lượng trong chăm sóc sức khỏe Mỹ- Viện Y khoa). CÁC KỸ THUẬT TIÊN TIẾN TRONG TM TRONG PHÒNG TIM MẠCH CAN THIỆP Quên rút Introducer/ sheath Giả phình ĐM V.X. Đương T.T. Đương Nguyễn Thị T. Ngô Xuân Th. NHẦM BỆNH NHÂN - Look alike. - Sound alike: Tanatril, Tanganil, Tanakan Adrenalin- Atropin XE TIÊM KHÔNG AN TOÀN NGÃ AEs Th.tin/Bàn giao không đầy đủ Nhầm trong dùng thuốc Nhầm trong PT NKBV NB trượt ngã Nhầm tên NB PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA An toàn tiêm An toàn trong sử dụng thuốc Phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn BV. An toàn trong thủ thuật, phẫu thuật. Phòng ngừa người bệnh bị ngã. AN TOÀN TRONG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TM MỘT SỐ BIỆN PHÁP TĂNG CƯỜNG AN TOÀN NGƯỜI BỆNH XE TIÊM AN TOÀN Hộc đựng bơm tiêm 2 ngăn kéo đựng thuốc và dụng cụ Thùng chứa vật sắc nhọn 2 giỏ đựng rác, di chuyển ra vào được nhờ thanh trượt KIỂM TRA CHÉO ( DOUBLE CHECK) Chuẩn bị thuốc Thực hiện y lệnh NHỮNG GIẢI PHÁP TIÊM AN TOÀN 1. Giảm thiểu mũi tiêm 2. Thực hành an toàn: VS tay, găng tay 1 lần thời điểm thích hợp, phương tiện tiêm vô khuẩn- 1 lần, sát khuẩn da, tiêm an toàn 3. Trang bị đầy đủ các phương tiện tiêm 4. Phòng ngừa và xử trí rủi ro do vật sắc nhọn 5. Quản lý chất thải y tế. Who 3/2010 ỨNG DỤNG CNTT ĐỂ GIẢM THIỂU SAI SÓT TRONG KÊ ĐƠN Vi tính hóa toàn bộ đơn thuốc nội và ngoại trú XÂY DỰNG HỆ THỐNG NHẮC (REMIDER SYSTEMS) Giảm nhớ, tăng nhắc! 1. Bảng biểu, hình ảnh 2. Chương trình kê đơn qua mạng vi tính 3. Trang bị hệ thống vi tính tra cứu nhanh CẢNH BÁO NHẦM LẪN THUỐC • “Look alike, Sound alike”: Cảnh báo về những thuốc có bề ngoài hoặc tên gọi tương tự • Tanatril & Tanganil & Tanakan Acemol 0,100g Phenobarbital Salbutamol CT kê đơn vi tính có hệ thống nhắc Trang bị máy vi tính (touch screen) truy cập nhanh liều lượng thuốc, phác đồ, tại khoa Cấp cứu XÂY DỰNG KIỆN TOÀN HỆ THỐNG: PHÁC ĐỒ, QUI ĐỊNH, QUI TRÌNH CHĂM SÓC o Phác đồ điều trị chuẩn trong bệnh viện (nội và ngọai trú) o Phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh o Bảng kiểm an toàn PT theo WHO o Tài liệu “An toàn trong sử dụng thuốc” o Tài liệu “An toàn trong sử dụng dụng cụ & TTBYT” o Qui trình 5 đúng o Qui trình xác định đúng người bệnh TỔ CHỨC CÁC LỚP HUẤN LUYỆN HỌC TỪ SAI SÓT: BẢN TIN ĐỊNH KỲ VỀ AN TOÀN BỆNH NHÂN CẤU TRÚC QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN HỘI ĐỒNG CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN ( Viện trưởng: Chủ tịch HĐ) BAN AN TOÀN NGƯỜI BỆNH BAN AN TOÀN MÔI TRƯỜNG BAN KIỂM SOÁT NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN BAN KHẢO SÁT HÀI LÒNG BỆNH NHÂN & NHÂN VIÊN PHÒNG QLCL Mạng lưới QLCL-ATNB tại các khoa- Phòng XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ ĐẠI BIỂU
File đính kèm:
an_toan_nguoi_benh_trong_cham_soc_va_dieu_tri_benh_nhan_tim.pdf
