Xử trí thuốc chống đông uống quanh phẫu thuật ngoài tim - Hồ Huỳnh Quang Trí

Lợi & hại của việc ngưng thuốc chống đông uống
trước phẫu thuật chương trình
Ngưng thuốc:
•  nguy cơ chảy máu chu phẫu
•  nguy cơ biến cố huyết khối
Không ngưng thuốc:
•  nguy cơ biến cố huyết khối
•  nguy cơ chảy máu chu phẫu
 Bắc cầu: dùng thuốc chống đông tiêm trong thời gian
phải ngưng thuốc chống đông uống
18 trang | Chuyên mục: Hệ Tim Mạch | Chia sẻ: yen2110 | Lượt xem: 343 | Lượt tải: 0
Tóm tắt nội dung Xử trí thuốc chống đông uống quanh phẫu thuật ngoài tim - Hồ Huỳnh Quang Trí, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
Xử trí thuốc chống đông uống 
quanh phẫu thuật ngoài tim 
 TS Hồ Huỳnh Quang Trí 
 Viện Tim TP HCM 
Lợi & hại của việc ngưng thuốc chống đông uống 
trước phẫu thuật chương trình 
Ngưng thuốc: 
•  nguy cơ chảy máu chu phẫu 
•  nguy cơ biến cố huyết khối 
Không ngưng thuốc: 
•  nguy cơ biến cố huyết khối 
•  nguy cơ chảy máu chu phẫu 
 Bắc cầu: dùng thuốc chống đông tiêm trong thời gian 
 phải ngưng thuốc chống đông uống 
Thuốc kháng vitamin K 
• Gồm acenocoumarol và warfarin. 
• Hấp thu tốt qua đường uống. 
• Bắt đầu tác dụng chậm (4-5 ngày sau khi bắt đầu dùng, nồng 
độ của tất cả các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K mới 
giảm xuống mức cần thiết cho hiệu quả chống đông). 
• Chậm hết tác dụng sau khi ngưng thuốc (thường 48-72 giờ 
sau khi ngưng thuốc, INR mới giảm xuống < 1,5). 
Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK 
(ACCP 2012) 
• Bệnh nhân cần tạm ngưng thuốc KVK trước phẫu thuật 
chương trình: ngưng 5 ngày trước cuộc mổ. 
• Bệnh nhân mang van tim cơ học, rung nhĩ, TTHKTM: 
 - Nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao: bắc cầu 
 - Nguy cơ thuyên tắc huyết khối thấp: không bắc cầu 
• Tiểu phẫu răng: ngưng thuốc KVK 2-3 ngày trước. 
• Tiểu phẫu ngoài da, mổ đục TTT: không cần ngưng thuốc KVK. 
Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S 
Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK 
(ACCP 2012) 
Nguy cơ thuyên tắc huyết khối thấp (không cần bắc cầu): 
• Van tim cơ học: van ĐMC 2 cánh, không có rung nhĩ hoặc 
YTNC khác của đột quị (tiền sử đột quị/TIA, tăng HA, đái tháo 
đường, suy tim/EF < 40%, tuổi ≥ 75). 
• Rung nhĩ không do bệnh van tim: CHA2DS2-VASc 0-1. 
• Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: thuyên tắc huyết khối tĩnh 
mạch > 12 tháng trước và không có YTNC khác (tình trạng 
tăng đông, ung thư tiến triển). 
Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S 
Xử trí chu phẫu chống đông bằng thuốc KVK 
(ACCP 2012) 
Nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao (cần bắc cầu): 
• Bắc cầu bằng heparin KPĐ truyền TM: ngưng heparin 4-6 giờ 
trước cuộc mổ. 
• Bắc cầu bằng heparin TLPTT tiêm dưới da: tiêm liều cuối 24 
giờ trước cuộc mổ (48-72 giờ trước cuộc mổ nếu nguy cơ 
chảy máu cao). 
Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S 
Bắc cầu khi đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn/ICD 
Nghiên cứu BRUISE CONTROL 
• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên. 
• Đối tượng: 681 bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối ≥ 
5%/năm (van tim cơ học, rung nhĩ, TTHKTM mới) được đặt máy tạo 
nhịp tim vĩnh viễn hoặc ICD. 
• Can thiệp: Bắc cầu (ngưng warfarin 5 ngày trước, bắt đầu heparin 3 
ngày trước, ngưng heparin KPĐ > 4 giờ trước và heparin TLPTT > 24 
giờ trước) hoặc không bắc cầu (tiếp tục warfarin, giữ INR ≤ 3). 
• TCĐG chính: Hematoma vị trí cấy hộp máy dưới da có ý nghĩa lâm 
sàng (kéo dài thời gian nằm viện > 24 giờ hoặc phải mổ dẫn lưu). 
• Kết quả: Tỉ lệ hematoma 16,0% ở nhóm bắc cầu vs 3,5% ở nhóm 
không bắc cầu (p < 0,001). 
N Engl J Med 2013;368:2084-2093 
Bắc cầu cho bệnh nhân rung nhĩ 
Nghiên cứu BRIDGE 
• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi. 
• Đối tượng: 1884 bệnh nhân rung nhĩ đang dùng warfarin được 
phẫu thuật/thủ thuật xâm lấn. 
• Can thiệp: Ngưng warfarin 5 ngày trước và bắt đầu lại trong vòng 24 
giờ sau phẫu thuật/thủ thuật. Dalteparin TDD (100 IU/kg x 2/ngày 
từ 3 ngày đến 24 giờ trước & 5-10 ngày sau) vs placebo. 
• Kết quả: 
 - Đột quị, thuyên tắc mạch hệ thống hoặc TIA: 0,3% ở nhóm bắc cầu 
vs 0,4% ở nhóm không bắc cầu (p = ns). 
 - Chảy máu nặng: 3,2% ở nhóm bắc cầu vs 1,3% ở nhóm không bắc 
cầu (p = 0,005). 
N Engl J Med 2015;373:823-833 
Thuốc chống đông uống không phải KVK 
NOAC = Novel Oral Anticoagulant 
NOAC = Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant 
- Gồm thuốc ức chế trực tiếp Xa và thuốc ức chế trực tiếp IIa 
- Bắt đầu tác dụng nhanh (trong vòng 2 giờ sau khi uống) 
 và hết tác dụng nhanh sau khi ngưng (24 giờ) 
Xếp loại thủ thuật/phẫu thuật tùy theo nguy cơ chảy máu 
- European Heart Rhythm Association 2013 - 
 Thủ thuật/phẫu thuật 
 không cần phải ngưng 
 thuốc chống đông 
 Thủ thuật/phẫu thuật 
 nguy cơ chảy máu thấp 
 Thủ thuật/phẫu thuật 
 nguy cơ chảy máu cao 
Can thiệp trên răng 
 Nhổ 1 đến 3 răng 
 Mổ cạnh chân răng 
 Rạch áp-xe 
 Đặt implant 
Mổ mắt 
 Mổ đục TTT, glaucoma 
Nội soi không kèm mổ 
Mổ nông (áp-xe, ngoài da) 
Nội soi kèm sinh thiết 
Sinh thiết tuyến tiền liệt 
Sinh thiết bàng quang 
Khảo sát ĐSL hoặc cắt đốt 
 bằng sóng tần số radio 
 nhịp nhanh trên thất 
Chụp mạch máu 
Đặt máy tạo nhịp hoặc ICD 
 (trừ trường hợp giải phẫu 
 phức tạp, ví dụ bệnh tim 
 bẩm sinh) 
Cắt đốt phức tạp bên tim 
 trái (cô lập TM phổi, hủy 
 nhịp nhanh thất) 
Gây tê tủy sống hoặc ngoài 
 màng cứng; chọc dịch não 
 tủy chẩn đoán 
Phẫu thuật ngực 
Phẫu thuật bụng 
Phẫu thuật chỉnh hình lớn 
Sinh thiết gan 
Cắt tuyến tiền liệt qua niệu 
 đạo 
Sinh thiết thận 
Thời hạn ngưng thuốc chống đông uống 
không phải KVK trước phẫu thuật chương trình 
 Dabigatran Rivaroxaban 
 Nguy cơ thấp 
 Nguy cơ cao Nguy cơ thấp Nguy cơ cao 
CrCl ≥ 80 ml/min ≥ 24 giờ ≥ 48 giờ ≥ 24 giờ 
 ≥ 48 giờ 
CrCl 50-80 ml/min ≥ 36 giờ ≥ 72 giờ ≥ 24 giờ 
 ≥ 48 giờ 
CrCl 30-50 ml/min ≥ 48 giờ ≥ 96 giờ ≥ 24 giờ 
 ≥ 48 giờ 
Heidbuchel H et al. Europace 2015;17:1467-1507 
Khi nào bắt đầu lại thuốc chống đông uống sau mổ? 
• Thuốc KVK: Đối với bệnh nhân cần tạm ngưng thuốc KVK 
trước mổ, cho uống lại 12-24 giờ sau cuộc mổ, khi cầm máu 
đã ổn. 
• NOAC: Cầm máu ngoại khoa nhanh và hoàn toàn, gây tê tủy 
sống hoặc gây tê ngoài màng cứng không chạm thương  Bắt 
đầu lại 6-8 giờ sau cuộc mổ (khi bệnh nhân uống được). 
(1) Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625-651. (2) Chest 2012;141(2)(Suppl):e326S-e350S. 
Xử trí khi cần phẫu thuật khẩn cho bệnh nhân 
đang uống thuốc kháng vitamin K 
• Truyền huyết tương tươi rã đông để điều chỉnh đông máu, khi 
INR < 1,5 có thể mổ an toàn. 
Xử trí khi cần phẫu thuật khẩn cho bệnh nhân 
đang uống thuốc chống đông không phải KVK 
Ngưng thuốc và xét nghiệm đánh giá hiệu lực chống đông 
 Hiệu lực chống đông 
 vẫn còn 
 Hiệu lực chống đông 
rất thấp hoặc không còn 
Tiến hành phẫu thuật Bàn lại xem có thể 
 hoãn cuộc mổ không 
 Có thể hoãn mổ 
 > 12 giờ 
Có thể hoãn mổ 
 4-12 giờ 
Phải mổ ngay 
 Mổ giống 
chương trình 
Xem xét thận nhân 
 tạo với dabigatran 
Bàn với chuyên gia huyết học 
 v/v dùng chế phẩm cầm máu 
Tran H et al. Intern Med J 2014;44:525-536 
Ảnh hưởng của thuốc chống đông uống không phải KVK 
trên các xét nghiệm đông máu 
TÓM TẮT 
Phẫu thuật chương trình: 
• Bệnh nhân đang uống thuốc KVK: tạm ngưng trước mổ và bắc cầu bằng 
heparin nếu nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao. 
• Bệnh nhân đang uống thuốc chống đông không phải KVK: thời gian ngưng 
thuốc trước mổ tùy thuộc CrCl và nguy cơ chảy máu. 
• Bắt đầu lại thuốc chống đông uống sớm sau cuộc mổ, khi cầm máu ngoại 
khoa đã ổn và bệnh nhân uống được. 
Phẫu thuật cấp cứu: 
• Bệnh nhân đang uống thuốc KVK: truyền huyết tương tươi. 
• Bệnh nhân đang uống thuốc chống đông không phải KVK: cân nhắc hoãn 
mổ, dùng chế phẩm cầm máu (dabigatran: idarucizumab).
File đính kèm:
xu_tri_thuoc_chong_dong_uong_quanh_phau_thuat_ngoai_tim_ho_h.pdf