Xử trí rối loạn nhịp xoang

Xử trí rối loạn nhịp xoang 
ThS. BS. Viên Hoàng Long 
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam 
Rối loạn nhịp xoang 
• Nhịp chậm xoang (< 60 ck/phút) 
• Nhịp nhanh xoang (>100 ck/phút) 
• Hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm 
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp xoang 
trên ĐTĐ 
• Mỗi sóng P đi trước 1 phức bộ QRS 
• Sóng P: Đều, hình dạng không thay đổi 
– Dương ở các chuyển đạo D1, avL, V3,V4,V5,V6 
– Dương ở các chuyển đạo D2, D3, aVF 
– Âm ở chuyển đạo aVR 
Nhịp chậm xoang 
- Trẻ sơ sinh: nhịp tim trung bình 110 – 150 ck/phút 
- 2 tuổi: 85 – 125 ck/phút 
- 4 tuổi: 75 – 115 ck/phút 
- 6 tuổi trở lên: 60 – 100 ck/phút 
-> nhịp chậm xoang (khoảng R-R > 5 ô lớn) 
Trường hợp nhịp chậm không do nút xoang 
Nhịp chậm 
Block xoang nhĩ 
Ngưng xoang 
Nhịp chậm xoang 
• Thường gặp ở các vận động viên chuyên 
nghiệp, do cơ chế thích nghi của cơ thể với 
vận động 
• Người già, có thể là dấy hiệu báo hiệu hội 
chức suy nút xoang 
• Trường hợp hiếm di truyền đốt biến gen HCN4 
và SCN5A gây ra suy nút xoang, có thể kèm 
theo suy thoái cả hệ thống dẫn truyền (block 
nhĩ thất) và xuất hiện rung nhĩ 
Nguyên nhân 
Nguyên phát Thứ phát 
Thoái hoá, suy chức năng nút xoang 
Bệnh tim thiếu máu cục bộ 
Thiếu máu mãn tính 
NMCT 
Bệnh cơ tim 
Chấn thương 
Sau phẫu thuật tim bẩm sinh 
Ghép tim 
Viêm nhiễm 
Thấp tim 
Viêm màng người tim 
Nhiễm khuẩn 
Bệnh Lyme 
Loạn dưỡng thần kinh cơ 
Di truyền 
Sử dụng các thuốc chống rối loạn nhip 
Cường phó giao cảm 
HC xoang cảnh quá nhạy cảm 
Suy giáp 
Xuất huyết nội sọ (gây tăng áp lực nội sọ) 
Hạ thân nhiệt 
Tăng kali máu 
Hạ oxy máu 
Fuster V, Walsh R, Harrington R. Hurst's the Heart, 13th ed 
Triệu chứng 
• Mệt mỏi 
• Tức ngực 
• Thỉu, ngất 
• Không có triệu chứng 
Nghiệm pháp Atropin 
Nhịp tim tăng = 118,1 - (0,57 x tuổi) 
Atropin, theophiline uống 
Điều trị 
• Nếu nhịp chậm xoang có triệu chứng rõ rệt, 
không đáp ứng với thuốc -> đặt máy tạo nhịp 
• Nếu triệu chứng ± cần tiến hành đeo Holter 
ĐTĐ 24h (xác định thời gian ngưng xoang dài 
nhất), làm nghiệm pháp gắng sức, thăm dò 
điện sinh lý trước khi quyết định hướng điều 
trị 
Nhịp nhanh xoang 
• Tần số tim khi nghỉ của người trưởng thành từ 
60-100 ck/phút. Các trường hợp nhịp xoang 
có tần số > 100 ck/phút được gọi là nhịp 
nhanh xoang [1] 
1. Jameson, J. N. St C.; Dennis L. Kasper; Harrison, Tinsley Randolph; Braunwald, Eugene; 
Fauci, Anthony S.; Hauser, Stephen L; Longo, Dan L. (2005). Harrison's principles of internal 
medicine. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division. pp. 1344–58 
Nhịp nhanh xoang 
• Nhịp nhanh xoang thường khởi phát và kết thúc 
một cách từ từ (phân biệt với các CNNKPTT) 
• Nguyên nhân chủ yếu gây nhịp nhanh xoang do 
tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ thể thông qua 
việc kích thích hệ thần kinh tự động và tăng 
cường giải phóng các Catecholamine 
• Tần số nhịp xoang tối đa: 
– 207 – 0.7 x tuổi (năm) [1] hoặc 
– 220 – tuổi (năm) [2] 
1. Tanaka H, Monahan KD, and Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. J 
Am Coll Cardiol. 2001 Jan;37(1):153-6. 
2. Robergs and Landwehr. The Surprising History of the “HRmax=220-age” Equation. 
Journal of Exercise Physiology online. 2 May 2002 
Nguyên nhân thông thường 
– Tăng vận động 
– Lo âu 
– Sử dụng các chất kích thích ( rượu, café ) 
– Sử dụng các thuốc điều trị (VD: cường beta, thuốc 
hạ áp chẹn kênh canxi) 
Nguyên nhân bệnh lý 
• Đau 
• Sốt 
• Giảm thể tích tuần hoàn 
• Sốc 
• Thiếu máu 
• Suy tim 
• Cường giáp 
• Ngộ độc thuốc 
• Bệnh Kawasaki 
• Tắc mạch phổi 
• HCVC hoặc NMCT 
• Bỏ thuốc điều trị 
Tiêu chuẩn chẩn đoán trên ĐTĐ 
• Tần số: ≥ 100 ck/phút ( khoảng R-R ≤ 3 ô lớn) 
• Nhịp đều 
• Mỗi sóng P đi trước 1 phức bộ QRS 
• Sóng P: Đều, hình dạng không thay đổi 
– Dương ở các chuyển đạo D1, avL, V3,V4,V5,V6 
– Dương ở các chuyển đạo D2, D3, aVF 
– Âm ở chuyển đạo AVF 
• Khoảng P-R: 0.12 – 0.2 s, thường ngắn lại do đáp ứng 
nhịp tim nhanh nhanh 
• QRS thường đều, thanh mảnh < 0.12s (trừ trường hợp 
có block nhánh) 
Nhịp nhanh xoang 
Nhịp nhanh xoang có kèm 
block nhánh trái hoàn toàn 
Nhịp nhanh xoang có kèm 
block nhánh phải hoàn toàn 
CÁC TRƯỜNG HỢP CÓ THỂ CHẨN 
ĐOÁN NHẦM TRÊN ĐTĐ 
Nhịp nhanh nhĩ bloc 2:1 
Nhịp nhanh nhĩ 
Cuồng nhĩ 2:1 
Nhịp bộ nối gia tốc 
Cơn nhịp nhanh trên thất 
Xác định nhịp nhanh xoang 
• Hỏi bệnh: 
– Thường bệnh nhân đến với các triệu chứng như 
hồi hộp, đánh trống ngực, mệt mỏi. 
– Xác định tính chất khởi phát của cơn tim nhanh/ 
cơn hồi hộp đánh trống ngực. 
– Tìm hiểu các dấu hiệu lâm sàng khác gợi ý đến 
nguyên nhân gây ra nhịp nhanh xoang: 
• Khô, mất nước 
• Đau, sốt 
• Triệu chứng của các bênh lý thực thể đi kèm 
Xác định nhịp nhanh xoang 
• Khám thực thể 
• Ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo: 
– Xác định xem bệnh nhân có thực sự là có nhịp 
nhanh hay không (TS ≥ 100 ck/phút) 
– Xác định cơn tim nhanh ghi nhận được có phải là 
nhịp nhanh xoang hay không 
– Một sô trường hợp cần phải phối hợp thêm 
nghiệm pháp Valsava giúp chẩn đoán phân biệt. 
Phác đồ chẩn đoán phân biệt 
các cơn tim nhanh trên thất 
Nghiệm pháp giúp chẩn đoán phân 
biệt các cơn nhịp nhanh trên thất 
Nhịp nhanh nhĩ Cuồng nhĩ WPW Vào lại nút 
Tìm nguyên nhân 
• Nhịp nhanh xoang là một rối loạn nhịp lành 
tính, tuy nhiên thường là hậu quả của một 
tình trạng rối loạn khác của cơ thể. 
• Xác định tình trạng rối loạn gây ra nhịp nhanh 
xoang (nếu có) để lựa chọn phương pháp điều 
trị. 
Điều trị 
Nguyên nhân Giải quyết 
Đau, sốt Hạ sốt, giảm đau, bù dịch nếu mất 
dịch 
Giảm thể tích tuần hoàn, mất máu Bồi phụ thể tích tuần hoàn 
Suy tim, HCVC, NMCT Điều trị đặc hiệu 
Bỏ thuốc điều trị Khởi động lại phác đồ điều trị 
Sử dụng chất kích thích Bỏ chất kích thích 
Một số trường hợp đặc biệt 
• Cường giáp: 
– Bệnh nhân thường đi khám với triệu chứng hồi hộp, mất 
ngủ, hoặc sút cân. 
– Tay run, nhiều mồ hôi tay 
– Cần làm XN FT4, TSH để sàng lọc 
• H/C Cường Aldosterone: 
– HA thường cao, tuy nhiên xuất hiện những đỉnh THA, kèm 
theo nhịp nhanh xoang -> cần hỏi bệnh để xác định các 
cơn/đỉnh THA trong tiền sử bệnh nhân 
– XN có Kali máu hạ (HC Conn) 
– Để chẩn đoán cần XN nồng độ Aldosterone, Chụp CT/MRI ổ 
bụng 
• Nhịp nhanh xoang không thích hợp/ HC POTS 
Điều trị 
• Đối với bệnh nhân có nhịp nhanh xoang có thể 
điều trị: 
– Thuốc: 
• Chẹn beta giao cảm 
• Chẹn kênh canxi nondihydropyridine 
• Ivabradine 
– Triệt đốt RF hoặc phẫu thuật với bệnh nhân có 
nhịp nhanh không phù hợp/ cơn nhịp nhanh do 
vòng vào lại nút xoang 
Chẹn beta giao cảm 
• Chẹn beta giao cảm là lựa chọn đầu tay trên 
nền bệnh nhân THA có kèm nhịp nhanh xoang. 
• Các thuốc chẹn beta giao cảm thế hệ đầu có 
tác dụng mạnh tuy nhiên thời gian tác dụng 
ngắn, có khả năng gây hạ huyết áp liều đầu 
(Atenolol). 
• Đối với bệnh nhân suy tim, chỉ sử dụng các 
thuốc: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, 
nebivolol. 
Chẹn kênh canxi 
• Ít được sử dụng do tác dụng hạ nhịp tim và hạ 
huyết áp không mạnh, thời gian tác dụng 
ngắn, phải sử dụng nhiều lần trong ngày. 
• Không sử dụng Chẹn kênh canxi trên bệnh 
nhân có bệnh tim cấu trúc, bệnh tim thực tổn. 
Ivabradin 
• Chỉ tác dụng lên nút xoang, làm giảm nhịp 
xoang, không có tác dụng hạ huyết áp. 
• Có thể được sử dụng trên bn THA có nhịp 
nhanh xoang nhưng không dung nạp với chẹn 
beta giao cảm 
Hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm 
• Thể hiện suy chức năng nút xoang (thời điểm 
nhịp nhanh là nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ) 
• Bệnh nhân có thời điểm nhịp rất nhanh, thời 
điểm nhịp rất chậm 
• Triệu chứng: bao gồm cả triệu chứng của nhịp 
nhanh và nhịp chậm 
Xử trí 
• Đặt máy tạo nhịp điều trị nhịp chậm, kết hợp 
sử dụng thuốc/ điều trị RF để điều trị nhịp 
nhanh 
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN