Xử trí rung nhĩ tại phòng cấp cứu - Nguyễn Thanh Hiền
NỘI DUNG
ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐÁNH GIÁ BN RN TẠI CẤP CỨU
ĐIỀU TRỊ CẤP BN RN TẠI PHÒNG CẤP CỨU
• KS tần số hay chuyển nhịp
• Nếu chuyển nhịp:
Shock điện
Thuốc:
• Thuốc nào là hiệu quả nhất
• Nếu kiểm soát tần số:
Thuốc nào
Cách dùng
• Có cần dự phòng thuyên tắc không (dùng KĐ)
• Ai cần nhập viện
KẾT LUẬN
à bệnh tim cấu trúc đáng kể. Heparin TM : RN kéo dài >12h / bn có nc thuyên tắc: -ts ĐQ, RM, THA, ĐTĐ, ST, >75 y, LA > 50mm, contrast trong tim KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP Hiện nay các thuốc NOAC (dabigatran, rivaroxaban) đều đc phép dùng trong và sau chuyển nhịp DUY TRÌ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Hai câu hỏi: • Có cần uống thuốc để duy trì k? • Uống liên tục (hàng ngày) or chỉ khi cần (thuốc trong túi: pill-in-the pocket)? Căn cứ dùng thuốc chống LN để ngăn ngừa tái phát: • Nguy cơ tái phát RN • Thời gian bị tái phát trước đây • Tr/ch lúc bị RN • Chuyển nhịp dễ or khó • Tình trạng BN DUY TRÌ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP Không duy trì : RN cơn đầu tiên không do bệnh van tim và nguy cơ tái phát thấp : • Thời gian RN ngắn, LA bình thường, EF bình thường, không rối loạn CN van tim • Nguyên nhân thoáng qua (NMCT, VMNT, cường giáp đã điều trị) Tg RN tái phát xa (> 6 tháng or 1 năm), ít tr/ch, dễ chuyển nhịp . KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT Chæ ñònh : Rung nhó khoâng trieäu chöùng vaø khoâng coù baét buoäc phaûi chuyeån nhòp xoang Rung nhó dai daúng maø khaû naêng duy trì nhòp xoang baèng thuoác choáng loaïn nhòp laø khoù thöïc hieän Beänh nhaân nguy cô tai bieán cuûa thuoác choáng loaïn nhòp lôùn hôn nguy cô rung nhó Rung nhó vónh vieãn Lưu ý: BN RN vĩnh viễn đang ĐT ổn, phải nhập viện vì đáp ứng thất nhanh, cần tìm nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy để điều chỉnh RUNG NHĨ HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH HAY CÓ TRIỆU CHỨNG CHUYỂN NHỊP BẰNG SHOCK ĐIỆN (DCC) CƠN < 48H: •Xem xét dùng kháng đông đƣờng tĩnh mạch •Việc sử dụng kháng đông dài hạn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ CƠN ≥ 48H: •Kháng đông ≥ 4 w Tái phát cấp tính: •Lặp lại chuyển nhịp bằng SHOCK ĐIỆN với thuốc chống loạn nhịp •Tìm yếu tố khởi phát NHỊP TIM ≥110 l/p KHI NGHĨ NGƠI •Kiểm soát đáp ứng thất bằng ức chế calci, ức chếbêta tĩnh mạch +/_- Digoxin ngoại trừ WPW •Kháng đông phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ ĐÁP ỨNG THẤT ĐÃ KIỂM SOÁT: •Xem xét thuốc kiểm soát đáp ứng thất liều thấp •Việc sử dụng kháng đông dài hạn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ •Kế hoạch theo dõi lâu dài •Chuyển nhịp nếu có triệu chứng CƠN ≥ 48H: Siêu âm tim qua thực quản/ Chuyển nhịp bằng SHOCK ĐIỆN Kháng đông tối thiểu 3 tuần Chuyển nhịp bằng SHOCK ĐIỆN Kháng đông tối thiểu 4 tuần NHỊP TIM ≤ 40 L/P Nhịp chậm có triệu chứng ở BN bệnh mạch vành hay bệnh cơ tim cần dùng thuốc ức chế bêta. •Đánh giá nguyên nhân gây nhịp chậm hoặc block AV cao độ có thể hồi phục đƣợc Không triệu chứng: Khả năng dẫn truyền Kiểm sóat nhịp bằng thuốc ức chế nút nhĩ thất thông thƣờng •Theo dõi •Xem xét giảm liều thuốc kiểm soát nhịp NO YES KIỂM SOÁT TS TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH Chỉ định này hiện nay đã không được chấp nhận KIỂM SOÁT TS TRONG TÌNH HUỐNG KHÔNG CẤP TÍNH KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT PHỐI HỢP THUỐC LOẠN NHỊP ĐỂ LÀM GIẢM ĐÁP ỨNG THẤT: Chỉ định: kiểm soát đáp ứng thất bằng 1 thuốc không hiệu quả hoặc không thể tăng liều 1 thuốc do tác dụng phụ. Các phối hợp hay dùng là: • Digoxin + ức chế • Digoxin + ức chế Ca++ (Verapamil hay Diltiazem) • Digoxin + amiodaron • Ức chế + amiodaron BN CẦN NHẬP VIỆN BN không ổn định dù đã được xử trí cấp cứu BN kèm triệu chứng nặng BN có bệnh tim cấu trúc cần xác định và điều trị BN có biến cố or nguy cơ thuyên tắc cao (hẹp van 2 lá) BN cần dùng thuốc chống LN có nguy cơ sinh RL nhịp Do NN không Tim mạch cần ĐT: COPD đợt cấp, cường giáp nặng, RL điện giải cần điều chỉnh THÔNG ĐIỆP MANG VỀ 3 mục tiêu ĐT RN là: • Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang • Kiểm soát đáp ứng thất • Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối (đột quỵ) Cần cân nhắc kỹ trước khi quyết định chọn chiến lược kiểm soát nhịp hay tần số Khi quyết định chuyển nhịp: cần lựa chọn biện pháp phù hợp: shock điện or thuốc (thuốc nào-amiodarone) Chọn thuốc kiểm soát TS phù hợp. Đơn độc or kết hợp Luôn xem xét dùng kháng đông dù chọn chiến lược điều trị nào (đánh giá nguy cơ thuyên tắc và chảy máu để lực chọn thuốc phù hợp) CHÂN THÀNH CÁM ƠN! BẢNG 6: THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƢỢC CHẤP NHẬN ĐỂ DỰ PHÕNG CÁC BIẾN CỐ THUYÊN TẮC KHÁNG ĐÔNG CƠ CHẾ LIỀU ƢU ĐiỂM BẤT LỢI Warfarin Kháng vitamin K Liều để INR đạt 2.0 – 3.0 Giá thành Kinh nghiệm Có nhiều dữ liệu Theo dõi: INR Theo dõi INR và giá Mức độ đáp ứng liều khác nhau Tương tác thuốc Tương tác thức ăn Dabigatran (Pradaxa) Ức chế trực tiếp thrombin 150 mg 2 lần/ ngày. ĐLCT 15-30 ml: 75mg 2 lần/ngày ĐLCT < 15 ml: không khuyến cáo Theo dõi: không Chế độ ăn: không cần phải hạn chế nhiều Thận trọng với BN có rối lọan chức năng thận, lớn tuổi. Không theo dõi được và chua có thuốc đối kháng Rivaroxaban (Xarelto) Ức chế yếu tố Xa 20 mg 1 lần/ ngày. ĐLCT 30-50 ml: thận trọng ĐLCT < 30 ml: không khuyến cáo Suy gan Child – Pugh B hoặc C: tránh Uống 1 lần/ ngày Theo dõi: không Chế độ ăn: không cần phải hạn chế nhiều Thận trọng với BN có rối lọan chức năng thận/gan, lớn tuổi. Cầu kháng đông: vì có nguy cơ tăng các biến cố thuyên tắc do huyết khối khi ngưng thuốc. 41 Đánh giá bổ xung – Test gắng sức Xác định tần số thất lúc GS ( RN vĩnh viễn ) Xác định thể RN do gắng sức Loại trừ thiếu máu cơ tim trước khi điều trị thuốc chống loạn nhịp nhóm IC . Holter Xác định thể Rung nhĩ Đánh giá đáp ứng thất chính xác – Siêu âm tim qua thực quản Xác định thrombus nhĩ trái ( trong tiểu nhĩ ) Hướng dẫn chuyển nhịp – Thăm dò điện sinh lí Xác định nguyên nhân của nhịp nhanh QRS rộng Các định loại loạn nhịp gây RN như cuồng nhĩ hay nhịp nhanh kịch phát trên thất Tìm vị trí để điều trị cắt đốt hay làm block nhĩ thất ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Management of atrial fibrillation in the Emergency Department: current approach and future expectations Rung nhĩ là một tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra trong đó bao gồm những nguyên nhân có thể hồi phục và tiến trình rung nhĩ bao gồm rung nhĩ mới khởi phát, tái phát, dai dẳng và vĩnh viễn. Chiến lược xử trí ban đầu bao gồm: (1) chẩn đoán chính xác, (2) ổn định lâm sàng, (3) nhận biết và điều trị những yếu tố nguy cơ và những nguyên nhân có thể hồi phục được, (4) điều trị triệu chứng bao gồm kiểm soát nhịp, (5) dự phòng các biến cố thuyên tắc từ tim. Rung nhĩ có thể có biểu hiện lâm sàng và độ nặng khác nhau và do đó mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng khác nhau và đôi khi triệu chứng ban đầu có thể mơ hồ. Việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang là mục tiêu chính trong điều trị rung nhĩ. Việc này mặc dù có thể không làm cải thiện tỷ lệ tử vong nhưng có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Hiện có nhiều phương pháp hữu ích cho việc đánh giá nguy cơ thuyên tắc và nguy cơ chảy máu để hướng dẫn điều trị dự phòng đột quị một cách tối ưu và an toàn, những phương pháo này cần được nghiên cứu kỹ càng và cần được tái đành giá lai một cách thường xuyên. 54 LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT NHỊP OR TẦN SỐ ĐIỀU TRỊ CHỐNG HK THÍCH HỢP Sau nghiên cứu X-VeRT (2014): • Rivaroxaban (15-20mg/ngày):điều trị thay thế kháng vitamin K trong chuyển nhịp ở BN RN không do bệnh van tim • Hiệu quả tương tự Dabigatran • Class I KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP Class I • BN RN >48h or k biết tg : KĐ kháng Vit K 3w-4w trước - và sau chuyển nhịp (INR 2-3), bất chấp thang điểm CHA2DS2- VASc và biện pháp chuyển nhịp • BN RN >48h or k biết tg, cần chuyển nhịp khẩn vì RLHĐ : Kháng đông càng sớm càng tốt và tiếp tục 4w sau chuyển nhịp, trừ khi có CCĐ • BN RN <48h và nguy cơ ĐQ rất cao: Heparin TM hay LWMH, NOAC nên dùng càng sớm càng tốt trước or ngay sau chuyển nhịp , sau đó là kháng đông uống dài hạn • Sau chuyển nhịp dù tg nào, dùng KĐ dài hạn hay không tùy thuộc vào nguy cơ thuyên tắc huyết khối của BN KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP Class IIa • BN RN >48h or k biết tg và không chấp nhận KĐ trước 3w : Dùng ETO và chuyển nhịp nếu không có HK trong nhĩ và tiểu nhĩ trái (B). • BN RN >48h or k biết tg, có thể dùng NOAC trước 3w và 4w sau chuyển nhịp (C) KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP CHUYỂN NHỊP THEO TỪNG THỂ RUNG NHĨ CHUYỂN NHỊP Ở BN RN <48H Ưu điểm chuyển nhịp sớm (< 48h) • Cải thiện tr/ch nhanh • Không làm ETO • Không dùng kháng đông trước 3 tuần • Giảm nguy cơ tái phát Nên chuyển nhịp sớm: • Biết chính xác thời gian <48h • Không có sẵn ETO • BN có tiền sử RN không tự chuyển nhịp • Không phải các bệnh lý cấp tính hay tự hồi phục được (vd: NMCT cấp) .. CHUYỂN NHỊP CHO BN RN MỚI KHỞI PHÁT Nên chuyển nhịp trễ (>48h): • Không rõ thời gian • Có ETO • Có huyết khối nhĩ trái • Tiền sử có cơn RN tự hồi phục (vài ngày) • Nguyên nhân có thể điều chỉnh được (NMCT, cường giáp) CHUYỂN NHỊP CHO BN RN MỚI KHỞI PHÁT Hiệu quả shock điện: 95% Hiệu quả các thuốc /RN 2-3 ngày: • Ibutilide: 60-70% (không sử dụng ở BN suy tim EF <35% ) để giảm nguy cơ QT dài và loạn nhịp thất đa ổ. • Amiodarone 40-50%. • Procainamide: 30-40% www.themegallery.com THUỐC CHỐNG LN TRƯỚC CHUYỂN NHỊP BẰNG SHOCK ĐIỆN. Trước đây • Quinidin Hiện nay • Không bệnh tim cấu trúc: Flecainid: 50mg × 2 lần/ng trong 2-3 ngày, sau đó 100mg × 2 lần/ng trong 2-3 ngày Hoặc propafenone • Có bệnh tim cấu trúc : Amiodarone or sotalol, ibutilide CHUYỂN NHỊP THẤT BẠI- CÁCH XỬ LÝ Loại 1: • Chuyển nhịp xoang thất bại • Tăng ngưỡng shock điện or truyền ibutilide -> shock lại Loại 2: • Tái phát RN ngay lập tức (vài giây) sau chuyển nhịp thành công (25%: cơn RN 24h) • Không tăng ngưỡng shock điện • Dùng thuốc chống loạn nhịp để giảm ngưỡng shock điện (liều bolus Amiodarone)
File đính kèm:
- xu_tri_rung_nhi_tai_phong_cap_cuu_nguyen_thanh_hien.pdf