Xử trí viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng tim gây ép tim cấp - Hoàng Văn Sỹ

Xử trí viêm màng ngoài tim và tràn 
dịch màng tim gây ép tim cấp 
TS.BS. Hoàng Văn Sỹ 
Đại học Y dược Tp. HCM 
Khoa TMCT BV. Chợ Rẫy 
Giải phẫu và chức năng màng ngoài tim 
Braunwald's Heart Disease 
Màng ngoài tim 
Cơ tim 
Màng ngoài tim xơ 
Lá tạng của màng 
ngoài tim thanh dịch 
Lá thành của màng 
ngoài tim thanh dịch 
Khoang màng ngoài tim 
Cơ tim 
Nội tâm mạc 
Buồng tim 
Giải phẫu và chức năng màng ngoài tim 
Braunwald's Heart Disease 
• Hạn chế sự dịch chuyển của tim trong lồng 
ngực 
• Bảo vệ tim khỏi bị chấn thương cơ học và 
nhiễm trùng từ vùng lân cận 
• Ngăn tim dãn quá mức khi tăng đột ngột thể 
tích trong tim (vd hở động mạch chủ hoặc hở 
2 lá cấp 
• Dịch màng ngoài tim là chất bôi trơn và giảm 
ma sát bề mặt tim trong chu chuyển tim 
Các thể lâm sàng viêm màng ngoài tim 
Braunwald's Heart Disease 
• Viêm màng ngoài tim cấp 
• Viêm màng ngoài tim tái phát 
• Viêm màng ngoài tim co thắt 
• Tràn dịch màng tim gây ép tim cấp 
Nguyên nhân viêm màng ngoài tim 
I. Nhiễm trùng 
− Virus: Coxsackie A and B, 
Influenza, adenovirus, HIV,  
− Nhiễm trùng: Staphylococcus, 
pneumococcus, tuberculosis,  
− Nấm: Candida 
− Ký sinh trùng: Amíp, candida,. 
II. Bệnh tự miễn 
− Lupus đỏ hệ thống 
− Lupus do thuốc: (Hydralazine, 
Procainamide) 
− Viêm khớp dạng thấp 
− Hội chứng sau tổn thương tim: sau 
NMCT (Dressler's), hội chứng sau 
mổ tim, 
III. U bướu 
− U trung thất 
− Di căn 
− Xâm lấn trực tiếp của khối 
u cận tim 
IV. Viêm màng ngoài tim do 
xạ 
V. Suy thận: 
− Hc urê huyết cao 
VI. Chấn thương tim 
− Thấu ngực 
− Không thấu ngực 
VII. Vô căn 
Braunwald's Heart Disease 
Chẩn đoán viêm màng ngoài tim 
 Ít nhất 2/4 tiêu chuẩn sau: 
– Đau ngực 
– Tiếng cọ màng ngoài tim 
– Thay đổi ECG 
– Tràn dịch màng ngoài tim 
Triệu chứng khác: tùy nguyên nhân 
Braunwald's Heart Disease 
ECG của viêm màng ngoài tim cấp 
• ST chênh lên: bắt đầu tại điểm J, ít khi > 5 mm, kiểu chênh bình 
thường, không khu trú; 
• PR chênh lên hay xuống; hiếm khi kèm loạn nhịp 
Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim 
Tiếp cần đầu tiên với BN nghi ngờ viêm 
màng ngoài tim cấp 
Braunwald's Heart Disease 
• Nếu chẩn đoán nghi ngờ nhưng không chắc: chú ý 
tiếng cọ màng ngoài tim, ECG 
• Nếu nghi ngờ hay chắc chắn: tìm nguyên nhân 
– X-quang ngực 
– CTM 
– ECG 
– Siêu âm tim 
– Men tim 
– ANA nếu nữ trẻ 
• Nếu chẩn đoán chắc chắn: khởi đầu điều trị với 
NSAIDs 
Xử trí viêm màng ngoài tim cấp 
Braunwald's Heart Disease 
• Viêm màng ngoài tim vô căn: 70-90% tự lành. 
• Kháng viêm nonsteroide (NSAIDs): ibuprofen 600 to 
800 mg uống x 3 lần/ng, ngưng khi hết đau, thường 
trong 2 tuần. 
• Nhập viện nếu không đáp ứng: tràn dịch nhiều, nghi 
ngờ có nguyên nhân. 
• Đáp ứng chậm hay không hoàn toàn với NSAIDs: 
thêm giảm đau narcotic, colchicine hay prednisone. 
– Colchicine: 2-3 mg uống sau đó 1 mg/ng trong 10-14 ngày. 
– Prednisone: 60 mg /ng x 2 ngày sau đó giàm liều trong 1 
tuần 
Xử trí viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT 
Braunwald's Heart Disease 
• Viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT: trong 24-96 giờ 
sau NMCT, 10-15% 
– ASA liều cao: 650 mg x 4 lần/ng 
– Ibuprofen nên tránh sử dụng 
– Colchicine + ASA nếu triệu chứng tái phát 
– Prednisone: 1 mg/kg/ng nếu triệu chứng nặng hay kháng 
điều trị ban đầu, nên < 4 tuần. 
– Ngưng heparine 
• Hội chứng Dressler: 1- 8 tuần sau NMCT 
Sinh lý bệnh tràn dịch gây ép tim cấp 
Sự tích tụ dịch dưới áp lực cao: chèn ép các buồng tim và 
giảm đổ đầy tâm trương của cả 2 buồng thất 
Giảm thể tích nhát 
bóp 
Giảm cung lượng 
tim 
Giảm HA, sốc 
Nhịp nhanh phản xạ 
Tăng áp lực TM hệ 
thống 
TM cổ nổi 
Gan to 
Báng bụng 
Phù ngoại biên 
Chẩn đoán tràn dịch gây ép tim cấp 
• Triệu chứng: khó thở, mệt mỏi, đau ngực, đầy 
bụng, choáng váng 
• Khám: 
– Mạch nghịch, 
– Dấu hiệu choáng 
– Tam chứng Beck’s: TM cổ nổi, tụt HA, tiếng 
tim mờ 
Chẩn đoán tràn dịch gây ép tim cấp 
• ECG: điện thế thấp, nhịp nhanh, điện thế xen kẽ 
Chẩn đoán tràn dịch gây ép tim cấp 
• SAT: 
– TMC dưới dãn, không đè xẹp hoàn toàn 
– Vận tốc qua van 2 lá và 3 lá thay đổi theo hô hấp 
– Dấu đè sụp thất phải đầu tâm trương và nhĩ phải 
tâm thu 
TMC dưới dãn, không đè xẹp hoàn toàn 
Vận tốc qua van 2 lá và 3 lá thay đổi theo hô hấp 
Vận tốc qua van 2 lá và 3 lá thay đổi theo hô hấp 
Dấu đè sụp thất phải đầu tâm trương và nhĩ 
phải tâm thu 
Xử trí tràn dịch gây ép tim cấp 
• Điều trị nội khoa: kết quả hạn chế 
– Truyền dịch duy trì áp lực đổ đầy 
– Tránh thuốc lợi tiểu, dãn mạch 
– Tránh làm chậm nhịp tim 
• Chọc dịch màng ngoài tim: dưới hướng dẫn của siêu âm 
an toàn và hiệu quả. 
• Dẫn lưu màng ngoài tim bằng ống thông (pigtail) 
• Phẫu thuật dẫn lưu dịch màng tim: tràn dịch tái phát, khu 
trú, không an toàn khi chọc hút 
– Sinh thiết xác định chẩn đoán 
Vị trí chọc hút dịch màng ngoài tim 
 Đường chọc dò Marfan 
Đường chọc 
dò Dieulafoy 
Irwin et al. Title: Procedures, Techniques, and Minimally 
Invasive Monitoring in Intensive Care in Intensive Care 
Medicine, 4th Edition 2008 
Chọc hút dịch màng ngoài tim 
Irwin et al. Title: Procedures, Techniques, and Minimally 
Invasive Monitoring in Intensive Care in Intensive Care 
Medicine, 4th Edition 2008 
Chọc dịch màng tim với hướng dẫn ECG 
và siêu âm 
Dẫn lưu dịch màng ngoài tim 
Xác định đầu kim trong màng tim hay 
buồng tim 
• Tốt nhất dưới siêu âm tim 
• Cục máu đông: trong buồng tim 
• Hct hay Hb: < trong dịch màng tim 
• Test chất huznh quang: tiêm fluorescein trong 
buồng tim 
Biến chứng chọc hút dịch màng 
ngoài tim 
• Chọc vào cơ tim 
• Chọc vào động mạch vành 
• Tràn khí – tràn máu màng phổi 
• Loạn nhịp 
• Chấn thương cơ quan: gan, đường tiêu hóa 
• Viêm phúc mạc xuấy huyết 
• Ngưng tim 
• Nhiễm trùng 
• Phù phổi,.. 
Irwin et al. Title: Procedures, Techniques, and Minimally 
Invasive Monitoring in Intensive Care in Intensive Care 
Medicine, 4th Edition 2008