Điều trị tăng huyết áp ở người có tai biến mạch não - Huỳnh văn Minh

GS.TS. Huỳnh văn Minh, FACC, FAsCC 
Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam 
Chủ tịch Phân hội THA Việt nam 
ĐIỀU TRỊ TĂNG 
HUYẾT ÁP 
Ở NGƢỜI CÓ 
TAI BIẾN 
MẠCH NÃO 
1 
WHO CVD Atlas. 2002. WHO Stroke Atlas. 2002. 
Tử vong do đột quị tại Châu Á 
2 
3 
 The Continuum of Stroke Care 
ASA Guidelines. Stroke 2013 
Guidelines Ischaemic Stroke 2008 
Dự phòng thứ phát đột qui 
 Management of vascular risk factors 
 Antithrombotic therapy 
 Surgery and angioplasty 
Dự phòng thứ phát đột qui 
 Warlow C, et al. Lancet 2003;362:1211–24 
 Patients who have suffered a stroke or TIA remain at an increased risk 
of: 
 A further stroke (about 5% per year, maybe 10% in the first year) 
 MI (2–3% per year) Touze E et al. Stroke 2005;36:2748–55 
 Stroke, MI or vascular death (about 7% per year) 
 Risks higher in the immediate period following a stroke/TIA: 
 Risk of further stroke may be 12% in first 30 days post stroke 
 Risk of stroke 10% in first 90 days post TIA 
 Even higher risks reported in some studies 
 e.g. Coull AJ et al BMJ 2004;328:326–9 
TIA = transient ischaemic attack MI = myocardial infarction 
Ích lợi điều trị HA tâm thu 
6 
4 Vấn đề 
1. Có nên giảm huyết áp? 
2. Khi nào bắt đầu? 
3. Giảm bao nhiêu? Huyết áp mục tiêu? 
4. Lựa chọn thuốc? 
1. Có nên giảm huyết áp? 
8 
• CBF = CPP / CVR 
(Cerebral Blood Flow) : (Cerebral Perfusion Pressure) / (CerebroVascular Resistance) 
• CPP = MAP – Venous Back Pressure 
• CPP # MAP (Mean Arterial Pressure) 
 CBF = MAP / CVR 
 (50ml/100g/minute) (60-150mmHg) 
 Thay đổi MAP làm thay đổi trực tiếp CBF 
Cân bằng lợi hại khi hạ HA sau thiếu máu não 
Penumbra 
Hemorrhagic 
Transformation 
Guidelines Ischaemic Stroke 2008 
Kiểm soát huyết áp 
• Antihypertensive drugs reduce stroke recurrence 
risk after stroke or TIA (RR 0.76; 95%CI 0.63-0.92)1 
• Target BP level and reduction should be 
individualized 
• The reduction in stroke occurs regardless of 
baseline BP and type of stroke2 
1: Rashid P et al.: Stroke (2003) 34:2741-8 
2: PROGRESS group: Lancet (2001) 358:1033-41 
Giảm MAP> 16% sẽ làm ảnh hưởng đến áp lực tưới máu não 
13 
R
e
la
ti
v
e
 R
is
k
 o
f 
S
tr
o
k
e
 D
e
a
th
<112 
<71 
Nguy cơ tử vong do đột quị do HA: Nghiên cứu 
MRFIT 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Decile 
112 
71 
118 
76 
121 
79 
125 
81 
129 
84 
132 
86 
137 
89 
142 
92 
≥151 
≥98 
(Lowest 10%) (Highest 10%) 
SBP 
DBP 
Systolic Blood Pressure (SBP) 
Diastolic Blood Pressure (DBP) 
Stamler J, et al. Arch Intern Med. 1993;153:598-615; He J, Whelton PK. Am Heart J. 1999;138(Pt 2):211-219. 
MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial; *P < 0.01; †P < 0.001. 
* * * * 
* 
† 
† 
† 
† 
† 
Huyết Áp Tâm Thu giảm 10 mmHg, 
 Nguy cơ ĐQ tái phát giảm 28% 
BMJ. 1996; 313: 147 
Nghiên cứu PROGRESS 
Perindopril protection against recurrent stroke study 
 Perindopril + indapamide 
 43%  recurrent stroke 
 40%  major vascular events 
 No significant benefit of agent given alone 
 Overall stroke risk reduction due to  BP 
Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41 
TIA & Stroke - Secondary Prevention 
 SORT A 
 Antiplatlet therapy 
 CVA - Aspirin 325mg within 24-48 hours 
 TIA - Aspirin (50-325mg), clopidogrel (75mg) or 
ASA/Dipyridamole 
 Statins - LDL < 100 
 Antihypertensives - beyond acute period 
 Carotid Endarterectomy (CEA) >50% stenosis 
 Anticoagulation for cardioembolic disease 
2013 Stroke management guidelines, AHA /ASA released in January 31, 2013 
2. Bắt đầu điều trị HA khi nào ? 
18 
 Blood pressure reduction is recommended in 
persons who have had an ischemic stroke or 
TIA are beyond the first 24 hours with 
neurological symptoms stable. 
 (Class I; Level of Evidence A) 
Stroke. 2011;42:227-276. 
3. Giảm bao nhiêu? HA mục tiêu? 
20 
Mức hạ HA đối với bệnh nhân 
 10mmHg / HATT – hoặc 5mmHg / HATTr: 
 20–25% nguy cơ BMV. 
 40% nguy cơ đột quị. 
1. Stamler J, Stamler R, Neaton JD, Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. US population data, Arch Intern Med, 
1993;153:598–615. 
2. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific region, J Hypertens, 
2003;21:707–16. 
3. MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al., Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part I, prolonged differences in blood 
pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias, Lancet, 1990;335:765–74. 
4.  
• A target systolic blood pressure of 180 mmHg and 
diastolic blood pressure of 100-105 mmHg is 
recommended in patients with prior hypertension 
• Patients without prior hypertension: 160-180/ 90-
100 mmHg 
Cerebrovasc.Dis 2003; 16: 331 
Target Blood Pressure 
< 140/90 for most stroke patients 
< 130/80 for patients with Diabetes 
Time to reach : 3-6 months 
AHA & ESO Guidelines: < 140/ 90 mmHg 
 <130/ 80 mmHg (diabetes) 
 JAMA 2003; 289: 2560 
 “A reasonable goal would be to lower 
blood pressure by # 15% during the 
first 24 hours after onset of stroke” 
Stroke 2007; 38: 1655 
Đích HA cần kiểm soát 
 140/85mmHg for bilateral severe (>70%) internal carotid artery 
stenosis a slightly higher target (eg systolic BP of 150 mmHg). 
 >55 yrs old or black patients of any age, the first choice: a 
calcium-channel blocker or a thiazide-type diuretic. 
 < 55 yrs old: the first choice: angiotensin-converting 
enzyme (ACE) inhibitor (or an angiotensin-II receptor 
antagonist). 
 PROGRESS Study (Ischaemic & Haemorrhagic strokes) 
 Indapamide 2.5mg OM (Thiazide diuretic) 
 Perindopril 8mg. 
 RCP. National Clinical Guideline for stroke. 3rd edition, July2008. 
NICE Hypertension CG 34, June 2006 SIGN Guideline No. 108, Dec 
2008 
26 
 KATE GILMORE CHRONIC DISEASES FEBRUARY 18, 2013 
4. Chọn thuốc nào? 
27 
Guidelines Ischaemic Stroke 2008 
Kiểm soát HA 
 Antihypertensive drugs reduce stroke 
recurrence risk after stroke or TIA (RR 0.76; 
95%CI 0.63-0.92)1 
 Target BP level and reduction should be 
individualized 
 The reduction in stroke occurs regardless of 
baseline BP and type of stroke2 
1: Rashid P et al.: Stroke (2003) 34:2741-8 
2: PROGRESS group: Lancet (2001) 358:1033-41 
Stroke. 2011;42:227-276. 
30 
ACEI on Stroke 
0.25 
0.50 
1.0 
2.0 
-6 -4 -8 -2 0 2 4 
A
N
D
P
2
S
T
O
P
 2
 d
b
b
C
H
A
R
M
a
ll LIF
E
J
M
C
 - B
A
B
C
D
 n
o
t 
A
B
C
D
 h
y
p
H
D
P
E
P
E
A
C
E
S
C
O
P
E
E
U
R
O
P
A
C
A
M
E
L
O
T
p
la
P
R
O
G
R
E
S
S
PART2 
A
L
L
H
A
T
 d
io
r 
V
A
L
U
E
A
L
L
H
A
T
 C
A
U
K
P
D
S
-H
D
S
ID
N
T
 C
A
C
A
P
P
P
C
A
M
E
L
O
T
C
A
S
T
O
P
 2
 C
A
A
A
S
K
 B
B
R
E
N
A
A
L
D
IA
B
 H
Y
C
A
R
C
H
A
R
M
 a
d
d
ID
N
T
 p
la
n
CHARM 
SCAT 
BPLTTC, Journal of hypertension 2007, 25: 951-958 
Giảm 12/5mmHg (147/86) Giảm 43% nguy cơ ĐQ 
Lancet 2003;358: 1033 
Journal of Hypertension 2009, 27 
38% 
20% 
Journal of Hypertension 2009, 27 
61% 
45% 
Active treatment reduced BP by 10.3/4.6mmHg in Asian, 
and by 8.1/3.6mmHg in Western articipants 
 Điều Trị THA trong Đột Quỵ Cấp: 
từ lúc khởi phát đến 72 giờ / CHEP 2014 
HA tăng rất cao (HATT > 220 mmHg, 
HATTr > 120 mmHg): phải điều trị 
giảm HA 15-25% trong 24 giờ đầu. 
•Nếu dùng tiêu sợi huyết và HA rất cao 
(>185/110 mmHg) phải điều trị HA 
cùng với liệu pháp tiêu sợi huyết 
Đột quỵ 
TMCB cấp 
(NMN) 
Tránh hạ HA qúa mức có thể làm nặng thêm tình trạng 
thiếu máu não cục bộ 
Sau pha cấp 
của đột qụy 
hoặc TIA . 
Mục tiêu HA < 140/90 mmHg 
ƢCMC + lợi tiểu đƣợc khuyến cáo 
Điều trị huyết áp trong Bệnh lý mạch não 
 theo ESC 2013 
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World 
Powered by 
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension 
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357 
Khuyến Cáo Xem xét thêm 
Không nên điều trị hạ HA thường quy 
trong 3-7 ngày đầu sau đột qụy cấp 
• Bất chấp mức HA 
• Chỉ dùng hạ HA đối với HATT rất cao 
tùy theo tình trạng lâm sàng . 
Điều trị hạ HA ở bệnh nhân có tiền sử 
đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng 
qua (TIA) 
• Ngay khi HATT ban đầu 140-159 
mmHg 
Đích HATT đối với bệnh nhân THA có tiền sử đột quỵ 
hoặc TIA: <140 mmHg 
Xem xét đích HATT cao hơn ở bệnh nhân cao tuổi có tiền sử đột quỵ hoặc TIA 
Tất cả các thuốc đều được khuyến cáo dùng dự phòng 
đột qụy nhưng ưu tiên UCMC/CTTA + lợi tiểu trong 
dự phòng đột quỵ tái phát 
• Miễn sao có hiệu qủa giảm HA 
Điều trị THA ở bệnh nhân có bệnh mạch não 
VSH/VNHA 2014 CHEP 20 4 & ASH/ISH 2014 
KẾT LUẬN 
 Điều trị THA sau đột quị là vấn đề cần thiết tiến hành 
dù có một số ý kiến chưa thống nhất. 
 Thời gian cần bắt đầu sau đợt cấp trừ trường hợp trị 
số HA quá cao. 
 Cần giảm khoảng 15% trị số HA để đạt HA dưới 
140/90. Cần chú ý HA tâm thu. 
 Thuốc ưu tiên là ức chế men chuyển và phối hợp lợi 
tiểu ( perindopril + HCTZ). 
38 
CÁM ƠN SỰ THEO DÕI 
& HẸN GẶP TẠI HỘI NGHỊ TIM MẠCH 
 MIỀN TRUNG -TÂY NGUYÊN ĐÀ LẠT, 
5& 6 THÁNG 12 / 2015