Xử trí NMCT ST chênh lên: Từ hướng dẫn đến thực tế - Phạm Đức Đạt
Poly-L-lactic acid (PLLA) self-expanding stent
• Strut thickness of 170µm
• FIM study of 50 patients (63 lesions)
– 1 in-hospital stent thrombosis and Q-wave MI
– 1 non-cardiac death
– TLR (all with PCI): at 6 months 12%
at 12 months 17%
at 4 years 18%
– Late loss index (in the first 15 patients) was 0.48mm at 6 months
• Further studies in the SFA with this stent demonstrated feasibility
and safety in deployment of these stents over a length of 70 mm –
the stent has CE mark for use in PVD.
9 BVS stent (Abbott Vascular) • MACE rate was 3.4% (1 patient) • No “stent” thrombosis • In-”stent” late loss at 6 months was 0.43mm (0.47mm at 2 yrs) • Vessel and scaffold area changes: Ormiston et al Lancet 2008 Serruys et al Lancet 2009 Comparison of the ABSORBTM Everolimus Eluting Bioresorbable Vascular Scaffold System With a Drug- Eluting Metal Stent (XienceTM) in Acute ST-Elevation Myocardial Infarction: Results of TROFI II Study. Patrick W. Serruys, MD, PhD Imperial college, London, UK On behalf of the PI‘s and the TROFI II investigators Tuesday 1 September 2015 16:48 - 16:58 Room: London -Main Auditorium 1 • • 191 patients randomised in a 1 to 1 ratio. (ABSORB Arm: 95, XIENCE Arm: 96) • Randomisation performed after establishment of at least TIMI 2 flow after thrombus aspiration and/or pre- dilatation. • DAPT at least for 1 year after PCI Study design A prospective, randomised study(1:1), active control, single-blind, non-inferiority trial, using web based software for randomisation in 8 European sites. 8 Inclusion & Exclusion criteria • Inclusion -STEMI patients within the first 24 hours of symptoms and with the following ECG criteria: at least 1 mm in ≥ 2 standard leads or at least 2 mm in ≥ 2 contiguous precordial leads or a new LBBB -a vessel size ranging between 2.25 and 3.8 mm • Exclusion - cardiogenic shock - severe tortuosity or calcification 10 ABSORB arm N=95 P Scaffolding (ABSORB) 6M Angio + OFDI N=86 P/86 L +/- postdilatation/ thrombectomy Stenting (Xience) 6M Angio + OFDI N = 87 P/89 L Xience Expedition arm N=96 P Sizing Dmax 191 patients with STEMI<24h 1:1 randomisation Thrombectomy +/- predilatation R Primary endpoint*: Healing score at 6 months according to OFDI *Primary endpoint and other imaging endpoints were analyzed in the as-treated population, excluding the patients/lesions who did not receive the assigned treatment (n=1). Clinical follow-up was based on intention-to-treat population. Reference: Räber et al. Eurointervention 2015 How to evaluate vessel healing after device implantation? Healing score = [% ILDx4] + [% MUx3 ]+ [% Ux2 ]+ [ % M] 5 U: uncovered M: malapposed ILD: intraluminal defect MU: malapposed and uncovered and their weighting points in the formula Xience metallic stent Absorb bioresorbable scaffold Xience metallic stent Absorb bioresorbable scaffold Intraluminal defect: 4 points Malapposed and uncovered: 3 points Reference: TROFI trial Eur Heart J.2013;34:1050-1060; Eur Heart J Cardiovasc Imaging.. 2014;15:987-995 Leaders trial Eur Heart J. 2010;31:165-176; Resolute all comers trial Eur Heart J. 2011;32:2454-63 Absorb cohort B EuroIntervention 2015;10:1299-306; NANO Plus AsiaIntervention 2015; 1:57-70. Xience: Healing Score 12.2 Pre Post Xience 6M Neointimal thickness > 0.0 -100.0 µm 200.1 – 300.0 µm ≥ 300.1 µm 100.1 – 200.0 µm Apposed Uncovered Malapposed Covered Malapposed Uncovered 7 Absorb: Healing Score 0 Pre Post 6M Absorb Neointimal thickness > 0.0 -100.0 µm 200.1 – 300.0 µm ≥ 300.1 µm 100.1 – 200.0 µm Apposed Uncovered Malapposed Covered Malapposed Uncovered 18 Conclusion • Scaffolding of culprit lesions with Absorb in the setting of STEMI resulted in nearly complete arterial healing, which was comparable to that of metallic EES at six months. • Frequency of malapposed, and both malapposed and uncovered struts were lower in the Absorb arm, while there was no presence of intraluminal mass in both groups. • QCA revealed similar acute gain and MLD postprocedure. At 6 months, late lumen loss was lower in the EES arm, but binary restenosis rate was comparably low between groups. 23 Bern-Rotterdam: Huyết khối trong stent Deamon J, et al. Lancet. 2007; 369:657-678 Huyết khối trong stent là một thảm họa !!! Dutch Registry: Tần suất huyết khối trong stent P ro p o rt io n o f p o p u la ti o n ( % ) n=437 patients with confirmed stent thrombosis among 21,009 patients who underwent stenting Van Werkum et al. JACC 2009;53:1399-1409 32 41.2 13.3 13.5 0 10 20 30 40 50 Acute Subacute Late Very Late Van Werkum et al. JACC 2009;53:1399-1409 75% NMCTSTCL 30% Choáng tim 18% tử vong tại bệnh viện 28% tử vong năm đầu. D’ Ascenzo, F. M. Bollati và cs, Int J Cardiol 167 (2):575- 587 HK TRONG STENT Cơn ác mộng của BS can thiệp Nhưng!!! Xuất huyết lại có thể ảnh hưởng nặng đến kết cục Acess site Non-access site Bleeding site Các yếu tố cân bằng giữa nguy cơ thiếu máu cục bộ và xuất huyết ở bệnh nhân HCMV cấp Các yếu tố cân bằng giữa nguy cơ thiếu máu cục bộ và xuất huyết ở bệnh nhân HCMV cấp James S, et al. Am Heart J 2009;157:599–605; Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009a;361:1045–1057. Thiết kế nghiên cứu Tiêu chí chính: Biến cố gộp gồm tử vong do tim mạch, NMCT hoặc đột quỵ An toàn chính: Xuất huyết nặng toàn bộ theo tiêu chuẩn PLATO ‡ Thời gian theo dõi 6–12 tháng Clopidogrel (n=9,291) Liều nạp 300 mg - 600mg (trừ phi đã điều trị), Duy trì 75 mg ngày Ticagrelor (n=9,333) Liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 lần ngày N=18,624 BN HCMVC (NMCT ST chênh, NMCT không ST chênh, CĐTN không ổn định) Liều nạp ASA từ 325mg rồi duy trì 75–100 mg; đã hay chưa điều trị clopidogrel; Phân ngẫu nhiên trong vòng 24 giờ sau biến cố Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. Cả hai nhóm đã bao gồm aspirin. *NNT lúc 1 năm. Thời gian theo dõi (tháng) 0 2 4 6 8 10 12 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 Tầ n s u ất c ộ n g d ồ n ( % ) 11.7 Clopidogrel 9.8 TICAGRELOR 0–30 ngày 4.8 5.4 Clopidogrel BRILINTA 0–12 tháng P=0.045 HR: 0.88 (95% CI, 0.77−1.00) 0.6% ARR 12% RRR P <0.001 HR: 0.84 (95% CI, 0.77–0.92) 1.9% ARR 16% RRR NNT=54 *Tiêu chí chính: biến cố gộp gồm tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ Ticagrelor: Giảm 12% nguy cơ biến cố tim mạch ngay từ tháng 1 & 16% sau 12 tháng so với clopidogrel Hiệu quả giảm nguy cơ huyết khối trong stent Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 1.3% 1.9% 0.0% 0.4% 0.8% 1.2% 1.6% 2.0% BRILINTA Clopidogrel 0.6% ARR 32% RRR NNT=167 P=0.009 Nghiên cứu PLATO bao gồm bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc và không phủ thuốc. Hai nhòm đều dùng aspirin Tỷ lệ b ệ n h n h ân PLATO – Phân nhóm Can Thiệp: Giảm 38% nguy cơ huyết khối xác định trong stent Ticagrelor (n=6,732) Clopidogrel (n=6,676) HR for ticagrelor (95% CI) p value* Huyết khối trong stent, % Xác định Có khả năng hoặc xác định Có thể, có khả năng hoặc xác định 1.0 1.7 2.2 1.6 2.3 3.1 0.62 (0.45–0.85) 0.72 (0.56–0.93) 0.72 (0.58–0.90) 0.003 0.01 0.003 Cannon CP, et al. Lancet 2010;375:283–293. invasive PLATO – Phân nhóm STEMI: Hiệu quả giảm nguy cơ huyết khối trong stent STEMI Steg PG et al. Circulation 2010;122:2131–2141 PLATO – phân nhóm can thiệp: Không tăng nguy cơ xuất huyết nặng chung Angioliillo D . Expert Rev. Cardiovasc. T 158 her. 8(2), (2010) invasive PLATO – phân nhóm can thiệp: Không tăng nguy cơ xuất huyết nặng theo từng tiêu chí Angioliillo D . Expert Rev. Cardiovasc. T 158 her. 8(2), (2010) invasive Nên điều trị UCKTTC sớm ở BN HCMVC không? Because it’s in the guidelines ! 2011 ESC Guidelines on NSTEACS A P2Y12 inhibitor should be added to aspirin as soon as possible and maintained over 12 months, unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding I A 2012 ESC Guidelines on STEMI 3.5.3.2 Periprocedural pharmacotherapy (Table 12) Patients undergoing primary PCI should receive a combination of DAPT with aspirin and an adenosine diphosphate (ADP) receptor blocker as early as possible before angiography and a parenteral anticoagulant. No trials to date have evaluated the commencement. Rút ngắn thời gian bắt đầu sử dụng thuốc để đạt được hiệu quả tốt nhất cho BN HCMVC cần đặt stent. Lợi ích phòng ngừa huyết khối mạnh hơn trong việc giảm tử vong & biến cố tim mạch ở thời điểm nguy cơ cao nhất có thể gây huyết khối. Mục đích điều trị UCKTTC sớm? Khuyến cáo Mức độ Aspirin cho mọi bệnh nhân nếu không có chống chỉ định Liều nạp 150-300 mg (đường uống) hoặc 80-150 mg (đường tĩnh mạch), liều duy trì 75-100 mg/ngày bất kể chiến lược điều trị. I A Thuốc ức chế P2Y12 phối hợp với aspirin, dùng duy trì 12 tháng, trừ khi có chống chỉ định hoặc chảy máu nặng. Các lựa chọn bao gồm: I A • Prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 10 mg/ngày) nếu không có chống chỉ định I B • Ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 lần/ngày) nếu không có chóng chỉ định I B • Clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg lần/ngày), chỉ dùng khi không có Prasugrel hay Ticagrelor, hoặc có chống chỉ định I B Khuyến cáo nên dùng thuốc ức chế P2Y12 ngay lần tiếp xúc y tế đầu tiên I B Windecker S et al. Eur. H. Journal, August 29, 2014 ESC/EACTS 2014 về tái tưới máu Thuốc UCKTTC kép trên BN HCMVC ST chênh được PCI Kết luận Hướng dẫn điều trị luôn được cập nhật dựa theo các dữ liệu nghiên cứu mới. Thực tế điều trị cũng đã theo kịp các hướng dẫn Huyết khối trong stent là ác mộng của nhà can thiệp. Kháng tiểu cầu kép là điều trị nền tảng trong HCMVC: Lợi ích giảm biến cố gộp có thể đi kèm với nguy cơ xuất huyết nặng. Ticagrelor đã được chứng minh hiệu quả giảm biến cố TM so với clopidogrel mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết nặng chung. Nên sử dụng sớm thuốc ức chê ́ thu ̣ thê ̉ P2Y12 để phòng ngừa huyết khối và biến cố tim mạch. BVS có thể được xem xét trên những BN NMCT có sang thương mới. Thanks for your attention!
File đính kèm:
- xu_tri_nmct_st_chenh_len_tu_huong_dan_den_thuc_te_pham_duc_d.pdf