Xử trí phù não trong đột quỵ thiếu máu cấp - Đỗ Quốc Huy

 yếu tố nguy cơ phát triển của phù não sau đột 
quỵ: mạch máu chi phối vùng não, bất thường đa giác 
willis, tuần hoàn bên lớp viền màng não. 
Đột quỵ bán cầu 
 Bệnh cảnh LS: liệt nửa người, mất ngôn ngữ toàn 
bộ hay biểu cảm, loạn vận ngôn, loạn thị trường. 
 Bất thường đồng tử do thoát vị não, thường không 
xuất hiện ngay mà sẽ  trong vòng 3-5 ngày đầu. 
 Hội chứng Horner có sớm có thể chỉ ra một tắc 
hoặc lóc tách động mạch cảnh cấp tính. 
 Khời đầu NIHSS > 20 nếu nhồi máu BC não ưu thế 
và> 15 nếu nhồi máu bán cầu không ưu thế. 
Đột quỵ bán cầu 
 Thang điểm NIHSS ban đầu phản ánh mức độ 
nghiêm trọng của đột quỵ và khối lượng nhồi máu, 
nhưng không phải là một chỉ dấu của phù não. 
 Dấu hiệu đặc hiệu nhất của phù não đáng kể sau 
đột quỵ là sự suy giảm mức độ ý thức do phù não ở 
vùng đồi thị, cuống não. 
 Suy thoái thần kinh thường xảy ra ở hầu hết các NB 
trong vòng 72-96 giờ 
Đột quỵ bán cầu 
Đột quỵ tiểu não 
 Có thể rất khó chẩn đoán, đặc biệt là khi than phiền 
chính là hoa mắt, chóng mặt, hoặc nôn mửa. 
 Cần chú ý đến lời nói, dáng đi, điều phối động tác 
phức tạp và cử động mắt để chẩn đoán. 
 Mất điều hòa tư thế thường bị bỏ lỡ khi đánh giá NB. 
 Phù tiểu não sau nhồi máu  ép cầu não; não úng 
thủy thứ phát do tắc nghẽn não thất 4 hoặc cả hai. 
 Triệu chứng LS của phù tiểu não:  ý thức, giảm 
thức tỉnh, liệt nhãn cầu, RL nhịp thở, loạn nhịp tim. 
Đột quỵ tiểu não 
Đột quỵ xuất huyết chuyển dạng 
 Xuất huyết trên nền nhũn não: 
– B/C thường gặp của nhũn não diện rộng, do TT hàng rào 
máu não, vỡ các đơn vị mạch máu TK (TT nguyên phát). 
– Có thể là hậu quả của tái thông/tái tưới máu một vùng 
nhồi máu hoặc sau điều trị với rtPA. 
 LS: có một số thay đổi nhỏ về TK như xấu đi một 
dấu khiếm khuyết hoặc giảm đột ngột, nhanh 
chóng do có khối choán chỗ mới. 
 Tuổi cao, đường huyết TLTV, ĐB là ĐQ tiểu não. 
Chuyển đổi xuất huyết (HT) đột quỵ 
Khuyến cáo về định nghĩa và biểu hiện 
lâm sàng 
 Nhận biết các NB có hoặc có nguy cơ cao nhồi máu 
não và phù não phải được thực hiện bằng cách sử 
dụng dữ liệu lâm sàng, bao gồm cả tình trạng tắc 
mạch. (Class I, Cấp chứng cứ B). 
Chẩn đoán hình ảnh 
 Nhồi máu não đáng kể: có phù não tiến triển và 
hiệu ứng choán chỗ, với xóa rãnh vỏ não cùng bên, 
đè xẹp não thất cùng bên, đẩy lệch đường giữa. 
 Lỗ Monro và não thất 3 bị chẹn giãn của não thất 
bên đối bên và não úng thủy (có thể ICP). 
 Cuống não dịch chuyển giãn bể dịch cùng bên 
 Các dấu hiệu quan trọng của nhồi máu tiểu não có 
phù đáng kể: xóa mờ của não thất 4, chèn ép bể 
đáy, biến dạng cuống não, não úng thủy, thoát vị 
hạnh nhân đi xuống và thoát vị qua liềm hướng lên 
Khuyến cáo về chẩn đoán hình ảnh 
 CT scan não không cản quang: chọn lựa hàng đầu hữu ích 
để chẩn đoán và theo dõi NB có phù não do nhồi máu bán 
cầu hoặc tiểu não. CT tiếp theo trong 2 ngày đầu là hữu ích 
để xác định NB có nguy cơ cao phát triển triệu chứng phù. 
(Class I, Cấp chứng cứ C). 
 CT 6h đầu có hình giảm đậm độ, diện tích ổ NM≥ 1/3 MCA, 
và lệch đường giữa là dấu hữu ích trong dự đoán phù não. 
(Class I, Cấp chứng cứ B). 
 Đo thể tích MRI DWI trong 6h là hữu ích; nếu V>80ml ​​dự 
đoán tiến triển sẽ rất nhanh. (Class I, Cấp chứng cứ B) 
Hình ảnh học nhũn não bán cầu 
Khuyến cáo hỗ trợ cơ bản 
 Điều trị cơ bản như đột quỵ khác 
 Khuyến cáo phân loại NB: 
– Chuyển vào ICU hoặc ĐV đột quỵ những NB bị nhũn não 
diện rộng để lập kế hoạch theo dõi chặt và điều trị toàn 
diện. (Class I, Cấp chứng cứ C). 
– Chuyển NB có nguy cơ cao hoặc nghi có nhũn não diện 
rộng đến ngay TT chuyên khoa cao hơn nếu không có khả 
năng phẫu thuật thần kinh (Class IIa, Cấp chứng cứ C) 
Khuyến cáo: KS đường thở và thở máy 
 Duy trì normocarbia (Class IIa, Cấp chứng cứ C). 
 Cần đặt NKQ để bảo vệ, chăm sóc đường thở và TM 
khi NB bị RL ý thức (GSC≤8) hoặc có  oxy hóa. 
(Class IIb, Cấp chứng cứ C). 
 Tăng thông khí dự phòng là không nên. (Class III, 
Cấp chứng cứ C) 
Các khuyến cáo hỗ trợ huyết động và 
quản lý huyết áp 
 Điều trị tích cực RL nhịp tim bằng thuốc thích hợp và 
theo dõi tim liên tục (Class I, Cấp chứng cứ C). 
 Không đủ dữ liệu để khuyến cáo mức HA (TT hoặc TB) 
mục tiêu cụ thể. Có thể hạ bớt HA bằng thuốc nếu quá 
cao (Class IIb, Cấp chứng cứ C). 
 Bù dịch bằng với lượng dịch mất với các dịch đẳng 
trương (Class IIb, Cấp chứng cứ C). 
 Không dùng dịch nhược trương hay có áp suất thẩm 
thấu thấp (Class III, Cấp chứng cứ C). 
 Không nên dùng lợi tiểu thẩm thấu dự phòng trước khi 
phù não xuất hiện (Class III, Cấp chứng cứ C). 
Khuyến cáo kiểm soát glucose 
 Tránh để  đường huyết , duy trì  140-180 mg/dL. 
(Class I, Cấp chứng cứ C). 
 Không nên KS đường huyết quá “nghiêm ngặt” 
(glucose <110 mg / dL). Nên truyền insulin để điều 
trị  ĐH quá mức. (Class IIb, Cấp chứng cứ C). 
 Tránh hạ đường huyết ở mọi thời điểm (Class III, 
Cấp chứng cứ C). 
Khuyến cáo kiểm soát thân nhiệt 
 Kiểm soát thân nhiệt là một phần của hỗ trợ cơ 
bản. Nên duy trì thân nhiệt ở mức bình thường. 
(Class IIa, Cấp chứng cứ C). 
 Hiệu quả của việc sử dụng liệu pháp hạ thân nhiệt 
trước khi phù não là chưa rõ. (Class IIb, Cấp chứng 
cứ C) 
Khuyến cáo kiểm soát áp lực nội sọ 
 Mở thông não thất được khuyến cáo trong điều trị 
não úng thủy do tắc nghẽn sau khi nhồi máu tiểu 
não nhưng cần được theo sau hoặc đi kèm với mở 
sọ giải áp (Class I, Cấp chứng cứ C). 
 Giám sát ICP thường quy không được chỉ định trong 
đột quỵ thiếu máu cục bộ trên lều (Class III, Cấp 
chứng cứ C) 
Các biện pháp khác 
 Nên dùng heparin TLPT thấp dưới da để dự phòng 
huyết khối TM sâu (Class I, Cấp chứng cứ C). 
 Không dùng heparin TM hoặc kết hợp thuốc kháng 
tiểu cầu cho NB có phù não do đột quỵ (Class III, 
Cấp chứng cứ C). 
 Không dự phòng co giật cho NB chưa xuất hiện co 
giật. (Class III, Cấp chứng cứ C) 
Khuyến cáo phát hiện kịp diễn biến xấu 
 Cần thường xuyên theo dõi mức độ thức tỉnh và 
dấu hiệu giãn đồng tử cùng bên ở NB đột quỵ thiếu 
máu cục bộ trên lều có nguy cơ phù não cao. 
 Thay đổi kích thước đồng tử và đáp ứng vận động 
chỉ ra sự suy giảm. (Class I, Cấp chứng cứ C). 
 Nên thường xuyên theo dõi cho mức độ thức tỉnh 
hoặc các dấu hiệu cuống não mới xuất hiện ở NB bị 
đột quỵ tiểu não có nguy cơ cao phù não. (Class I, 
Cấp chứng cứ C) 
Khuyến cáo tùy chọn điều trị 
 Có thể dùng liệu pháp thẩm thấu đối với NB đột 
quỵ có diễn biến xấu hơn có nguy cơ phù não. 
(Class IIa, Cấp chứng cứ C). 
 Không đủ dữ liệu về tác động của hạ thân nhiệt, 
thuốc an thần, hoặc corticosteroid trong bối cảnh 
phù não hoặc phù tiểu não do đột quỵ và do đó 
không khuyến cáo. (Class III, Cấp chứng cứ C) 
Khuyến cáo tùy chọn phẫu thuật 
 Nên mở sọ giải áp cho NB <60 tuổi bị nhồi máu 
MCA có diễn biến xấu đi trong vòng 48h mặc dù 
điều trị nội khoa tối đa. Hiệu quả của giải áp sau đó 
không rõ nhưng cần được xem xét mạnh mẽ. 
(Class I, Cấp chứng cứ B). 
 Nên mở sọ dưới chẩm giải áp ở NB nhồi máu tiểu 
não có diễn biến thần kinh xấu đi mặc dù đã điều 
trị nội khoa tối đa. (Class I, Cấp chứng cứ B). 
Mở sọ giải áp 
Khuyến cáo tùy chọn phẫu thuật 
 Tiêu chuẩn chỉ định mở sọ giải áp dựa vào suy giảm 
ý thức và vùng não bị phù là hợp lý, mặc dù thời 
điểm tối ưu không rõ (Class IIa, Cấp chứng cứ A). 
 Hiệu quả của mở sọ giải áp ở NB >60 tuổi và thời 
điểm tối ưu của phẫu thuật là không chắc chắn. 
(Class IIb, Cấp chứng cứ C) 
Khuyến cáo về dấu ấn sinh học 
 Tính hữu ích của dấu ấn sinh học trong huyết thanh 
để dự đoán phù não do đột quỵ không được thiết 
lập. (Class IIb, Cấp chứng cứ C). 
 Tính hữu ích của các tiêu chuẩn điện sinh lý giúp dự 
đoán diễn biến xấu đi sau khi đột quỵ vẫn chưa 
được thiết lập (Class IIb, Cấp chứng cứ C) 
Khuyến cáo hướng dẫn tư vấn cho thân 
nhân NB về kết cục 
 Có thể tư vấn với thân nhân NB: có đến 1/3 NB bị 
nhồi máu diện rộng mặc dù được mổ giải áp vẫn bị 
tàn tật nghiêm trọng và hoàn toàn phụ thuộc vào 
chăm sóc. (Class IIb, Cấp chứng cứ C). 
 Có thể tư vấn cho thân nhân NB: kết cục của mở sọ 
dưới chẩm giải áp điều trị phù não do đột quỵ tiểu 
não có thể tốt. (Class IIb, Cấp chứng cứ C) 
Tóm lại 
 Xử trí phù não trong đột quỵ cần phát hiện ngay 
khi có diễn biến thần kinh xấu đi. Các lựa chọn biện 
pháp điều trị nội khoa và phẫu thuật được thảo 
luận trong báo cáo này. 
 Nguyên tắc điều trị hàng đầu liên quan đến việc 
tránh tổn thương cuống não vĩnh viễn do bị đè ép. 
Tóm lại 
 Mở sọ giải áp làm giảm tử vong do tránh sự tiến 
triển đến chết não: 
– Do làm giảm khả năng hôn mê kéo dài dẫn đến tử vong. 
– Trong các NB còn sống sót, tỷ lệ tàn phế có thể đáng kể 
trong 1/3 số NB, nhưng 2/3 còn lại có khả năng phục hồi. 
– Cần tiếp tục nghiên cứu thêm các biện pháp nhằm ngăn 
ngừa phù não. 
Tài liệu tham khảo 
1. Simard JM, Sahuquillo J, Sheth KN, Kahle KT, Walcott BP. 
Managing malignant cerebral nhồi máu. Curr Treat Options Neurol. 
2011;13:217–229. 
2. Wijdicks FM et al on behalf of the American Heart Association Stroke 
Council. Recommendations for the Management of Cerebral and 
Cerebellar Infarction With Swelling: A Statement for Healthcare 
Professionals From the American Heart Association/American Stroke 
Association. Stroke. 2014;45:1222-1238; 
3. Jauch EC et al on behalf of the American Heart Association Stroke 
Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Peripheral 
Vascular Disease; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early 
management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for 
healthcare professionals from the American Heart Association/American 
Stroke Association. Stroke. 2013;44:870–947. 
Three Stroke Types 
Ischemic 
Stroke 
Clot occluding 
artery 
85% 
Intracerebral 
Hemorrhage 
Bleeding 
into brain 
10% 
Subarachnoid 
Hemorrhage 
Bleeding around 
brain 
5% 
www.acponline.org/about_acp/chapters/ok/gordon.ppt‎