Xử trí NMCT ST chênh lên: Từ hướng dẫn đến thực tế - Phạm Đức Đạt

9 
BVS stent (Abbott Vascular) 
• MACE rate was 3.4% (1 patient) 
• No “stent” thrombosis 
• In-”stent” late loss at 6 months was 0.43mm (0.47mm at 2 yrs) 
• Vessel and scaffold area changes: 
Ormiston et al Lancet 2008 
Serruys et al Lancet 2009 
Comparison of the ABSORBTM Everolimus Eluting 
 Bioresorbable Vascular Scaffold System With a 
 Drug- Eluting Metal Stent (XienceTM) in 
Acute ST-Elevation Myocardial Infarction: 
Results of TROFI II Study. 
Patrick W. Serruys, MD, PhD 
Imperial college, London, UK 
 On behalf of the PI‘s and 
the TROFI II investigators 
Tuesday 1 September 2015 16:48 - 16:58 
Room: London -Main Auditorium 
1 
• 
• 191 patients randomised in a 1 to 1 ratio. 
 (ABSORB Arm: 95, XIENCE Arm: 96) 
• Randomisation performed after establishment of at least 
 TIMI 2 flow after thrombus aspiration and/or pre- 
 dilatation. 
• DAPT at least for 1 year after PCI 
 Study design 
 A prospective, randomised study(1:1), active control, 
single-blind, non-inferiority trial, using web based 
software for randomisation in 8 European sites. 
8 
 Inclusion & Exclusion criteria 
• Inclusion 
 -STEMI patients within the first 24 hours of 
 symptoms and with the following ECG criteria: 
 at least 1 mm in ≥ 2 standard leads or at least 2 mm in 
 ≥ 2 contiguous precordial leads or a new LBBB 
 -a vessel size ranging between 2.25 and 3.8 mm 
• Exclusion 
 - cardiogenic shock 
 - severe tortuosity or calcification 
10 
ABSORB arm 
 N=95 P 
Scaffolding (ABSORB) 
 6M Angio + OFDI 
 N=86 P/86 L 
+/- postdilatation/ 
 thrombectomy 
Stenting (Xience) 
 6M Angio + OFDI 
 N = 87 P/89 L 
 Xience Expedition arm 
 N=96 P 
Sizing Dmax 
191 patients with STEMI<24h 
 1:1 randomisation 
 Thrombectomy 
 +/- predilatation 
 R 
 Primary endpoint*: 
 Healing score at 6 months according to OFDI 
*Primary endpoint and other imaging endpoints were analyzed in the as-treated population, 
 excluding the patients/lesions who did not receive the assigned treatment (n=1). 
 Clinical follow-up was based on intention-to-treat population. 
 Reference: 
 Räber et al. 
Eurointervention 2015 
 How to evaluate vessel healing 
 after device implantation? 
Healing score = [% ILDx4] + [% MUx3 ]+ [% Ux2 ]+ [ % M] 
5 
U: uncovered 
M: malapposed 
ILD: intraluminal defect 
MU: malapposed and uncovered 
and their weighting points in the formula 
Xience metallic stent Absorb bioresorbable scaffold Xience metallic stent Absorb bioresorbable scaffold 
Intraluminal defect: 4 points 
 Malapposed and uncovered: 3 points 
Reference: TROFI trial Eur Heart J.2013;34:1050-1060; Eur Heart J Cardiovasc Imaging.. 2014;15:987-995 
Leaders trial Eur Heart J. 2010;31:165-176; Resolute all comers trial Eur Heart J. 2011;32:2454-63 
Absorb cohort B EuroIntervention 2015;10:1299-306; NANO Plus AsiaIntervention 2015; 1:57-70. 
Xience: Healing Score 12.2 
 Pre Post 
Xience 
6M 
Neointimal thickness 
> 0.0 -100.0 µm 200.1 – 300.0 µm ≥ 300.1 µm 100.1 – 200.0 µm 
 Apposed 
Uncovered 
Malapposed Covered Malapposed Uncovered 7 
Absorb: Healing Score 0 
Pre Post 6M 
Absorb 
Neointimal thickness 
> 0.0 -100.0 µm 200.1 – 300.0 µm ≥ 300.1 µm 100.1 – 200.0 µm 
 Apposed 
Uncovered 
Malapposed Covered Malapposed Uncovered 18 
Conclusion 
• Scaffolding of culprit lesions with Absorb in the setting of 
 STEMI resulted in nearly complete arterial healing, 
 which was comparable to that of metallic EES at six months. 
• Frequency of malapposed, and both malapposed and 
 uncovered struts were lower in the Absorb arm, while 
 there was no presence of intraluminal mass in both groups. 
• QCA revealed similar acute gain and MLD postprocedure. 
 At 6 months, late lumen loss was lower in the EES arm, but 
 binary restenosis rate was comparably low between groups. 
23 
Bern-Rotterdam: Huyết khối trong stent 
Deamon J, et al. Lancet. 2007; 369:657-678 
Huyết khối trong stent là một thảm họa !!! 
Dutch Registry: Tần suất huyết khối trong stent 
P
ro
p
o
rt
io
n
 o
f 
p
o
p
u
la
ti
o
n
 (
%
) 
n=437 patients with confirmed stent thrombosis among 21,009 patients who underwent 
stenting 
Van Werkum et al. JACC 2009;53:1399-1409 
32
41.2
13.3 13.5
0
10
20
30
40
50
Acute Subacute Late Very Late
Van Werkum et al. JACC 2009;53:1399-1409 
75% NMCTSTCL 
30% Choáng tim 
18% tử vong tại bệnh viện 
28% tử vong năm đầu. 
D’ Ascenzo, F. M. Bollati và cs, Int J Cardiol 167 (2):575- 587 
HK TRONG STENT 
 Cơn ác mộng của BS can thiệp 
Nhưng!!! 
Xuất huyết lại có thể ảnh hưởng nặng đến kết cục 
Acess site Non-access 
site 
Bleeding site 
Các yếu tố cân bằng giữa nguy cơ thiếu máu cục 
bộ và xuất huyết ở bệnh nhân HCMV cấp 
Các yếu tố cân bằng giữa nguy cơ thiếu máu cục 
bộ và xuất huyết ở bệnh nhân HCMV cấp 
James S, et al. Am Heart J 2009;157:599–605; Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009a;361:1045–1057. 
Thiết kế nghiên cứu 
Tiêu chí chính: Biến cố gộp gồm tử vong do tim mạch, NMCT hoặc đột quỵ 
An toàn chính: Xuất huyết nặng toàn bộ theo tiêu chuẩn PLATO ‡ 
Thời gian theo dõi 6–12 tháng 
Clopidogrel (n=9,291) 
Liều nạp 300 mg - 600mg 
 (trừ phi đã điều trị), 
Duy trì 75 mg ngày 
Ticagrelor (n=9,333) 
Liều nạp 180 mg, liều duy trì 
90 mg 2 lần ngày 
N=18,624 BN HCMVC 
(NMCT ST chênh, NMCT không ST chênh, CĐTN không ổn định) 
Liều nạp ASA từ 325mg rồi duy trì 75–100 mg; 
đã hay chưa điều trị clopidogrel; 
Phân ngẫu nhiên trong vòng 24 giờ sau biến cố 
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 
Cả hai nhóm đã bao gồm aspirin. 
*NNT lúc 1 năm. 
Thời gian theo dõi (tháng) 
0 2 4 6 8 10 12 
12 
11 
10 
9 
8 
7 
6 
5 
4 
3 
2 
1 
0 
13 
Tầ
n
 s
u
ất
 c
ộ
n
g 
d
ồ
n
 (
%
) 
11.7 Clopidogrel 
9.8 TICAGRELOR 
0–30 ngày 
4.8 
5.4 
Clopidogrel 
BRILINTA 
0–12 tháng 
P=0.045 
HR: 0.88 (95% CI, 0.77−1.00) 
0.6% 
ARR 
12% 
RRR 
P <0.001 
HR: 0.84 (95% CI, 0.77–0.92) 
1.9% 
ARR 
16% 
RRR 
NNT=54 
*Tiêu chí chính: biến cố gộp gồm tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ 
Ticagrelor: 
Giảm 12% nguy cơ biến cố tim mạch ngay từ 
tháng 1 & 16% sau 12 tháng so với clopidogrel 
Hiệu quả giảm nguy cơ huyết 
khối trong stent 
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 
1.3% 
1.9% 
0.0%
0.4%
0.8%
1.2%
1.6%
2.0%
BRILINTA Clopidogrel
0.6% 
ARR 
32% 
RRR 
NNT=167 
P=0.009 
Nghiên cứu PLATO bao gồm bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc và không phủ thuốc. 
Hai nhòm đều dùng aspirin 
Tỷ
 lệ
 b
ệ
n
h
 n
h
ân
PLATO – Phân nhóm Can Thiệp: 
Giảm 38% nguy cơ huyết khối xác định trong stent 
 Ticagrelor 
(n=6,732) 
 Clopidogrel 
 (n=6,676) 
 HR for 
ticagrelor 
 (95% CI) 
p value* 
 Huyết khối trong stent, % 
 Xác định 
 Có khả năng hoặc xác định 
 Có thể, có khả năng hoặc xác định 
1.0 
1.7 
2.2 
1.6 
2.3 
3.1 
0.62 (0.45–0.85) 
0.72 (0.56–0.93) 
0.72 (0.58–0.90) 
0.003 
0.01 
0.003 
Cannon CP, et al. Lancet 2010;375:283–293. 
invasive 
PLATO – Phân nhóm STEMI: 
Hiệu quả giảm nguy cơ huyết khối trong stent STEMI 
Steg PG et al. Circulation 2010;122:2131–2141 
PLATO – phân nhóm can thiệp: 
Không tăng nguy cơ xuất huyết nặng chung 
Angioliillo D . Expert Rev. Cardiovasc. T 158 her. 8(2), (2010) 
invasive 
PLATO – phân nhóm can thiệp: 
Không tăng nguy cơ xuất huyết nặng theo 
từng tiêu chí 
Angioliillo D . Expert Rev. Cardiovasc. T 158 her. 8(2), (2010) 
invasive 
Nên điều trị UCKTTC sớm ở BN HCMVC không? 
Because it’s in the guidelines ! 
2011 ESC Guidelines on NSTEACS 
A P2Y12 inhibitor should be added to aspirin as soon as possible 
and maintained over 12 months, unless there are contraindications 
such as excessive risk of bleeding 
I A 
2012 ESC Guidelines on STEMI 
3.5.3.2 Periprocedural pharmacotherapy (Table 12) 
Patients undergoing primary PCI should receive a combination of 
DAPT with aspirin and an adenosine diphosphate (ADP) receptor 
blocker as early as possible before angiography and a parenteral 
anticoagulant. No trials to date have evaluated the commencement. 
 Rút ngắn thời gian bắt đầu sử dụng thuốc để đạt được 
hiệu quả tốt nhất cho BN HCMVC cần đặt stent. 
 Lợi ích phòng ngừa huyết khối mạnh hơn trong việc 
giảm tử vong & biến cố tim mạch ở thời điểm nguy cơ 
cao nhất có thể gây huyết khối. 
Mục đích điều trị UCKTTC sớm? 
Khuyến cáo Mức độ 
Aspirin cho mọi bệnh nhân nếu không có chống chỉ định 
Liều nạp 150-300 mg (đường uống) hoặc 80-150 mg (đường tĩnh mạch), liều duy trì 
75-100 mg/ngày bất kể chiến lược điều trị. 
I A 
Thuốc ức chế P2Y12 phối hợp với aspirin, dùng duy trì 12 tháng, trừ khi có chống chỉ 
định hoặc chảy máu nặng. Các lựa chọn bao gồm: 
I A 
• Prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 10 mg/ngày) nếu không có chống chỉ định I B 
• Ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 lần/ngày) nếu không có chóng chỉ 
định 
I B 
• Clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg lần/ngày), chỉ dùng khi không có 
Prasugrel hay Ticagrelor, hoặc có chống chỉ định 
I B 
Khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế P2Y12 ngay lần tiếp xúc y tế đầu tiên I B 
Windecker S et al. Eur. H. Journal, August 29, 2014 
ESC/EACTS 2014 về tái tưới máu 
Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC ST chênh được PCI 
Kết luận 
 Hướng dẫn điều trị luôn được cập nhật dựa theo các dữ liệu 
nghiên cứu mới. 
 Thực tế điều trị cũng đã theo kịp các hướng dẫn 
 Huyết khối trong stent là ác mộng của nhà can thiệp. 
 Kháng tiểu cầu kép là điều trị nền tảng trong HCMVC: Lợi ích giảm 
biến cố gộp có thể đi kèm với nguy cơ xuất huyết nặng. 
 Ticagrelor đã được chứng minh hiệu quả giảm biến cố TM so với 
clopidogrel mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng chung. 
 Nên sử dụng sớm thuốc ức chê ́ thu ̣ thê ̉ P2Y12 để phòng ngừa 
huyết khối và biến cố tim mạch. 
 BVS có thể được xem xét trên những BN NMCT có sang thương 
mới. 
Thanks for your attention!