Xử trí rung nhĩ tại phòng cấp cứu - Nguyễn Thanh Hiền

à bệnh tim cấu trúc đáng kể. 
Heparin TM : RN kéo dài >12h / bn 
có nc thuyên tắc: 
-ts ĐQ, RM, THA, ĐTĐ, ST, >75 y, 
LA > 50mm, contrast trong tim 
KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP 
Hiện nay các thuốc NOAC 
(dabigatran, rivaroxaban) đều đc 
phép dùng trong và sau chuyển nhịp 
DUY TRÌ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP 
 Hai câu hỏi: 
• Có cần uống thuốc để duy trì k? 
• Uống liên tục (hàng ngày) or chỉ khi cần 
(thuốc trong túi: pill-in-the pocket)? 
 Căn cứ dùng thuốc chống LN để ngăn ngừa tái 
phát: 
• Nguy cơ tái phát RN 
• Thời gian bị tái phát trước đây 
• Tr/ch lúc bị RN 
• Chuyển nhịp dễ or khó 
• Tình trạng BN 
DUY TRÌ THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP 
 Không duy trì : 
RN cơn đầu tiên không do bệnh van tim và nguy cơ tái 
phát thấp : 
• Thời gian RN ngắn, LA bình thường, EF bình 
thường, không rối loạn CN van tim 
• Nguyên nhân thoáng qua (NMCT, VMNT, cường 
giáp đã điều trị) 
Tg RN tái phát xa (> 6 tháng or 1 năm), ít tr/ch, dễ 
chuyển nhịp 
. 
KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT 
 Chæ ñònh : 
Rung nhó khoâng trieäu chöùng vaø khoâng coù baét 
buoäc phaûi chuyeån nhòp xoang 
Rung nhó dai daúng maø khaû naêng duy trì nhòp 
xoang baèng thuoác choáng loaïn nhòp laø khoù thöïc 
hieän 
Beänh nhaân nguy cô tai bieán cuûa thuoác choáng 
loaïn nhòp lôùn hôn nguy cô rung nhó 
Rung nhó vónh vieãn 
Lưu ý: BN RN vĩnh viễn đang ĐT ổn, phải nhập viện vì đáp 
ứng thất nhanh, cần tìm nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy để 
điều chỉnh 
RUNG NHĨ 
HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH HAY CÓ TRIỆU CHỨNG 
CHUYỂN NHỊP BẰNG SHOCK 
ĐIỆN (DCC) 
CƠN < 48H: 
•Xem xét dùng kháng 
đông đƣờng tĩnh mạch 
•Việc sử dụng kháng đông 
dài hạn phụ thuộc vào các 
yếu tố nguy cơ 
CƠN ≥ 48H: 
•Kháng đông 
≥ 4 w 
Tái phát cấp tính: 
•Lặp lại chuyển nhịp bằng 
SHOCK ĐIỆN với thuốc chống 
loạn nhịp 
•Tìm yếu tố khởi phát 
NHỊP TIM ≥110 l/p 
KHI NGHĨ NGƠI 
•Kiểm soát đáp ứng 
thất bằng ức chế calci, 
ức chếbêta tĩnh mạch 
+/_- Digoxin ngoại trừ 
WPW 
•Kháng đông phụ thuộc 
vào các yếu tố nguy cơ 
ĐÁP ỨNG THẤT 
ĐÃ KIỂM SOÁT: 
•Xem xét thuốc kiểm 
soát đáp ứng thất liều 
thấp 
•Việc sử dụng kháng 
đông dài hạn phụ thuộc 
vào các yếu tố nguy cơ 
•Kế hoạch theo dõi lâu 
dài 
•Chuyển nhịp nếu có 
triệu chứng 
CƠN ≥ 48H: 
Siêu âm tim qua 
thực quản/ 
Chuyển nhịp 
bằng SHOCK 
ĐIỆN 
Kháng đông tối thiểu 3 tuần 
Chuyển nhịp bằng SHOCK 
ĐIỆN 
Kháng đông tối thiểu 4 tuần 
NHỊP TIM ≤ 40 L/P 
Nhịp chậm có triệu 
chứng ở BN bệnh mạch 
vành hay bệnh cơ tim 
cần dùng thuốc ức chế 
bêta. 
•Đánh giá nguyên nhân 
gây nhịp chậm hoặc block 
AV cao độ có thể hồi phục 
đƣợc 
Không triệu chứng: 
Khả năng dẫn truyền 
Kiểm sóat nhịp bằng thuốc ức chế 
nút nhĩ thất thông thƣờng 
•Theo dõi 
•Xem xét giảm liều thuốc kiểm soát 
nhịp 
NO YES 
KIỂM SOÁT TS TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH 
Chỉ định này hiện nay đã 
không được chấp nhận 
KIỂM SOÁT TS TRONG TÌNH HUỐNG 
 KHÔNG CẤP TÍNH 
KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT 
PHỐI HỢP THUỐC LOẠN NHỊP ĐỂ 
LÀM GIẢM ĐÁP ỨNG THẤT: 
 Chỉ định: kiểm soát đáp ứng thất bằng 1 thuốc không 
hiệu quả hoặc không thể tăng liều 1 thuốc do tác dụng 
phụ. 
 Các phối hợp hay dùng là: 
• Digoxin + ức chế  
• Digoxin + ức chế Ca++ (Verapamil hay Diltiazem) 
• Digoxin + amiodaron 
• Ức chế  + amiodaron 
BN CẦN NHẬP VIỆN 
 BN không ổn định dù đã được xử trí cấp cứu 
 BN kèm triệu chứng nặng 
 BN có bệnh tim cấu trúc cần xác định và điều trị 
 BN có biến cố or nguy cơ thuyên tắc cao (hẹp van 2 lá) 
 BN cần dùng thuốc chống LN có nguy cơ sinh RL nhịp 
 Do NN không Tim mạch cần ĐT: COPD đợt cấp, cường 
giáp nặng, RL điện giải cần điều chỉnh 
THÔNG ĐIỆP MANG VỀ 
 3 mục tiêu ĐT RN là: 
• Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang 
• Kiểm soát đáp ứng thất 
• Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối (đột quỵ) 
 Cần cân nhắc kỹ trước khi quyết định chọn chiến lược 
kiểm soát nhịp hay tần số 
 Khi quyết định chuyển nhịp: cần lựa chọn biện pháp phù 
hợp: shock điện or thuốc (thuốc nào-amiodarone) 
 Chọn thuốc kiểm soát TS phù hợp. Đơn độc or kết hợp 
 Luôn xem xét dùng kháng đông dù chọn chiến lược điều 
trị nào (đánh giá nguy cơ thuyên tắc và chảy máu để lực 
chọn thuốc phù hợp) 
 CHÂN THÀNH CÁM ƠN! 
BẢNG 6: THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƢỢC CHẤP NHẬN ĐỂ DỰ PHÕNG CÁC BIẾN CỐ 
THUYÊN TẮC 
KHÁNG 
ĐÔNG 
CƠ CHẾ LIỀU ƢU ĐiỂM BẤT LỢI 
Warfarin Kháng vitamin K Liều để INR đạt 2.0 
– 3.0 
Giá thành 
Kinh nghiệm 
Có nhiều dữ liệu 
Theo dõi: INR 
Theo dõi INR và giá 
Mức độ đáp ứng liều khác 
nhau 
Tương tác thuốc 
Tương tác thức ăn 
Dabigatran 
(Pradaxa) 
Ức chế trực tiếp 
thrombin 
150 mg 2 lần/ ngày. 
ĐLCT 15-30 ml: 
 75mg 2 lần/ngày 
ĐLCT < 15 ml: 
 không khuyến cáo 
Theo dõi: không 
Chế độ ăn: không cần phải 
hạn chế nhiều 
Thận trọng với BN có rối 
lọan chức năng thận, lớn 
tuổi. 
Không theo dõi được và 
chua có thuốc đối kháng 
Rivaroxaban 
(Xarelto) 
Ức chế yếu tố Xa 20 mg 1 lần/ ngày. 
ĐLCT 30-50 ml: 
 thận trọng 
ĐLCT < 30 ml: 
 không khuyến cáo 
Suy gan Child –
Pugh B hoặc C: 
tránh 
Uống 1 lần/ ngày 
Theo dõi: không 
Chế độ ăn: không cần phải 
hạn chế nhiều 
Thận trọng với BN có rối 
lọan chức năng thận/gan, lớn 
tuổi. 
Cầu kháng đông: vì có nguy 
cơ tăng các biến cố thuyên 
tắc do huyết khối khi ngưng 
thuốc. 
41 
Đánh giá bổ xung 
– Test gắng sức 
 Xác định tần số thất lúc GS ( RN vĩnh viễn ) 
 Xác định thể RN do gắng sức 
 Loại trừ thiếu máu cơ tim trước khi điều trị thuốc chống loạn nhịp 
nhóm IC . 
 Holter 
 Xác định thể Rung nhĩ 
 Đánh giá đáp ứng thất chính xác 
– Siêu âm tim qua thực quản 
 Xác định thrombus nhĩ trái ( trong tiểu nhĩ ) 
 Hướng dẫn chuyển nhịp 
– Thăm dò điện sinh lí 
 Xác định nguyên nhân của nhịp nhanh QRS rộng 
 Các định loại loạn nhịp gây RN như cuồng nhĩ hay nhịp nhanh kịch 
phát trên thất 
 Tìm vị trí để điều trị cắt đốt hay làm block nhĩ thất 
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN 
Management of atrial fibrillation in the 
Emergency Department: current approach 
and future expectations 
Rung nhĩ là một tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra trong 
đó bao gồm những nguyên nhân có thể hồi phục và tiến trình rung nhĩ 
bao gồm rung nhĩ mới khởi phát, tái phát, dai dẳng và vĩnh viễn. 
Chiến lược xử trí ban đầu bao gồm: (1) chẩn đoán chính xác, (2) ổn 
định lâm sàng, (3) nhận biết và điều trị những yếu tố nguy cơ và những 
nguyên nhân có thể hồi phục được, (4) điều trị triệu chứng bao gồm 
kiểm soát nhịp, (5) dự phòng các biến cố thuyên tắc từ tim. 
Rung nhĩ có thể có biểu hiện lâm sàng và độ nặng khác nhau và do đó 
mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng khác nhau và đôi khi 
triệu chứng ban đầu có thể mơ hồ. 
Việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang là mục tiêu chính trong điều 
trị rung nhĩ. Việc này mặc dù có thể không làm cải thiện tỷ lệ tử vong 
nhưng có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. 
Hiện có nhiều phương pháp hữu ích cho việc đánh giá nguy cơ thuyên 
tắc và nguy cơ chảy máu để hướng dẫn điều trị dự phòng đột quị một 
cách tối ưu và an toàn, những phương pháo này cần được nghiên cứu 
kỹ càng và cần được tái đành giá lai một cách thường xuyên. 
54 
LỰA CHỌN CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT 
NHỊP OR TẦN SỐ 
ĐIỀU TRỊ CHỐNG HK THÍCH HỢP 
 Sau nghiên cứu X-VeRT (2014): 
• Rivaroxaban (15-20mg/ngày):điều trị thay thế 
kháng vitamin K trong chuyển nhịp ở BN RN 
không do bệnh van tim 
• Hiệu quả tương tự Dabigatran 
• Class I 
KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP 
 Class I 
• BN RN >48h or k biết tg : KĐ kháng Vit K 3w-4w trước -
và sau chuyển nhịp (INR 2-3), bất chấp thang điểm 
CHA2DS2- VASc và biện pháp chuyển nhịp 
• BN RN >48h or k biết tg, cần chuyển nhịp khẩn vì RLHĐ 
: Kháng đông càng sớm càng tốt và tiếp tục 4w sau 
chuyển nhịp, trừ khi có CCĐ 
• BN RN <48h và nguy cơ ĐQ rất cao: Heparin TM hay 
LWMH, NOAC nên dùng càng sớm càng tốt trước or 
ngay sau chuyển nhịp , sau đó là kháng đông uống dài 
hạn 
• Sau chuyển nhịp dù tg nào, dùng KĐ dài hạn hay không 
tùy thuộc vào nguy cơ thuyên tắc huyết khối của BN 
KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP 
 Class IIa 
• BN RN >48h or k biết tg và không chấp nhận 
KĐ trước 3w : Dùng ETO và chuyển nhịp nếu 
không có HK trong nhĩ và tiểu nhĩ trái (B). 
• BN RN >48h or k biết tg, có thể dùng NOAC 
trước 3w và 4w sau chuyển nhịp (C) 
KHÁNG ĐÔNG QUANH CHUYỂN NHỊP 
CHUYỂN NHỊP THEO TỪNG THỂ 
RUNG NHĨ 
CHUYỂN NHỊP Ở BN RN <48H 
 Ưu điểm chuyển nhịp sớm (< 48h) 
• Cải thiện tr/ch nhanh 
• Không làm ETO 
• Không dùng kháng đông trước 3 tuần 
• Giảm nguy cơ tái phát 
 Nên chuyển nhịp sớm: 
• Biết chính xác thời gian <48h 
• Không có sẵn ETO 
• BN có tiền sử RN không tự chuyển nhịp 
• Không phải các bệnh lý cấp tính hay tự hồi phục 
được (vd: NMCT cấp) .. 
CHUYỂN NHỊP CHO BN RN MỚI KHỞI PHÁT 
 Nên chuyển nhịp trễ (>48h): 
• Không rõ thời gian 
• Có ETO 
• Có huyết khối nhĩ trái 
• Tiền sử có cơn RN tự hồi phục (vài ngày) 
• Nguyên nhân có thể điều chỉnh được (NMCT, 
cường giáp) 
CHUYỂN NHỊP CHO BN RN MỚI KHỞI PHÁT 
 Hiệu quả shock điện: 95% 
 Hiệu quả các thuốc /RN 2-3 ngày: 
• Ibutilide: 60-70% (không sử dụng ở BN suy tim 
EF <35% ) để giảm nguy cơ QT dài và loạn nhịp 
thất đa ổ. 
• Amiodarone 40-50%. 
• Procainamide: 30-40% 
 www.themegallery.com 
THUỐC CHỐNG LN TRƯỚC CHUYỂN NHỊP 
 BẰNG SHOCK ĐIỆN. 
 Trước đây 
• Quinidin 
 Hiện nay 
• Không bệnh tim cấu trúc: 
 Flecainid: 50mg × 2 lần/ng trong 2-3 ngày, 
sau đó 100mg × 2 lần/ng trong 2-3 ngày 
Hoặc propafenone 
• Có bệnh tim cấu trúc : 
 Amiodarone or sotalol, ibutilide 
CHUYỂN NHỊP THẤT BẠI- CÁCH XỬ LÝ 
 Loại 1: 
• Chuyển nhịp xoang thất bại 
• Tăng ngưỡng shock điện or truyền ibutilide -> shock lại 
 Loại 2: 
• Tái phát RN ngay lập tức (vài giây) sau chuyển nhịp 
thành công (25%: cơn RN 24h) 
• Không tăng ngưỡng shock điện 
• Dùng thuốc chống loạn nhịp để giảm ngưỡng shock 
điện (liều bolus Amiodarone)